崔俊成，戴 祝，吳文特，黎 宇，唐志斌，陳志偉

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

滑膜軟骨瘤病在臨床上是一種較少見(jiàn)的關(guān)節(jié)骨膜或滑膜囊、腱鞘滑膜自限性增殖性的慢性疾病，以關(guān)節(jié)、滑膜囊和腱鞘內(nèi)形成軟骨性游離小體為主要特點(diǎn)[1-2]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病并非惡性腫瘤，而是由滑膜細(xì)胞異?；碌囊环N良性腫瘤，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)，肩、肘、腕、髖等關(guān)節(jié)比較少見(jiàn)[3-4]。肘關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病主要臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，對(duì)非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥無(wú)效，當(dāng)軟骨小體脫落形成關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體時(shí)可引起關(guān)節(jié)交鎖,使肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限。目前，肘關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病的主要治療方法是手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)有創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)慢、病變滑膜組織切除不徹底、病變易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。隨著關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，肘關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病的治療已步入了微創(chuàng)時(shí)代。本院收治12例肘關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病患者均采用肘關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院2008年7月～2013年6月的收治12例肘關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病患者資料，男9例,女3例；年齡23～47歲，平均年齡30.4歲；右肘8例，左肘4例；病程1～30年，平均病程5.4年。本組患者中10例有明確肘關(guān)節(jié)外傷史。患者主要臨床表現(xiàn)為不同程度的肘關(guān)節(jié)疼痛、屈伸活動(dòng)活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)交鎖。術(shù)前肘關(guān)節(jié)平均伸屈活動(dòng)范圍79.6°±10.3°，Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分55.4±13.1分。所有患者常規(guī)行肘關(guān)節(jié)X線檢查,患者均有不同程度的關(guān)節(jié)間隙改變,關(guān)節(jié)邊緣不規(guī)則囊狀疏松區(qū)域和關(guān)節(jié)面不規(guī)則缺損,其中4例可見(jiàn)游離體形成。3例行CT檢查,患者關(guān)節(jié)軟骨缺損和游離體形成。12例均行MRI檢查,示軟骨下關(guān)節(jié)面及軟骨碎片高信號(hào),軟骨缺損部可見(jiàn)積液。

1.2 手術(shù)方法

施行肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者均采用臂叢麻醉，麻醉成功后，取俯臥位，用肘托支撐將肘關(guān)節(jié)固定屈肘90°前臂懸垂位。用龍膽紫標(biāo)記肱骨內(nèi)、外上髁、橈骨小頭、尺骨鷹嘴和尺神經(jīng)及各個(gè)入口位置。選用手術(shù)入路為常規(guī)的4個(gè)[5]：通過(guò)軟點(diǎn)入路建立工作室，該入路位于肱骨外上髁、橈骨頭和尺骨鷹嘴圍成的三角形的中央，用于觀察后關(guān)節(jié)腔和近端尺橈關(guān)節(jié)；通過(guò)近端前外側(cè)入路及近端前內(nèi)側(cè)入路建立前室工作通路，前者位于肱骨外上髁近端2 cm偏前1 cm，后者位于肱骨內(nèi)上髁近端2 cm偏前1 cm，用于觀察前關(guān)節(jié)腔；通過(guò)后正中入路及后外側(cè)入路建立后室工作通路，前者位于尺骨鷹嘴尖近端3 cm，后者位于鷹嘴尖近端3 cm,肱三頭肌腱外側(cè),肱骨外側(cè)緣，用于觀察大部分肱橈關(guān)節(jié)、近側(cè)尺橈關(guān)節(jié)、部分肱骨滑車(chē)和鷹嘴窩的情況。采用氣囊止血帶止血，用18號(hào)腰穿針向軟點(diǎn)入口注入20～30 mL生理鹽水,充盈整個(gè)關(guān)節(jié)。11號(hào)刀片切開(kāi)皮膚3 mm,用止血鉗分離皮下至關(guān)節(jié)囊,將穿刺錐、鈍頭套管插入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。采用直徑為4 mm的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡及直徑為3.5 mm配套的刨削器、活檢鉗、髓核鉗及射頻刀頭等器械,全面探查肘關(guān)節(jié)。用髓核鉗或活檢鉗把較大的游離體以及與滑膜粘連的軟骨徹底清除，然后用刨削器和射頻刀頭清理病變滑膜，徹底止血,并用大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，把較小的游離體沖出。再次前對(duì)關(guān)節(jié)按照順序進(jìn)行全面鏡檢后退出關(guān)節(jié)鏡。

1.3 術(shù)后處理

根據(jù)手術(shù)情況,如術(shù)中滑膜切除較多,術(shù)后放置負(fù)壓引流,術(shù)后24 h拔除。術(shù)后肘關(guān)節(jié)冰敷48 h,術(shù)后第2天待傷口疼痛及局部腫脹逐漸好轉(zhuǎn)后開(kāi)始主動(dòng)或被動(dòng)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)避免進(jìn)行用力屈伸肘關(guān)節(jié)的體育活動(dòng)和體力勞動(dòng)。

