梁日初，崔晟華，楊 鋒，周 敏，楊 剛(.南華大學附屬第二醫(yī)院神經外科，湖南 衡陽 400；.南華大學附屬第二醫(yī)院美容整形科)

神經外科開顱去骨瓣手術后，可能遺留顱骨缺損，需要行顱骨修補術，目前常用材料為三維鈦網，鈦網外露則是修補術后最為棘手的并發(fā)癥。對鈦網外露，一般的處理方法為再次手術取出鈦網，待一年后再次修補，但這種方法不僅創(chuàng)傷大，費用高，時間長，同時給患者的心理以及生理上的打擊極大。近年來，有文獻報道通過傷口換藥、抗炎[1]、外科皮瓣轉移[2，3]、局部鈦網切除術[4]，可取得修復鈦網外露的良好臨床效果，但多為個例，且外露部位受限(多為切口緣)。另有文獻報道島狀顳淺筋膜瓣聯(lián)合全厚皮片修復顱骨外網外露，并附有大宗病例佐證[5]。本院2011.01～2013.10期間收治的共16例患者采用“顳淺筋膜聯(lián)合游離植皮”修補顱骨鈦網外露，取得了很好的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共16例，其中男10例，女6例，男女比例5：3，年齡19～62歲，平均43.6歲。鈦網外露原因:感染10例，皮瓣張力高致缺血壞死2例，再次外傷所致3例，排斥反應1例。外露距修補手術后時間:1個月以內8例，1～3個月5例，3～6個月2例，半年以上1例，平均56天。外露部位均為額顳部，遠離切口緣。缺損面積最大為2 cm×3 cm，最小為0.5 cm×0.5 cm(圖1)。16例患者全部在入院后使用抗菌藥物前取創(chuàng)面分泌物做細菌培養(yǎng)加藥敏實驗，10例為陽性，6例陰性，其中表皮葡萄球菌7例，金黃色葡萄球菌3例。

圖1 鈦網外露部位及缺損面積

1.2 納入標準

鈦網外露發(fā)生于遠離手術切口緣，位于額顳部，CTA提示顳淺動脈額支保存完整，術前鈦網外露創(chuàng)面分泌物少，細菌培養(yǎng)連續(xù)3次陰性。

1.3 排除標準

創(chuàng)面感染未控制，分泌物細菌培養(yǎng)陽性，外露部位為頂部、切口緣處。

1.4 手術方法

1.4.1 術前準備 入院后行常規(guī)全麻術前檢查，行頭顱CTA檢查(圖2)，明確顳淺動脈額支保留情況，標記接近外露側顳淺動脈額支的體表位置，根據(jù)血管走行方向與缺損大小確定擬切取筋膜瓣的范圍并畫線標記。了解外露部位肉芽組織增生情況，創(chuàng)面分泌物做細菌培養(yǎng)加藥敏實驗，并給予創(chuàng)面清創(chuàng)處理至滿足納入標準。

圖2 頭顱CTA檢查代表照片

1.4.2 手術過程 ①在耳前捫及顳淺動脈搏動后標記，測量從搏動點至創(chuàng)面最遠端距離。②用手從耳前顳淺動脈搏動點開始逐漸向遠觸摸搏動，標記出顳淺動脈額支。在顳淺動脈額支行徑上標記出從搏動點至創(chuàng)面最遠端距離加1 cm的長度。③在耳前顳淺動脈搏動點至額支遠端標記點之間設計s形切口。④切開皮膚后在皮膚與顳淺筋膜之間分離，兩側各游離約1.5 cm。⑤再次檢查額支搏動后以動脈為中心在兩側2 cm切開顳淺筋膜，近端至頂支與額支分叉處，遠端至標記點。⑥鈦板外露創(chuàng)面清創(chuàng)，切除部分鈍化的邊緣皮膚。⑦以顳淺動脈額支為蒂的顳淺筋膜瓣通過皮下隧道轉移至創(chuàng)面(圖3A)，周邊用3～0絲線與皮下組織固定，可見滲血明顯。⑧按創(chuàng)面大小稍擴大從左側大腿上段取全厚皮，供區(qū)直接縫合，皮片修成全厚皮后用0號絲線縫合固定于創(chuàng)面受區(qū)，絲線留長線(圖3B)。⑨皮片下游慶大鹽水沖洗后覆蓋凡士林紗布，其上再墊棉球，長線分組打包加壓(圖3C)。

