張 衛(wèi)

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州450052)

輸血是臨床上一項重要的搶救和治療措施，主要是指將血液成分通過靜脈輸注給患者的一種治療方法。輸血治療是臨床上許多疾病的有效治療措施，也是手術(shù)患者大出血時生命安全的保障，但是同源異體輸血也存在很多風(fēng)險，其中一些并發(fā)癥甚至危及患者生命［1］。隨著臨床醫(yī)師對輸血治療越來越深入的了解，如何合理有效地使用這一人類稀缺資源，并最大程度避免其相關(guān)危害，已成為大家關(guān)注的焦點(diǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡手術(shù)中盡一切可能減少失血，減少手術(shù)患者圍術(shù)期同源異體輸血，其目的不僅僅是為了節(jié)約血液資源，更重要的是為了保障手術(shù)患者生命安全。

1 輸血治療及相關(guān)風(fēng)險

不同的血液制品由對全血進(jìn)行處理后分離獲得，其中含有細(xì)胞成分的主要有紅細(xì)胞(RBCs)、血小板(PLT)，不含細(xì)胞成分常用的有新鮮冰凍血漿(FFP)、冷沉淀(Cryoprecipitate)等，見表1。

血液制品在儲存過程中細(xì)胞成分會發(fā)生變化［2］。紅細(xì)胞變形能力、攜氧能力下降，2，3-DPG含量降低，后者使得血紅蛋白氧離曲線左移，血紅蛋白與氧的親和力增加，血液向組織釋放氧氣能力下降，出現(xiàn)組織氧合不足。隨著血小板儲存時間的延長，損傷也隨之加重，致密顆粒在體外活化、融合、釋放，使得血小板在形態(tài)結(jié)構(gòu)方面發(fā)生改變，在儲存損傷過程中使血小板功能下降，甚至完全喪失。因此，輸注庫存的紅細(xì)胞和血小板并不能達(dá)到預(yù)期的目的。血液中含有多種抗原抗體系統(tǒng)，同源異體血本身即是一種免疫性藥品。輸注ABO 血型不合的血液導(dǎo)致IgM 介導(dǎo)的急性溶血反應(yīng)，可危及患者生命。血液中存在的各種白細(xì)胞抗原，與受體血液中的抗體相互作用，則出現(xiàn)多種免疫相關(guān)并發(fā)癥，包括輸血相關(guān)免疫調(diào)節(jié)(TAIM)，輸血相關(guān)微嵌合體(TAMC)，輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI)等［3］;當(dāng)受體本身免疫功能下降時，還可發(fā)生輸血相關(guān)移植物抗宿主病(TA-GVHD)。輸血相關(guān)免疫反應(yīng)的發(fā)生，涉及受血者的免疫應(yīng)答能力，除取決于免疫抗原的特性外，還取決與受血者的輸血史、妊娠史、用藥史以及體質(zhì)和本身疾病等，是影響輸血安全性的主要因素之一。另外，輸血相關(guān)感染性疾病是常見的輸血并發(fā)癥，是醫(yī)源性感染的主要來源，也是臨床用血安全需要考慮的重要問題。

2 圍術(shù)期血液管理(perioperative blood management)

2.1 血液管理 血液管理是指運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的理念，以患者為中心，科學(xué)應(yīng)用安全有效的多學(xué)科技術(shù)，減少或避免輸注異體血，并最終改善患者臨床轉(zhuǎn)歸。血液管理的原則是盡量減少同源異體輸血，選擇適合的血液制品，在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)、以適合的劑量輸給適當(dāng)?shù)幕颊?。制定和?shí)施合理的圍術(shù)期血液管理方案，可通過降低感染風(fēng)險、消除輸血反應(yīng)、縮短住院時間、減少管理差錯等幾個方面促進(jìn)和保障患者安全。有效的圍術(shù)期血液管理還能夠減少同源異體輸血，最大程度節(jié)約并保護(hù)血源。

表1 血液制品的成分、儲存及治療目的

2.2 圍術(shù)期血液管理的具體措施 實(shí)施圍術(shù)期血液管理對于減少輸血并發(fā)癥，保障手術(shù)患者圍術(shù)期安全至關(guān)重要。為盡量避免同源異體輸血，應(yīng)采取一系列干預(yù)措施，包括設(shè)備、藥物及各種醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用，限制血液制品的輸注，尤其是對輸血高風(fēng)險患者。其具體措施有:

