張 濤，楊 璐，鄺立挺，黃文起

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州510080)

左旋布比卡因和布比卡因都屬于酰胺類局麻藥。左旋布比卡因的結(jié)構(gòu)為左旋對(duì)映體，在硬膜外麻醉時(shí)產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)阻滯較輕。有研究發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉時(shí)左旋布比卡因運(yùn)動(dòng)阻滯的效力小于布比卡因［1，2］。而對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯來說，似乎應(yīng)用臨床劑量的左旋布比卡因也比布比卡因產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)阻滯強(qiáng)度小，持續(xù)時(shí)間短，這對(duì)于患者的術(shù)后早期活動(dòng)和出院很有益處，特別適用于產(chǎn)科和門診手術(shù)，這一點(diǎn)是它相對(duì)于布比卡因的優(yōu)勢(shì)。本研究的目的在于測(cè)定蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用左旋布比卡因和布比卡因的運(yùn)動(dòng)阻滯半數(shù)有效量(ED50)，并比較這兩種藥物運(yùn)動(dòng)阻滯的相對(duì)效力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011 年6 月至2012 年2 月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院在腰硬聯(lián)合麻醉(CSE)下行泌尿外科腔鏡手術(shù)、年齡18 ～64 歲、ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者60 例。排除標(biāo)準(zhǔn):①有椎管內(nèi)麻醉禁忌癥的患者。②術(shù)前患有神經(jīng)肌肉疾病，或下肢運(yùn)動(dòng)功能檢查有異常，或無法完成檢查的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，其中Ⅰ組脊麻藥物給予0.5%左旋布比卡因，Ⅱ組脊麻藥物給予0.5%布比卡因，每組30 例。

1.2 方法 患者入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸和脈搏血氧飽和度，建立外周靜脈通道，麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注乳酸鈉林格氏液10 ml/kg 進(jìn)行擴(kuò)容。用一次性腰硬聯(lián)合麻醉穿刺包，左側(cè)臥位下經(jīng)L2～3或L3～4棘突間隙行硬膜外穿刺，在硬膜外針內(nèi)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，腰麻針見清亮腦脊液回流通暢后，按預(yù)設(shè)局麻藥種類及劑量向頭端注入局麻藥，注射時(shí)間為10 秒。然后在硬膜外腔置入硬膜外導(dǎo)管。以25 g 注射器針頭針刺法測(cè)定感覺阻滯平面。Ⅰ組蛛網(wǎng)膜下腔用藥為0.5%左旋布比卡因，Ⅱ組蛛網(wǎng)膜下腔用藥為0.5%布比卡因，分別由0.75%左旋布比卡因、0.75%布比卡因與生理鹽水稀釋配制。兩組最初的研究劑量均為4 mg，劑量間隔為1 mg。每例研究對(duì)象的注射劑量由序貫法根據(jù)前一病例的結(jié)果來決定。選擇劑量的原則是若一個(gè)患者有效則下一個(gè)患者劑量遞減一級(jí)，若無效則下一個(gè)患者遞增一級(jí)，直至完成所有試驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄每一例患者性別、年齡、體重、身高等一般資料，以及脊麻藥物種類與劑量、運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分、最高感覺阻滯平面。脊麻注射藥物20 min后，若感覺阻滯平面未達(dá)到手術(shù)要求，硬膜外腔給予2%利多卡因以達(dá)到手術(shù)需要的阻滯平面。收縮壓下降幅度達(dá)基礎(chǔ)值的20%以上或低血壓伴惡心嘔吐時(shí)靜脈注射麻黃素10 mg。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 研究劑量的有效與否由改良Bromage 評(píng)分(modified Bromage Scale，見表1)和髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(hip motor function scale，見表2)兩種方法評(píng)估，給藥后5、10 min 各測(cè)定一次。如蛛網(wǎng)膜下腔給藥后5 min 或10 min 任一下肢的任一種運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分大于0 分，則判定該病例研究結(jié)果為有效，則下一個(gè)病例給藥劑量減少1 mg。如雙下肢的兩種運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分均為0 分，則判定該試驗(yàn)結(jié)果為無效，同時(shí)下一個(gè)病例劑量增加1 mg。以25 g 針頭針刺法沿前正中線測(cè)定給藥后5、10、15、20 min 的感覺阻滯平面。若患者無任何感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯征象，則判斷阻滯失敗，該病例被排除，而下一病例繼續(xù)采用該劑量。

表1 改良Bromage 評(píng)分

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析;計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以序貫法［3］計(jì)算運(yùn)動(dòng)阻滯ED50及其95%置信區(qū)間。計(jì)算兩種局麻藥之間效力比。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分

2 結(jié)果

60 例患者完成研究，去除最初無效的病例后，兩組患者的一般資料，如年齡、性別、體重、身高情況見表3，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。兩組的運(yùn)動(dòng)阻滯ED50及其95%置信區(qū)間見表4。Ⅰ組與Ⅱ組運(yùn)動(dòng)阻滯的相對(duì)效力為0.76。

