高萬露 汪小海

目前，視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)因其可靠性及敏感度較高等優(yōu)點被廣泛用于臨床上急慢性疼痛的評估［1，2］。但臨床經(jīng)驗啟示，術(shù)后疼痛評估時部分患者不能完成或拒絕應(yīng)用VAS。據(jù)報道，由于VAS 較復(fù)雜和抽象，部分老年患者和兒童不能有效地完成［3，4］。本研究觀察了324 例患者術(shù)后使用VAS 進行疼痛評分的情況，并對其拒絕率的影響因素進行了分析。

對象與方法

1.一般資料:對2013 年4 ～5 月在筆者醫(yī)院普外科接受擇期手術(shù)的患者進行研究，入選標準:年齡≥18 歲;麻醉方式為全身麻醉;ASA 分級Ⅰ或Ⅱ級;無認知功能障礙;無視覺或聽覺障礙;無精神病等。324 例患者納入該研究中，平均年齡55.09 ±14.39 歲，其中男性202 例，女性122 例。

2.數(shù)據(jù)收集:手術(shù)前1 天向患者解釋VAS 的使用方法，患者表示理解。術(shù)后患者回病房，待患者清醒、可以與麻醉醫(yī)生正常交流后，使用VAS 進行疼痛評分，并記錄患者評分時的心率、收縮壓及舒張壓。疼痛評分均在患者麻醉蘇醒回病房后12h 內(nèi)完成。

3.統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS 17.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析，定量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，定量資料比較采用成組t檢驗，定性資料比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

324 例患者中54 例拒絕完成VAS，其拒絕率約為16.7%。①拒絕VAS 的患者其年齡顯著大于完成VAS 的患者，而將＜60 歲和≥60 歲的患者進行比較時，其VAS 拒絕率差異無統(tǒng)計學(xué)意義;②文化程度較低的患者VAS 拒絕率大于文化程度較高的患者;③非腹腔鏡手術(shù)的患者VAS 拒絕率顯著高于腹腔鏡手術(shù)的患者;④腫瘤疾病的患者VAS 拒絕率顯著高于非腫瘤疾病患者;⑤不同性別的患者VAS 拒絕率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。完成VAS 評分與拒絕VAS 評分的患者相比，其基礎(chǔ)收縮壓、舒張壓及心率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但完成評分的患者其評分時的收縮壓、舒張壓及心率均顯著低于拒絕評分的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而他們的手術(shù)時間和麻醉恢復(fù)時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1、表2)。

討 論

VAS 是目前廣泛用于臨床疼痛評價的方法之一，其有效性、可靠性及敏感度一直受到臨床的重視。由于VAS 是較為抽象的疼痛評分方法，需要一定的空間想象力和抽象思維才能有效的完成評分，因此在臨床應(yīng)用時應(yīng)考慮患者對VAS 的理解能力和接受程度，加強評分前的指導(dǎo)，提高VAS 疼痛評分時的完成率。據(jù)報道，患者使用VAS 評分時會出現(xiàn)一些錯誤，如:在VAS直線上做兩個或兩個以上的標記或者標記在直線之外等。Briggs 等［5］對整形外科術(shù)后第2天的患者進行疼痛評分，14. 1% 患者未正確完成VAS，年齡較大的患者錯誤率顯著較高，女性較男性患者錯誤率高。本研究中由于術(shù)前向患者詳細說明VAS 的使用方法，術(shù)后疼痛評分時并未出現(xiàn)評估錯誤，但我們發(fā)現(xiàn)有16.7%的患者拒絕VAS。

表2 完成與拒絕VAS 患者其年齡、收縮壓、舒張壓及心率的比較(n=324，±s)

表2 完成與拒絕VAS 患者其年齡、收縮壓、舒張壓及心率的比較(n=324，±s)

Δ1mmHg=0.133kPa

項目 完成VAS 拒絕VAS t P 54.22 ±14.45 59.43 ±13.38 5.987 0.015基礎(chǔ)收縮壓(mmHgΔ) 127.65 ±14.68 130.74 ±16.52 -1.382 0.168評分時收縮壓(mmHg) 126.98 ±17.53 136.93 ±17.38 -4.194 ＜0.001基礎(chǔ)舒張壓(mmHg) 76.27 ±9.91 77.43 ±9.41 -0.789 0.431評分時舒張壓(mmHg) 73.64 ±11.30 78.63 ±11.57 -2.947 0.003基礎(chǔ)心率(次/分) 77.61 ±8.59 77.33 ±8.98 0.258 0.796評分時心率(次/分)年齡(歲)76.94 ±12.92 81.70 ±15.94 -2.370 0.018

