王 雷 李家寬

(安徽省安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院麻醉科 237005)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)由于創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短，麻醉要求符合快通道原則。七氟醚誘導(dǎo)、蘇醒快，且易于調(diào)控，符合該類手術(shù)麻醉。芬太尼復(fù)合七氟醚誘導(dǎo)有協(xié)同作用，本研究擬探討不同劑量芬太尼靜脈預(yù)注射復(fù)合七氟醚經(jīng)喉罩吸入用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的麻醉效果及安全性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期行LC患者80例，其中男43例，女37例，年齡40-72歲，體重42-87kg。隨機(jī)分為4組，每組20例。有鹵族吸入麻醉藥家族過敏史者除外。

1.2 麻醉方法 四組患者術(shù)前30min肌肉注射咪唑安0.05mg/kg，長托寧0.02mg/kg。進(jìn)入手術(shù)室后持續(xù)監(jiān)測ECG、HR、MAP、SpO2、PETCO2等。誘導(dǎo)前靜脈快速輸入乳酸鈉林格氏液6-8 ml/kg。采用截石位消毒鋪巾后:A組用麻醉面罩自主吸入濃度為8%七氟醚，氧流量5-6 L/min，待患者睫毛反射消失后置入LMA Supreme喉罩并向氣囊內(nèi)適當(dāng)充氣，接麻醉機(jī)，聽診雙肺呼吸音，觀察潮氣量，確定喉罩位置正確后妥加固定，開始手術(shù)。氧流量調(diào)整為2 L/min，七氟醚吸入濃度為3%-5%，術(shù)中根據(jù)患者生命體征調(diào)整七氟醚吸入濃度。B、C、D組于七氟醚吸入誘導(dǎo)前 1min 分別靜脈注射芬太尼 1μg/kg、2μg/kg、4μg/kg，然后七氟醚面罩吸入誘導(dǎo)，喉罩置入，七氟醚術(shù)中維持同A組。若術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制，SpO2降至90%以下時，給予輔助通氣，減小七氟醚吸入濃度至呼吸恢復(fù)平穩(wěn)。手術(shù)結(jié)束，待患者清醒取出喉罩送返病房。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

1.3.1 血流動力學(xué)及呼吸指標(biāo)記錄麻醉誘導(dǎo)前(T1)、注射芬太尼后1min(T2)、喉罩置入前即刻(T3)、喉罩置入后即刻(T4)、手術(shù)開始時(T5)、術(shù)畢(T6)、蘇醒取出喉罩時(T7)的 HR、MAP、SpO2、PETCO2。

1.3.2 記錄誘導(dǎo)時間、蘇醒時間、術(shù)中用藥、肢動情況、術(shù)后頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，完全隨機(jī)設(shè)計的多組均數(shù)比較采用單因素方差(ANOVA)分析，重復(fù)測量設(shè)計資料的多組均數(shù)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較四組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時間等方面均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 四組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時間(n=20，±s)

表1 四組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時間(n=20，±s)

項目分組 性別(男/女) 年齡(歲) 體重(kg) 手術(shù)時間(min)A組11/9 48±15 50±13 47±10 11/9 52±10 51±9 49±11 B組 10/10 50±11 49±12 51±14 C組 12/8 53±14 52±11 48±15 D組

2.2 血流動力學(xué)及呼吸指標(biāo)方面比較四組患者麻醉前HR、MAP、SpO2、PETCO2無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。D 組 HR 在T3、T4、T5、T6時明顯低于 T1時(P ＜0.05)。A、B、C、D 四組MAP 在 T3、T4、T5、T6時低于 T1(P ＜ 0.05)，且 D 組在 T3、T4、T5、T6時低于 A、B、C 組同時點(P ＜0.01)。D 組 SpO2在 T3、T4時與 T1相比有所降低，PETCO2D 組 T3、T4、T5、T6時高于T1(P＜0.05)，且D 組在 T3、T4時明顯高于 A、B、C組同時點(P＜0.01)。見表2。

表2 麻醉前后各時點HR、MAP、SpO2、PETCO2比較(n=20，±s)

表2 麻醉前后各時點HR、MAP、SpO2、PETCO2比較(n=20，±s)