表3 兩組患者一般資料的比較

表4 兩組患者的運(yùn)動(dòng)阻滯ED50 及其95%置信區(qū)間

3 討論

近年來，半數(shù)效量法已被廣泛應(yīng)用于研究不同局麻藥的感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯的半數(shù)有效劑量(ED50)及效力比［4，5］。這是一種可以用于評(píng)價(jià)硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用局麻藥的藥效學(xué)的臨床模型。

有研究顯示，在剖宮產(chǎn)麻醉中鞘內(nèi)注射左旋布比卡因的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效力較布比卡因低29%［6］。Lacassie 等研究發(fā)現(xiàn)硬膜外注射左旋布比卡因后的運(yùn)動(dòng)阻滯效力是布比卡因的87%［1］。而在本研究中，在泌尿外科手術(shù)患者中鞘內(nèi)應(yīng)用兩種局麻藥后運(yùn)動(dòng)阻滯的相對(duì)效力為0.76，這與既往研究中脊麻和硬膜外麻醉的相對(duì)效力結(jié)果相似。

局麻藥的親脂性和親水性取決于其結(jié)構(gòu)中叔胺和芳香環(huán)上的烷基取代基的大小。增大復(fù)合物中的烷基取代基團(tuán)可以增強(qiáng)該復(fù)合物的疏水性，從而增強(qiáng)局麻藥的效能，并且延長阻滯時(shí)間［7］。布比卡因和左旋布比卡因都屬于長效局麻藥，它與布比卡因的不同之處，在于哌啶環(huán)叔氮原子上的丁基被丙基取代，因丙基取代基團(tuán)較小，故左旋布比卡因比布比卡因?qū)a+通道及分離的神經(jīng)動(dòng)作電位影響能力弱。這可以解釋左旋布比卡因運(yùn)動(dòng)阻滯效力低于布比卡因的原因。另外，與布比卡因相比，左旋布比卡因具有感覺運(yùn)動(dòng)分離、對(duì)心臟毒性和神經(jīng)毒性小的優(yōu)點(diǎn)。

在本研究中，使用了modify Bromage scale 和hip motor function scale 兩種觀察指標(biāo)，有研究顯示協(xié)同使用這兩種方法比單獨(dú)使用modify Bromage scale靈敏度更高［8］?？紤]到臨床上患者運(yùn)動(dòng)阻滯的誤診率低，且排除了術(shù)前下肢運(yùn)動(dòng)功能檢查有異常者，故提高檢查的敏感性有助于更準(zhǔn)確地測(cè)定運(yùn)動(dòng)阻滯效果。

綜上所述，本研究結(jié)果測(cè)定了脊麻應(yīng)用左旋布比卡因和布比卡因后運(yùn)動(dòng)阻滯的ED50值和效力比，顯示左旋布比卡因應(yīng)用于脊髓麻醉的運(yùn)動(dòng)阻滯效力小于布比卡因。脊麻引起的運(yùn)動(dòng)阻滯通?？稍斐苫颊叩牟贿m，不利于患者的術(shù)后早期活動(dòng)和康復(fù)。因此，欲最大限度地減少局麻藥鞘內(nèi)注射引起的運(yùn)動(dòng)阻滯，左旋布比卡因是一個(gè)比較好的選擇。

［1］Lacassie HJ，Columb MO，Lacassie HP，et al. The relative motor blocking potencies of epidural bupivacaine and ropivacaine in labor［J］.Anesth Analg，2002，95(1):204-208.

［2］Lacassie HJ，Columb MO. The relative motor blocking potencies of bupivacaine and levobupivacaine in labor［J］.Anesth Analg，2003，97(5):1509-1513.

［3］Dixon WJ，Massey FJ. Introduction to statistical analysis［M］. 4th ed.New York:McGraw-Hill，1983:428-439.

［4］Columb MO，Lyons G.Determination of the minimum local analgesic concentrations of epidural bupivacaine and lidocaine in labor［J］.Anesth Analg，1995，81(4):833-837.

［5］Camorcia M，Capogna G，Lyons G，et al. Epidural test dose with levobupivacaine and ropivacaine:determination of the ED50 for motor block after spinal administration［J］. Br J Anaesth，2004，92(6):850-853.

［6］Camorcia M，Capogna G，Berritta C，et al.The relative potencies for motor block after intrathecal ropivacaine，levobupivacaine，and bupivacaine［J］.Anesth Analg，2007，104(4):904-907.

［7］Ronald D.Miller 主編.曾因明，鄧小明主譯.米勒麻醉學(xué)［M］.第6 版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006:591-597.

［8］Graham AC，McClure JH.Quantitative assessment of motor block in labouring women receiving epidural analgesia［J］. Anaesthesia，2001，56(5):447-484.