本研究分析顯示，年齡、文化程度、是否患有腫瘤疾病及是否為腹腔鏡手術(shù)等因素均影響術(shù)后VAS 拒絕率。一般認為，老年患者術(shù)后恢復(fù)顯著地慢于年輕患者，本研究發(fā)現(xiàn)拒絕VAS 患者的年齡顯著大于完成VAS 患者(59.4 ±13.38 歲vs 54.2 ±14.45 歲)，而基于60 歲年齡分界時，60 歲以下和60 歲及以上的患者其VAS 拒絕率無明顯差異，該結(jié)果提示我們，患者術(shù)后是否拒絕VAS 的年齡差異其界限可能在54～59 歲之間。分析文化程度較高患者其VAS 拒絕率較低的原因，可能與其對VAS 的理解能力較強有關(guān)。文獻顯示中國成人中54.90%的腫瘤患者患有抑郁癥，49.69%的腫瘤患者患有焦慮癥，本研究結(jié)果中腫瘤患者VAS 拒絕率較高，是否與其焦慮、抑郁等精神心理狀態(tài)有關(guān)需要進一步研究［6］。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，Stefaniak等［7］認為腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)更快、更順利，除了與免疫和疼痛等生理因素相關(guān)外，還與患者對疾病和疼痛的認知等心理因素相關(guān)，由此筆者認為是否實施腹腔鏡手術(shù)對患者術(shù)后生理和心理狀態(tài)存在不同的影響，從而影響術(shù)后VAS 的實施。

進一步分析發(fā)現(xiàn)，完成VAS 與拒絕VAS 的患者相比，其基礎(chǔ)收縮壓、舒張壓及心率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但完成評分的患者其評分時的收縮壓、舒張壓及心率均顯著低于拒絕的患者，該結(jié)果提示，疼痛評分時患者血壓與心率的變化在一定程度上反映患者的生理和心理狀態(tài)。同時我們發(fā)現(xiàn)，患者VAS 得分值與評分時的收縮壓、舒張壓及心率無相關(guān)性，其結(jié)果與Heikkinen 等［8］對麻醉復(fù)蘇室患者的研究結(jié)果一致。顯然，心率和血壓作為相對客觀的指標與疼痛強度及疼痛評分方法之間的關(guān)系值得進一步研究。

綜上所述，臨床上使用VAS 進行疼痛評分時應(yīng)該考慮患者的年齡、文化程度、是否患有腫瘤疾病以及擬采用的手術(shù)方式等因素，了解患者對VAS 的理解能力和接受程度，提高術(shù)后疼痛評估的有效性和準確性，為指導(dǎo)術(shù)后合理鎮(zhèn)痛提供可靠的依據(jù)。

1 Gallagher EJ，Bijur PE，Latimer C，et al. Reliability and validity of a visual analog scale for acute abdominal pain in the ED［J］. Am J Emerg Med，2002，20(4):287 -290

2 Marques AP，Assumpcao A，Matsutani LA，et al. Pain in fibromyalgia and discrimination power of the instruments:visual analog scale，dolorimetry and the McGill pain questionnaire［J］. Acta Reumatol Port，2008，33(3):345 -351

3 Hjermstad MJ，F(xiàn)ayers PM，Haugen DF，et al. Studies comparing numerical rating scales，verbal rating scales，and visual analogue Scales for assessment of pain intensity in adults:a systematic literature review［J］. J Pain Symptom Manage，2011，41(6):1073 -1093

4 Shields BJ，Cohen DM，Harbeck-Weber C，et al. Pediatric pain measurement using a visual analogue scale:a comparison of two teaching methods［J］. Clin Pediatr (Phila)，2003，42(3):227 -234

5 Briggs M，Closs JS. A descriptive study of the use of visual analogue scales and verbal rating scales for the assessment of postoperative pain in orthopedic patients［J］. J Pain Symptom Manage，1999，18(6):438 -446

6 Yang YL，Liu L，Wang Y，et al. The prevalence of depression and anxiety among Chinese adults with cancer:a systematic review and metaanalysis［J］. BMC Cancer，2013，13(1):393

7 Stefaniak T，Dziedziul J，Walerzak A，et al. Impact of menthal representation of disease and wound-related subjective perception of disease on convalescence after surgical treatment［J］. Pol Przegl Chir，2011，83(5):258 -263

8 Heikkinen K，Salantera S，Kettu M，et al. Prostatectomy patients' postoperative pain assessment in the recovery room［J］. J Adv Nurs，2005，52(6):592 -600