注:與麻醉前比較，△P ＜0.05，與 A、B、C 組比較，#P＜0.01。

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7±10.75 78.89±10.77 84.77±10.36 HR B 79.55±12.65 75.16±13.24 75.73±12.84 76.83±10.35 77.26±11.37 79.77±11.32 83.44±11.62(次/分)C 82.50±9.63 78.57±12.35 77.65±11.48 76.25±11.37 77.95±9.63 80.29±12.64 83.88±12.47 D 81.15±10.35 78.63±11.67 67.33±13.16△ 67.96±12.18△ 68.72±11.67△ 72.38±11.32△ 78.45±11.65 A 98.35±14.19 - 85.96±9.77△ 86.15±10.33△ 86.12±11.34△ 88.86±9.83△ 97.33±12.47 MAP B 98.15±10.32 97.34±11.45 85.41±12.23△ 85.73±12.42△ 85.93±11.24△ 87.77±11.22△ 96.89±11.23(mmHg)C 97.86±12.55 96.27±12.58 84.33±10.27△ 85.21±9.73△ 85.22±9.76△ 86.55±10.34△ 96.85±10.31 D 100.12±9.76 96.65±13.34 7.5.44±12.76△#76.32±11.53△#77.48±12.14△#76.96±10.34△#97.76±13.82 A 97.85±2.15 - 97.35±2.65 97.35±2.65 97.35±2.65 97.35±2.65 97.35±2.65 SpO2 B 98.15±1.85 97.35±2.65 97.55±2.45 97.35±2.65 98.25±1.95 98.15±1.95 98.25±1.65(%) C 47.65±2.35 97.45±2.55 97.55±3.25 97.15±2.85 97.75±2.25 98.25±1.65 98.35±1.55 D 98.35±1.75 97.75±2.35 96.25±1.75 96.55±2.15 98.15±1.95 98.75±1.25 98.25±1.65 A 35.85±4.15 - 36.12±4.78 35.73±5.12 36.23±4.07 36.83±4.24 36.26±3.95 PETCO2 B 36.65±3.55 36.64±3.45 35.93±5.04 36.12±4.87 36.67±5.26 37.12±3.95 36.93±4.12(mmHg)C 35.95±4.16 36.78±4.25 36.64±4.95 37.16±4.38 36.94±5.13 37.33±4.17 37.18±3.97 D 36.25±4.75 37.86±2.79 43.23±5.83△# 42.96±5.77△# 39.97±4.85△ 39.62±3.95△A 80.30±11.41 - 76.75±11.36 77.24±9.47 77.72 37.64±4.28

2.3 誘導(dǎo)時間、蘇醒時間、術(shù)中用藥、肢動情況、術(shù)后頭暈惡心嘔吐方面比較誘導(dǎo)時間:指誘導(dǎo)開始至患者睫毛反射消失時間;蘇醒時間:指停止七氟醚吸入至患者完全清醒時間。由表3可以看出:C、D組誘導(dǎo)時間明顯短于A組(P＜0.05);蘇醒時間D組明顯長于A、B、C三組(P＜0.05);術(shù)中七氟醚的吸入濃度C、D組明顯小于A組(P＜0.05);術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生A組明顯高于其他三組;術(shù)中A組3例發(fā)生肢動，B組1例發(fā)生肢動，C、D組無肢動情況出現(xiàn)。見表3。

表3 誘導(dǎo)及蘇醒時間、肢動情況、術(shù)中用藥、不良反應(yīng)比較

3 討論

3.1 LC具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小的特點，臨床上開展廣泛。七氟醚對呼吸道刺激小，有芳香味，血氣分配系數(shù)為0.63，吸入后很快達(dá)到肺泡有效濃度，和其他吸入麻醉藥相比，有麻醉誘導(dǎo)快、易為患者所接受等優(yōu)點，適宜于吸入麻醉誘導(dǎo)。有研究顯示成人吸入8%七氟醚+6 L/min氧誘導(dǎo)時睫毛反射消失時間僅為71秒而意識消失速度不受性別影響［1］。8%七氟醚吸入意識消失速度與丙泊酚相當(dāng)或更快。這與我們觀察到的誘導(dǎo)時間為75±13秒基本吻合。誘導(dǎo)前1min靜脈注射芬太尼不僅能使意識、痛覺消失加快，且明顯降低無意識肢動發(fā)生率，表明芬太尼復(fù)合七氟醚誘導(dǎo)有協(xié)同效應(yīng)。芬太尼可減輕七氟醚誘導(dǎo)時的氣管插管反應(yīng)，并可減少七氟醚的副作用［2］。我們也觀察到七氟醚吸入誘導(dǎo)前1min靜脈注射芬太尼，能明顯縮短誘導(dǎo)時間，減少無意識肢動發(fā)生率，降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，術(shù)中七氟醚吸入維持用量也減小。本文觀察到誘導(dǎo)前1min靜脈注射芬太尼2μg/kg劑量較佳，達(dá)到或超過4μg/kg時將會造成蘇醒延遲，對呼吸、循環(huán)也將產(chǎn)生抑制。

與丙泊酚相比，七氟醚的蘇醒或獲得較高Aldrete評分較丙泊酚早［3］。接受七氟醚麻醉患者，77%可以實現(xiàn)“快通道蘇醒”。本文觀察到七氟醚的蘇醒時間為163±121秒，與其他靜脈復(fù)合麻醉相比，蘇醒較快。吸入誘導(dǎo)前1min靜脈注射芬太尼，只有當(dāng)芬太尼達(dá)到或超過4μg/kg才會對蘇醒產(chǎn)生明顯影響。

3.2 喉罩是一種介于面罩與氣管插管之間的通氣工具，不需要置入喉鏡，對聲帶、氣管不產(chǎn)生機(jī)械刺激和損傷，對循環(huán)影響輕微［4］。我們采用七氟醚經(jīng)喉罩吸入維持麻醉，可保證肺吸道通暢，便于呼吸管理，避免缺氧及二氧化碳蓄積，且能提供較高的麻醉質(zhì)量［5］。本文觀察到喉罩置入前后HR、MAP無明顯變化，喉罩置入后如有發(fā)生呼吸抑制的患者可快速、方便輔助給氧，并能保證足夠的通氣量，減少二氧化碳蓄積。

綜上所述，四組患者均取得了滿意的麻醉效果。七氟醚吸入誘導(dǎo)前1 min靜脈注射2μg/kg1的芬太尼，然后七氟醚吸入誘導(dǎo)，術(shù)中七氟醚經(jīng)喉罩持續(xù)吸入維持麻醉，誘導(dǎo)快，蘇醒及時，副作用少，是“快通道麻醉”的選擇之一，更可安全地應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

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