2.2.1 控制輸血高風(fēng)險因素 并非所有的手術(shù)患者都會接受圍術(shù)期輸血治療，麻醉醫(yī)師在進(jìn)行術(shù)前評估時應(yīng)能識別輸血高風(fēng)險因素:①高齡;②術(shù)前紅細(xì)胞體積下降:體格較小或貧血;③術(shù)前使用抗凝/抗血小板藥物;④其他合并疾病:心衰、腎衰、慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重高血壓、肝臟功能衰竭等;⑤急診、復(fù)雜或再次手術(shù);⑥凝血障礙性疾病。當(dāng)存在輸血高風(fēng)險因素時，應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行相應(yīng)的處理。通過內(nèi)科治療改善臟器功能，控制血壓水平;停用或改用抗凝/抗血小板藥物，監(jiān)測圍術(shù)期凝血功能;通過藥物治療，口服鐵劑、促紅細(xì)胞生成素等，優(yōu)化術(shù)前血紅蛋白水平。

2.2.2 嚴(yán)格掌握輸血指征 應(yīng)嚴(yán)格掌握血液制品的輸注指征，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法，確定輸注“扳機(jī)點(diǎn)”。根據(jù)臨床輸血指南，并綜合考慮患者的年齡、疾病的嚴(yán)重程度、繼續(xù)出血的程度和速度、氧供不足的癥狀/體征以及心肺功能等確定輸血的“扳機(jī)點(diǎn)”。目前臨床參考的主要有衛(wèi)生部2000 年頒布的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和美國血庫協(xié)會(AABB)2012 臨床輸血指南［4］，見表2。

表2 各種血液制品的圍術(shù)期輸注指征(參考)

2.2.3 減少失血 外科醫(yī)師通過選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，應(yīng)用特殊的手術(shù)技術(shù)和設(shè)備減少術(shù)中出血，例如微創(chuàng)手術(shù)、超聲刀等的應(yīng)用。麻醉醫(yī)師可采用保持患者正常體溫、控制性降壓等方法減少失血或血液有形成分的丟失，這些技術(shù)的實(shí)施應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前血紅蛋白水平和臟器功能狀況。臨床實(shí)踐證明控制性降壓與血液稀釋技術(shù)結(jié)合能最大程度減少手術(shù)失血，但控制性降壓可削弱血液稀釋過程中的心輸出量代償機(jī)制，可能對心腦等重要臟器的氧供產(chǎn)生影響。動脈內(nèi)球囊阻斷能夠阻斷手術(shù)區(qū)域供血動脈的血流，是減少術(shù)中出血的有效方法，適用于出血多、不易止血的手術(shù)部位，例如盆腔和骶尾部手術(shù)。該方法簡便易行、微創(chuàng)，能明顯控制術(shù)野出血，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥。應(yīng)用止血藥物也是減少圍術(shù)期出血的行之有效的方法，目前常用的止血藥物有氨甲環(huán)酸、6-氨基己酸等賴氨酸類似物，以及凝血酶、去氨加壓素(DDAVP)、重組活化VII 因子等生物制劑。術(shù)前應(yīng)制定詳盡的手術(shù)麻醉方案，采取多種措施減少術(shù)中醫(yī)源性失血，考慮應(yīng)用各種止血藥物和措施，最大程度降低同源異體輸血的需求。

