房 莉 史德利 郝祥梅

江蘇省徐州市兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室，江蘇徐州 221006

極低出生體重兒 （very low birth weight infant，VLBWI） 在臨床上較為常見， 這類患兒出生體重一般1000～1500 g，患兒在出生時機體各系統(tǒng)的發(fā)育仍未完善， 容易導(dǎo)致各類并發(fā)癥， 對患兒的生命安全造成威脅，因此對VLBWI 實施PICC 置管（外周靜脈植進中間靜脈導(dǎo)管）操作顯得較為必要[1]。 McCay 等[2]報道稱，PICC 置管的操作方法較為簡單，且具有帶管時間較長和并發(fā)癥較少等諸多優(yōu)點，如今已在臨床上廣泛應(yīng)用。但由于目前臨床插管時并無直觀的定位設(shè)備， 置管時較易導(dǎo)致導(dǎo)管末端的位置欠佳，無法達到最好的療效。為進一步探索VLBWI 行PICC 置管時患兒體表測量長度（length of body surface measurement，LBSM）和理想置管深度（ideal depth of tube detaining，IDTD）的關(guān)系，本研究在輔助臨床治療中得到了一些經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年5 月～2014 年1 月于徐州市兒童醫(yī)院NICU 40 例貴要靜脈PICC 置管患兒及24 例頭靜脈和肘正中靜脈PICC 置管患兒作為研究對象，男22 例，女42 例。 納入標準：①胎齡＜34 周，且出生1 h 內(nèi)的體重＜1500 g，而日齡為2～14 d，平均（4.3±0.7）d；②包含在上肢的貴要靜脈處穿刺并置入PICC 的患兒； ③監(jiān)護人均自愿參與并已簽署知情同意書[3]。 排除標準：①導(dǎo)管有送管困難現(xiàn)象，且并未送到預(yù)定長度；②經(jīng)X 線顯示置入導(dǎo)管的頭端異位于患兒頸靜脈和腋靜脈，以及胸壁靜脈[4]。 排除標準： ①PICC 在攝片定位之時患兒手臂姿勢未呈現(xiàn)內(nèi)收自然功能位； ②患兒胸片上定位的PICC頭端位置形成的影像學(xué)特征 （導(dǎo)管頭端及椎骨）呈現(xiàn)不清；③患兒為第2 次置管，在第1 次置管時即已納入。

1.2 研究方法

使患兒平臥在遠紅外輻射臺中，將其上肢外展，并與軀干約呈90°角，為其測量自穿刺點順沿靜脈到胸鎖關(guān)節(jié)間的長度。記為LBSM（X）。先測量自實際進針點至末端的置管導(dǎo)管長度（A），此長度可從導(dǎo)管標尺讀出。 將第6 胸椎間隙水平記為零位線，由影像科醫(yī)師通過專業(yè)軟件對X 線顯示進行測量。 從導(dǎo)管頭端到零位線的距離記作（B），若導(dǎo)管頭處在零位線之上，則記正數(shù)，反之記為負數(shù)。 而后去長補短，記錄理想的置管深度（Y）=A+B，利用回歸分析法建立好X與Y 因果關(guān)系的有關(guān)回歸方程。 描述二者間平均變化的數(shù)量關(guān)系，并以此推測。

1.3 觀察指標

IDTD，導(dǎo)管末端處位置主要可分成3 種情況，即導(dǎo)管末端至T5、T6的間隙水平是理想的置管深度，大于T6的間隙水平記為置入過深，小于T6的間隙水平記為置入過淺。 LBSM。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0 對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗。 計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。 Pearson 相關(guān)性分析相關(guān)性檢驗，并利用一元回歸分析法處理回歸方程。 以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 40 例貴要靜脈PICC 置管患兒置管情況

結(jié)果顯示：獲得理想深度的比例最高，為67.50%，置入過深次之，置入過淺的比例最低，僅為12.50%。見表1。

表1 患兒置管情況分析

2.2 LBSM 與IDTD 相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示： 除左側(cè)頭靜脈的LBSM 與IDTD 無相關(guān)性之外（r = 0.397，P = 0.512），其余各處靜脈均有相關(guān)性。 見表2。

表2 LBSM 與IDTD 相關(guān)性分析

2.3 各處靜脈的回歸方程分析

經(jīng)回歸分析，LBSM 與IDTD 的回歸方程如下：右側(cè)的貴要靜脈：Y=-6.23±1.01X； 右側(cè)的頭靜脈：Y =-14.36±1.15X；右側(cè)的肘正中靜脈：Y = 4.12±0.82X；左側(cè)的貴要靜脈：Y = 2.86±0.84X； 左側(cè)的肘正中靜脈：Y = -19.52±1.23X。 相應(yīng)回歸方程的檢驗結(jié)果見表3。

