魏武然，李 莉，沈朋飛，王 佳，魏 強(qiáng)，沈 宏，黃中力

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科，四川 成都610041;2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒童心血管科，四川 成都610041)

膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(overactive bladder，OAB)是一種以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁。其發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，18 歲以上人群中大約16.6%有OAB 癥狀，其中女性為16.9%。由于OAB 是一組癥候群，目前的診斷主要依據(jù)臨床癥狀，對(duì)于OAB 發(fā)病機(jī)制及有效治療方案的確立是尚未解決的關(guān)鍵問(wèn)題［1，2］。研究證實(shí)H2S 可以通過(guò)K+ATP 通道、鈣離子通道、氯離子通道等離子通道對(duì)胃腸道、生殖系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等不同組織中的平滑肌發(fā)揮負(fù)性肌力調(diào)節(jié)作用［3～5］，但是對(duì)于逼尿肌卻可能產(chǎn)生快速的正性肌力調(diào)節(jié)作用［6］，而且這種正性肌力作用被證實(shí)是可以通過(guò)TRPV1 通道實(shí)現(xiàn)的［7］?；赥RPV1 通道激活后逼尿肌收縮增加的機(jī)理，提示內(nèi)源性H2S 體系可能是參與調(diào)控OAB 病理進(jìn)程的重要機(jī)制，但是OAB 患者逼尿肌過(guò)度活動(dòng)與內(nèi)源性硫化氫水平之間的關(guān)系目前尚未見(jiàn)報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011 年1 ～12 月四川大學(xué)華西醫(yī)院50 例女性O(shè)AB 患者(OAB 組)，所有入選患者均予以泌尿生殖系統(tǒng)體格檢查，尿常規(guī)、B 超、血常規(guī)、生化、凝血常規(guī)及白帶常規(guī)檢查，并填寫(xiě)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥評(píng)分自測(cè)表(OABSS)進(jìn)行評(píng)估［8］。納入標(biāo)準(zhǔn):符合OAB 診斷，女性，年齡≥18 歲，有尿頻(24 h 排尿次數(shù)≥8 次)和尿急(24 h 出現(xiàn)≥3 次)情況，伴或不伴急迫性尿失禁，無(wú)明確病因，病程3 月以上，多次(3 次以上)尿常規(guī)及清潔中段尿培養(yǎng)排除了尿路細(xì)菌、真菌、衣原體支原體感染;經(jīng)B 超及膀胱鏡檢查排除尿路結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等器質(zhì)性疾病;排除盆腔疾病及婦科疾病;排除泌尿系感染的患者;神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙的患者;有下尿路梗阻的患者;有精神、神經(jīng)障礙的患者;低血壓或體位性低血壓患者;膀胱腫瘤;潛在的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如神經(jīng)源膀胱等。對(duì)照組為同期非OAB 受試者，女性，按OAB 組納入標(biāo)準(zhǔn)排除OAB。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)討論通過(guò)，研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 OAB 的診斷及OABSS［9］OAB 患者嚴(yán)重程度分級(jí):總得分≤5 分為輕度OAB;6 分≤總得分≤11 分為中度OAB;總得分≥12 分為重度OAB。

1.2.2 自由尿流率參數(shù)檢測(cè) 所有入選病例均行膀胱鏡檢查除外膀胱內(nèi)病變，并除外神經(jīng)系統(tǒng)疾病及盆腔手術(shù)病史。記錄并比較兩組患者平均24 h排尿次數(shù)、平均24 h 尿失禁次數(shù)、初始尿意容量(first desire to void，F(xiàn)DV)、最大尿意容量(maximal volume atmicturtion desire，MV)。采用Laborie 尿動(dòng)力儀檢測(cè)最大尿流率(maximum urine streaming rate，Qmax)及排尿量(voiding volume，VV)。