2.2.4 自體輸血 自體輸血方法包括貯存式自體輸血、急性等容血液稀釋和回收式自體輸血。①貯存式自體輸血:是指在術(shù)前的2 ～3 周內(nèi)采集手術(shù)患者自身的血液進(jìn)行保存，并在需要時輸注。主要適用于一般情況良好，血紅蛋白＞110 g/L，估計術(shù)中輸血量超過自身循環(huán)血容量的20%且輸血可能性大的患者。貯存式自體輸血使用患者自身血液避免了病毒感染、輸血反應(yīng)和免疫反應(yīng)的發(fā)生，但其應(yīng)用受到患者自身情況的限制，需要較長的術(shù)前準(zhǔn)備期，并相應(yīng)地增加了醫(yī)療費(fèi)用。②急性等容血液稀釋:是指在手術(shù)主要步驟開始前，采集患者一定量的自體血液，進(jìn)行抗凝處理后保存?zhèn)溆茫瑫r輸入膠體液或晶體液補(bǔ)充血容量，使血液適度稀釋，降低紅細(xì)胞壓積，以減少手術(shù)岀血時血液有形成分的丟失。根據(jù)術(shù)中失血及患者情況在術(shù)中或術(shù)后將自體血回輸給患者本人。這也是減少手術(shù)失血的一種有效方法。除用于可能需要輸血的手術(shù)患者外，如手術(shù)需要降低血液黏稠度，改善微循環(huán)灌流時，也可使用本方法。需要患者自身情況良好，血液稀釋以Hct 不低于0.25 為限，采集的血液在室溫下貯存一般不應(yīng)超過6 小時。急性等容血液稀釋可獲得含所有血液成分的新鮮全血，基本不增加醫(yī)療費(fèi)用，但應(yīng)注意Hct短時間內(nèi)下降及血液稀釋帶來的生理反應(yīng)。③回收式自體輸血:是指利用血液回收裝置，將患者體腔內(nèi)積血、手術(shù)失血或術(shù)后引流血液進(jìn)行回收、抗凝、濾過和洗滌等處理，然后在需要時回輸給患者本人。此方法很大程度避免了同源異體血的輸注，并且回輸患者自身血液，減少輸血相關(guān)并發(fā)癥。血液回收必須使用合格的設(shè)備，回收過程應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，大量回輸洗滌后的自體血可引起稀釋性血小板減少，應(yīng)及時監(jiān)測凝血功能，也可采取術(shù)前血小板分離貯存技術(shù)進(jìn)行血小板保護(hù)。當(dāng)血液流出血管外超過6小時，患者有血液系統(tǒng)疾病，流出的血液中懷疑含有惡性腫瘤細(xì)胞或難以清除的物質(zhì)，以及血液可能被細(xì)菌、糞便、羊水或消毒液等污染時，不能進(jìn)行血液回收。貯存式自體輸血、急性等容血液稀釋和回收式自體輸血可以聯(lián)合應(yīng)用。

3 完善圍術(shù)期血液管理方案

制定圍術(shù)期血液管理方案需要建立有效的行政管理系統(tǒng)，更新用血理念，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員及患者對輸血和血液保護(hù)的認(rèn)識;其執(zhí)行還需要制訂并落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下廣泛的多學(xué)科合作，以及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)。在實(shí)施過程中，應(yīng)進(jìn)行多方位效果評價，并及時反饋修正血液管理方案，以不斷完善。圍術(shù)期血液管理主要貫穿在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的整個流程中，其效果評價應(yīng)包括兩個方面:①實(shí)施的圍術(shù)期血液管理方案在多大程度上改變了臨床實(shí)踐和患者轉(zhuǎn)歸;②現(xiàn)行的臨床實(shí)踐中有哪些因素妨礙方案的實(shí)施［5］。通過制定、實(shí)施、效果評價、反饋和改進(jìn)的循環(huán)過程，不斷完善圍術(shù)期血液管理方案，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)和安全保障(圖1)。

圖1 圍術(shù)期血液管理方案

4 結(jié)語

隨著輸血醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，輸血的本質(zhì)及其相關(guān)并發(fā)癥越來越多地被臨床工作者所認(rèn)識。圍術(shù)期血液管理的目的是通過盡量避免同源異體血液輸注，促進(jìn)并保障手術(shù)患者圍術(shù)期安全。實(shí)施圍術(shù)期患者血液管理的關(guān)鍵是:提高醫(yī)務(wù)人員和患者對輸血危害的認(rèn)識，加強(qiáng)術(shù)前識別并控制輸血高風(fēng)險因素，圍術(shù)期血液保護(hù)措施的有效應(yīng)用。

［1］Murphy MF，Waters JH，Wood EM，et al. Transfusing blood safely and appropriately［J］.BMJ，2013，347:f4303.

［2］Wang D，Sun J，Solomon SB，et al.Transfusion of older stored blood and risk of death:a meta-analysis［J］. Transfusion，2012，52(6):1184-1195.

［3］Vlaar AP，Juffermans NP. Transfusion-related acute lung injury:a clinical review［J］.Lancet，2013，382(9896):984-994.

［4］Carson JL，Grossman BJ，Kleinman S，et al. Clinical Transfusion Medicine Committee of the AABB.Red blood cell transfusion:a clinical practice guideline from the AABB［J］.Ann Intern Med，2012，157(1):49-58.

［5］Goodnough LT，Shander A.Patient blood management［J］.Anesthesiology，2012，116(6):1367-1376.