1.4.3 術后處理 術后根據(jù)藥敏應用抗感染及改善循環(huán)藥物，一周后拆包(拆除棉球)，兩周后傷口拆線(圖3D)。

圖3 手術過程示意圖

2 結 果

本組16例患者中，術后傷口均Ⅰ期愈合，術后兩周拆線，拆線時皮片全部存活，血運情況好，術后一月去除痂皮，隨訪3～6個月，1例患者于術后半年再次出現(xiàn)原部位及遠隔部位外露，最后仍拆除鈦網，但分泌物細菌培養(yǎng)仍為陰性，其余患者無感染，破潰，溢液，壞死，皮下積液等并發(fā)癥。大部分患者術后恢復好，效果滿意。

3 討 論

顱骨缺損修補術后常見并發(fā)癥包括修補材料外露、下陷、感染、腦脊液漏、硬膜下積液、腦出血等，修補材料外露是最棘手的并發(fā)癥。

修補材料外露因素：①術后頭皮感染是造成修補失敗的首要原因。如皮下線結外露處理不當,皮下積液反復抽吸等?？拷灰妆３智鍧嵠つw處的傷口,易發(fā)生感染外露。如顳部近外耳廓處。②術后遺留顱骨缺損時間在3至6個月的病人發(fā)生率明顯低于6個月以上者。③材料因素：鈦網受外力后變形,導熱導電,固定松動，材料過大致皮膚縫合時張力偏高。④手術中頭皮剝離過薄,血供不足引起頭皮壞死；帽狀腱膜層縫合欠緊密,皮膚對合不佳；皮瓣皮蒂過窄或無供血血管。⑤全身營養(yǎng)不良,糖尿病患者也容易致頭皮生長不佳而破潰。⑥部分患者對相應的修補材料發(fā)生排斥或過敏反應,最終只能取出修補材料，本組病例中唯一一例失敗病人多考系此種原因所致。⑦護理不當(如過度加壓包扎致血供不足)或者自己搔抓傷口致傷口破潰等。⑧顱內壓過高使皮膚張力過高，長時間可引起血供不足，皮瓣缺血壞死，內置材料外露。

手術注意事項：①術前明確顳淺動脈及其分支的走行情況，可根據(jù)B超及CTA檢查明確；②鈦網外露部分局部干潔，分泌物無或少，且細菌培養(yǎng)為陰性；③蒂寬與瓣長的比例不能低于1∶5～1；④否則易導致遠端缺血壞死[6]。為達到修復后外形美觀，盡量使用全厚皮瓣；⑤旋轉筋膜瓣時皮下隧道要夠寬闊，不能壓迫蒂部血管，以保證術后筋膜瓣血供良好。

本組病例采用“顳淺動脈額支帶蒂顳淺筋膜轉移加游離植皮術”，手術方法簡單，大部分效果滿意，長期隨訪無明顯并發(fā)癥，為患者節(jié)約了費用，減輕了痛苦，值得推廣。

[1]徐偉光,彭容,李英樂.顱骨修補術后切口感染及修補材料外露1例[J].中國微侵襲神經外科雜志,2009,14(12):553.

[2]劉金龍，羅軍，陳昆，等.應用外科皮瓣修復顱骨缺損修補材料外露創(chuàng)面[J].中華顯微外科雜志，2007,30(3)：227-228.

[3]王秀燕，王會萍，萬芳，等.閉式灌洗輔助旋轉皮瓣治療顱骨修補術后感染、鈦網外露1例[J].中國臨床神經外科雜志，2012,17(2)：75.

[4]左毅，李寶明，周小衛(wèi)，等.局部鈦網切除術治療顱骨缺損修補術后鈦網外露10例臨床分析[J].北華大學學報(自然科學版)，2013，14(4)：445-447.

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[6]黎鰲，楊果凡，郭恩覃.手術學全集:整形與燒傷外科卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，1996.