表3 各處靜脈的回歸方程分析

3 討論

在臨床上，VLBWI 主要是指出生體重在1500 g以下的新生兒，且此種新生兒的胎齡通常小于33 周。屬于早產(chǎn)兒的范疇[6]。國外關(guān)于VLBWI 的報道顯示[7]，VLBWI 的其發(fā)病率大約為1%，且該病的預(yù)后情況較差，VLBWI 生活能力普遍較弱，基本很難憑借自身能力適應(yīng)外界的環(huán)境。 因為此類患兒通常為早產(chǎn)兒，出生時身體各個系統(tǒng)功能尚未發(fā)育完全，導(dǎo)致患兒在出生后有較多的合并癥， 所以應(yīng)把VLBWI 視為高危兒行監(jiān)護處理。而PICC 置管措施亦常用于此類患兒，但由于PICC 置管操作缺乏相應(yīng)的末端定位技術(shù)， 容易導(dǎo)致末端位置放置不當(dāng)， 不管過深或者過淺均會對VLBWI 造成一定的影響， 一般末端位置放置不當(dāng)較易導(dǎo)致血栓和心律失常， 以及血管穿孔等并發(fā)癥，對患兒預(yù)后造成不良影響， 甚至危及到VLBWI 的生命安全。 由此可知，末端位置是否正確對于患兒的生命安全和治療效果影響重大，目前臨床上雖有研究涉及VLBWI 的PICC 置管操作與護理，但鮮少有學(xué)者研究VLBWI 行PICC 置管時LBSM 和IDTD 的關(guān)系。

本研究中40 例貴要靜脈PICC 置管患兒置管結(jié)果表明，獲得理想深度的比例最高，為67.50%，置入過深次之為20.00%， 置入過淺的比例最低， 僅為12.50%。 表明置管深度的準確較為重要，符合Sharpe等[8]報道的結(jié)果。 目前國外所推薦的置管深度是將導(dǎo)管末端至T6的間隙水平作為理想深度， 導(dǎo)管末端最適應(yīng)的位置應(yīng)該是右心房和上腔靜脈下段的交界處位置，但綜合考慮分析國內(nèi)VLBWI 的臨床實際情況，反復(fù)推敲， 決定將導(dǎo)管末端至T5、T6的間隙水平作為理想的置管深度，而將患兒第一肋與第三肋之間的位置最為導(dǎo)管末端放置的最佳位置，經(jīng)臨床研究取得較好的效果。 還需指出的是，PICC 置管在臨床應(yīng)用時，部分患兒會出現(xiàn)導(dǎo)管末端位置不當(dāng)?shù)那闆r，針對這類患兒，若導(dǎo)管末端位置不當(dāng)并沒有影響導(dǎo)管功能與正常使用，則可不必對置管位置進行調(diào)整，這亦為結(jié)果中存在32.5%的置管位置不當(dāng)?shù)幕純?，卻有部分置管位置不當(dāng)?shù)幕純何磳Y(jié)果造成干擾的原因[9]。 此外，Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示：除左側(cè)頭靜脈的LBSM與IDTD 無相關(guān)性之外， 其余各處靜脈的的LBSM 與IDTD 均有明顯的相關(guān)性。 回歸分析結(jié)果得到LBSM與IDTD 的回歸方程， 右側(cè)的貴要靜脈：Y = -6.23±1.01X；右側(cè)的頭靜脈：Y = -14.36±1.15X；右側(cè)的肘正中靜脈：Y = 4.12±0.82X；左側(cè)的貴要靜脈；Y = 2.86±0.84X；左側(cè)的肘正中靜脈；Y = -19.52±1.23X。 其中，右側(cè)的貴要靜脈LBSM 與IDTD 的r 值為0.823，R2值為0.67；左側(cè)r 值為0.869，R2值為0.72。 兩側(cè)均有線性關(guān)聯(lián)，但因右臂靜脈與上腔靜脈的匯入路徑相對于左臂更短，在進行體表測量時誤差亦較小，從而可以更好地接近于理想長度。右側(cè)頭靜脈R2值為0.55，雖然亦有一定的線性關(guān)系，但結(jié)果與同側(cè)的貴要靜脈相比更差，猜測其原因，筆者認為這可能和血管走行的差異以及抽樣誤差以及樣本容量比較小等原因有關(guān)[10-13]。 而右側(cè)的頭靜脈和左側(cè)的貴要靜脈，以及兩側(cè)的肘正中靜脈因例數(shù)較少[14]，雖然本研究顯示其LBSM與IDTD 有一定的相關(guān)性，但無法有力地證明整體的情況，仍需擴大樣本容量再進一步確認，以提供更加有力的證據(jù)。 有相關(guān)報道表明[15]，影響PICC 置管的最佳長度的因素是多樣的， 且PICC 置管的體表測量長度根本無法做到與VLBWI 的靜脈解剖基本相同。 本文通過對VLBWI 進行研究得出PICC 置管與LBSM和IDTD 有著較為明顯的相關(guān)性，但是具體是如何相關(guān)有待更加深入的進一步探討[16-18]。 此外，VLBWI 的皮脂厚度、 置管時導(dǎo)管有沒有進入側(cè)支和VLBWI 血管是否有畸形的情況等相關(guān)因素本研究并未對其進行相關(guān)探討， 其是否會影響到PICC 置管情況也有待進一步系統(tǒng)性的研究。

綜上所述， 在VLBWI 右側(cè)的貴要靜脈進行置管時LBSM 與IDTD 的具有較好的相關(guān)性， 得到的回歸方程亦對臨床治療發(fā)揮指導(dǎo)意義。同時還可避免發(fā)生置管過深的情況，消除了心悸、胸悶、心臟穿孔等并發(fā)癥出現(xiàn)的隱患，增加一次置管的成功率，有著較為重大的意義，值得臨床關(guān)注并推廣應(yīng)用。

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