1.2.3 膀胱組織H2S 測(cè)定 行膀胱鏡檢查取非膀胱三角區(qū)區(qū)域約0.02 g 膀胱肌肉組織，常溫下加入PBS 并經(jīng)研缽制備組織勻漿。新鮮配制標(biāo)準(zhǔn)硫離子溶液及抗氧化液，敏感硫電極(PXS-270 離子計(jì))經(jīng)去離子水活化2 h 以上;使用標(biāo)準(zhǔn)硫離子(S-)溶液制定標(biāo)準(zhǔn)曲線;調(diào)整好測(cè)定項(xiàng)［毫伏(mV)檔，斜率至100%］后將敏感硫電極與參比電極一起浸入到樣品中，待讀數(shù)穩(wěn)定后記錄。每測(cè)定完一個(gè)樣品后電極必須浸入去離子水中以保持其活化狀態(tài)。當(dāng)血漿中加入抗氧化液后，血漿中的H2S(氣體，占1/3)和硫氫化鈉(NaHS，占2/3)與氫氧化鈉(NaOH)反應(yīng)生成S2-，敏感硫電極可測(cè)定血漿中的S2-，從而間接反映H2S 的濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.5 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，偏態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)(上、下四分位數(shù)間距)表示，組間比較采用非參數(shù)Wilcoxon 秩和檢驗(yàn);相關(guān)分析采用Spearman 相關(guān)分析法。P＜

0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OAB 組患者病情嚴(yán)重程度分級(jí) OAB 組患者依據(jù)OABSS，“尿急”的得分均在2 分以上，且整個(gè)OABSS 得分在3 分以上。其中輕度18 例，中度20 例，重度12 例。

2.2 OAB 組與對(duì)照組自由尿流率參數(shù)比較 兩組患者平均24 h 排尿次數(shù)、平均24 h 尿失禁次數(shù)、FDV、MV、Qmax 及VV 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床基線特征比較

2.3 OAB 組與對(duì)照組患者膀胱肌肉組織H2S 含量比較 膀胱組織中H2S 水平呈偏態(tài)分布。OAB組患者膀胱組織中H2S 水平為34.47(30.60，38.58四分位數(shù)間距)μmol/L，非OAB 組受試者H2S 水平為25.07(20.47，29.44，四分位數(shù)間距)μmol/L，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-6.718，P＜0.01)。

2.4 膀胱肌肉組織中H2S 水平與自由尿流率參數(shù)的相關(guān)性分析 分別將平均24 h 排尿次數(shù)、平均24 h 尿失禁次數(shù)、FDV、MV、Qmax 及VV 與膀胱組織內(nèi)源性H2S 水平進(jìn)行Spearman 相關(guān)分析，平均24 h排尿次數(shù)與H2S 呈正相關(guān)(r=0.844，P＜0.01);平均24 h 尿失禁次數(shù)與H2S 呈正相關(guān)(r= 0.895，P＜0.01);FDV 與H2S 呈負(fù)相關(guān)(r=-0.867，P＜0.01);MV 與H2S 呈 負(fù) 相 關(guān)(r= -0.866，P＜0.01);Qmax 與H2S 呈負(fù)相關(guān)(r= -0.855，P＜0.01);VV 與H2S 呈 負(fù) 相 關(guān)(r= -0.889，P＜0.01)。

3 討論

OAB 被認(rèn)為是“傳入神經(jīng)功能障礙”引起膀胱不同程度充盈時(shí)，多種內(nèi)、外源性的媒介物致敏膀胱C 傳入神經(jīng)纖維后引發(fā)的膀胱粘膜損傷性刺激，進(jìn)而導(dǎo)致逼尿肌過(guò)度活動(dòng)后引起的膀胱感覺(jué)過(guò)敏和逼尿肌過(guò)度活動(dòng)［10］。這種C 傳入神經(jīng)纖維的致敏正是通過(guò)C 傳入神經(jīng)元末梢和細(xì)胞膜上的“瞬時(shí)受體電位通道的香草素樣亞家族成員1”(TRP channel，Vanilloid subfamily member 1，TRPV1)介導(dǎo)的［11］。