1.4 療效評(píng)定

采用肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(MEPS)系統(tǒng)對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

12例患者手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)感染、血管神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后傷口均I期愈合。12例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間為6～24月(平均15月)。12例患者肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫脹均有不同程度減輕,6例有關(guān)節(jié)交鎖史患者絞鎖癥狀消失；7例患者疼痛消失或僅有活動(dòng)后疼痛,4例仍有疼痛但較術(shù)前明顯減輕。隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)平均伸屈活動(dòng)范圍從術(shù)前的79.6°±10.3°提高到術(shù)后的128.4°±12.5°與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨訪時(shí)Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前的55.4±13.1分提高到術(shù)后的89.2±11.7分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后7例患者非常滿意,4例滿意,1例不滿意,滿意率為91.67％。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1

3 討 論

肘關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病的發(fā)病機(jī)制還尚未明確，但其病理特點(diǎn)一般表現(xiàn)為滑膜的軟骨增生或骨化為軟骨小體。Milgram等[6]根據(jù)滑膜的變化特點(diǎn)把滑膜軟骨瘤病劃分為3期:I期為滑膜內(nèi)發(fā)生病變,滑膜內(nèi)的軟骨出現(xiàn)化生，但在該期無(wú)游離體存在；Ⅱ期為過(guò)渡性的滑膜病變,該期滑膜化生的同時(shí)也存在游離體；Ⅲ期為滑膜的病變停止,無(wú)滑膜化生只有游離體。在本研究中，處在I期的患者為3例，處在Ⅱ期的患者為7例，處在Ⅲ期的患者為2例，患者就診時(shí)大多處于Ⅱ期，因此很適合行肘關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療肘關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病。

目前臨床上診斷肘關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病的影像學(xué)檢查手段主要包括X線、CT、MRI。對(duì)于早期未發(fā)生鈣化或骨化的病變，X線檢查則可能為陰性，容易造成誤診或漏診。本組病例中12例患者術(shù)前均進(jìn)行X線檢查，3例處于I期X線平片顯示為正常。雖然CT明顯優(yōu)于X線，但對(duì)于沒(méi)有鈣化的軟骨性游離體也很難發(fā)現(xiàn)[7]。MRI對(duì)于軟組織信號(hào)分辨能力較高，對(duì)滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液及軟骨性游離體顯示更佳。本研究12例患者均行MRI檢查，其檢查的結(jié)果除了顯示關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、滑膜不同程度的肥厚、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液和關(guān)節(jié)軟骨損傷等X線片、CT顯示的病變外，還可清晰地顯示關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，骨髓信號(hào)強(qiáng)度改變和尚未完全骨化的軟骨碎片。

首先，選擇合適的體位對(duì)于手術(shù)的成功具有重要作用，本研究均采用Georgoulis[11]報(bào)道的俯臥位，其優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)需牽引；杠桿固定，簡(jiǎn)化了治療流程；肘部血管神經(jīng)系統(tǒng)得到更好保護(hù)；提高肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；提高關(guān)節(jié)內(nèi)更清晰的可視化。其次，入路的選擇對(duì)于手術(shù)的成功頗為重要，但對(duì)于入路的選擇國(guó)內(nèi)外還存在爭(zhēng)議。本研究采用常規(guī)的軟點(diǎn)入路、近端前外側(cè)入路、近端前內(nèi)側(cè)入路和后正中入路4個(gè)入路以便對(duì)整個(gè)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行全面的檢查，并且有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)、外側(cè)入路中近端前入路比前入路更具優(yōu)勢(shì)，安全性高，原因是離神經(jīng)更遠(yuǎn)[12-13]。軟點(diǎn)入路雖然對(duì)觀察前間室范圍有限，但是它即可以作為關(guān)節(jié)膨脹的注水點(diǎn)也可以作為觀察后間室的輔助通路，并且聯(lián)合后正中入路能很好的觀察后間室。在該手術(shù)中所有的患者均未見(jiàn)神經(jīng)血管損傷,并且鏡下獲得的視野也比較良好。再次，對(duì)于肘關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤的清理也是手術(shù)成功的重要因素。手術(shù)過(guò)程中需仔細(xì)探查，盡可能的將游離體清理干凈；對(duì)于早期患者應(yīng)常規(guī)探查表面略微突起的滑膜和刨刀頭明顯觸及有凹凸感的滑膜組織并對(duì)少許表面滑膜進(jìn)行清理，然后觀察滑膜下方是否有游離體包埋；對(duì)于Ⅱ、Ⅲ期患者清理過(guò)程應(yīng)為：清理游離體—取附著于滑膜的瘤體—刨削器切除瘤體附著處的病變滑膜組織；取瘤體時(shí)力度要適中，操作要穩(wěn)當(dāng)、細(xì)心，以免夾碎及遺留或引起神經(jīng)血管的損傷。本組術(shù)后結(jié)果表明，瘤體取出比較成功。

綜上所述，肘關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療肘關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病的療效顯著，該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)、神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)小、康復(fù)快、療程短等優(yōu)點(diǎn)，是治療肘關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病的有效方法，應(yīng)使其得到推廣。

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