TRPV1 通道是一個(gè)配體門(mén)控非選擇性陽(yáng)離子通道，具有探測(cè)與整合內(nèi)源性激發(fā)信號(hào)的能力?？寺〉腡RPV1 可被多種傷害性刺激激活［12］，而TRPV1 通道的啟閉與通道密度可被多種內(nèi)源性物質(zhì)所調(diào)控［13］。由于TRPV1 激動(dòng)劑(CAP 等媒介物)能使TRPV1 脫敏，減少TRPV1 通道的開(kāi)放頻率，從而抑制C 傳入神經(jīng)敏感性，降低逼尿肌不自主收縮，因此尋找新的TRPV1 激發(fā)信號(hào)是改善OAB 治療效果的重要途徑。

H2S 以往被人們認(rèn)為是廢氣，但目前證實(shí)內(nèi)源性H2S 參與了體內(nèi)多種生理、病理過(guò)程［14，15］。H2S在哺乳動(dòng)物機(jī)體含硫氨基酸代謝通路中內(nèi)源性生成，在哺乳動(dòng)物細(xì)胞胞漿內(nèi)主要以L-半胱氨酸為底物，在胱硫醚-合酶(cystathionine-synthase，CBS)和胱硫醚-裂解酶(cystathionine-lyase，CSE)的作用下產(chǎn)生;在線粒體內(nèi)，以-巰基丙酮酸為底物，在巰基丙酮酸轉(zhuǎn)硫酶(mercaptopyruvatesulfurtransferase，MPST)的作用下產(chǎn)生內(nèi)源性H2S。一般來(lái)說(shuō)CBS 主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，CSE 主要分布于外周器官，如心血管系統(tǒng)，MPST 在紅細(xì)胞中活性較強(qiáng)，而肝、腎、胰腺和胃腸道組織中三種酶含量都很豐富［16］?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)外源性H2S 供體孵育大鼠膀胱肌條后，H2S 可以通過(guò)促進(jìn)速激肽的釋放、激活NK1/NK2 受體，使膀胱逼尿肌產(chǎn)生明顯的收縮，而且H2S對(duì)逼尿肌的這種促收縮作用與辣椒素極為相似，因此認(rèn)為H2S 可以通過(guò)激活辣椒素敏感傳入神經(jīng)而促進(jìn)膀胱逼尿肌收縮［17］。Chen 等［18］研究證實(shí)內(nèi)源性H2S 可以通過(guò)多種離子通道對(duì)不同組織中的平滑肌發(fā)揮負(fù)性肌力調(diào)節(jié)作用，但是對(duì)于逼尿肌卻能產(chǎn)生快速的正性肌力調(diào)節(jié)作用。逼尿肌的過(guò)度收縮是OAB 主要的病理基礎(chǔ)，那么作為新型氣體信號(hào)分子的內(nèi)源性H2S 在女性O(shè)AB 患者中的變化及意義如何?目前還不清楚。本文通過(guò)對(duì)女性O(shè)AB 患者及女性非OAB 者的膀胱肌肉組織中內(nèi)源性H2S 測(cè)定，發(fā)現(xiàn)女性O(shè)AB 患者平均24 h 排尿次數(shù)及平均24 h 尿失禁次數(shù)較女性非OAB 患者明顯增多，F(xiàn)DV、MV、Qmax、VV 顯著降低，膀胱組織中H2S 水平較女性非OAB 患者升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果表明女性O(shè)AB 患者體內(nèi)H2S 作為含硫氨基酸的代謝產(chǎn)物，水平明顯上調(diào)，提示內(nèi)源性H2S 體系可能參與了OAB 的病理演變過(guò)程。并且我們還發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性H2S 與平均24 h 排尿次數(shù)及平均24 h 尿失禁次數(shù)呈正相關(guān)，與FDV、MV、Qmax、VV 的水平呈負(fù)相關(guān)。表明女性O(shè)AB 患者膀胱肌肉組織中H2S 含量與排尿功能障礙的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，內(nèi)源性H2S 作為一種有效、客觀的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)評(píng)價(jià)OAB 患者排尿功能障礙的嚴(yán)重程度及治療效果具有重要的臨床意義。

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