劉思洋 葉 曼 羅 莎

武漢大學(xué)人民醫(yī)院整形外科，湖北武漢 430060

唇裂屬于口腔頜面部常見(jiàn)的畸形，其往往伴有不同程度的鼻部畸形，并且隨著患兒不斷長(zhǎng)大，其唇裂的表現(xiàn)更加明顯，對(duì)于患兒的身心造成嚴(yán)重的影響[1-2]。選擇有效的整形方式不僅關(guān)系到患兒的美容效果，同時(shí)也是患兒及家屬共同的愿望[3-4]。本研究通過(guò)對(duì)武漢大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的64例單側(cè)完全性唇裂患兒臨床資料進(jìn)行分析，擬探討有效的治療單側(cè)完全性唇裂的方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年12月～2014年2月收治的單側(cè)完全性唇裂患兒64例臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)是否進(jìn)行鼻整形聯(lián)合鼻撐矯形進(jìn)行分組，對(duì)照組（未進(jìn)行鼻整形聯(lián)合鼻撐矯形）24例，其中男13例，女11例，年齡 3～5個(gè)月，平均年齡（3.2±0.6）個(gè)月；觀察組（鼻整形聯(lián)合鼻撐矯形）40例，其中男22例，女18例，年齡3～5個(gè)月，平均年齡（3.5±0.7）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)完全性唇裂并伴有腭裂，體重＞5.0 kg，血紅蛋白＞10.0 g/dL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，患兒均未初次手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：綜合性唇裂，術(shù)前未進(jìn)行鼻-牙槽突矯治患兒，唇裂繼發(fā)鼻畸形且二期整形修復(fù)患兒，治療依從性不良者。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

對(duì)照組：采用改良的Millard法進(jìn)行唇裂的修復(fù)手術(shù)。觀察組：在對(duì)照組手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合鼻整形、佩戴鼻模。首先進(jìn)行定點(diǎn)、連線和懸吊，促使患側(cè)的唇峰點(diǎn)旋轉(zhuǎn)逐步降低到兩側(cè)可以對(duì)稱為止，對(duì)患側(cè)的裂隙邊緣形成了一個(gè)“L”形狀的黏膜瓣，從而利于旋轉(zhuǎn)封閉患側(cè)方向的鼻底部，潛行分離健側(cè)和患側(cè)的皮瓣深面和上頜骨黏骨膜淺面，并且對(duì)雙側(cè)的口輪匝肌進(jìn)行游離，與此同時(shí)將口輪匝肌在患側(cè)方向的鼻小柱基底部、鼻翼的基底部的異常部分進(jìn)行剪斷，從而對(duì)口輪匝肌進(jìn)行充分的松解，在通過(guò)唇部做一個(gè)切口，在患側(cè)的鼻小柱、鼻翼軟骨和皮膚之間、患側(cè)鼻翼軟骨和鼻黏膜之間向上方向進(jìn)行潛行分離，一直分離到鼻尖部和鼻翼穹隆部，從而解除鼻軟骨和皮膚、鼻黏膜之間的粘連狀態(tài)。并且對(duì)鼻翼軟骨外側(cè)腳的附麗進(jìn)行切斷，采用單齒鉤向著外上方向進(jìn)行牽拉，從而矯正患側(cè)的鼻翼、鼻小柱，有效的幫助兩側(cè)鼻孔外形和大小逐步的接近，最后對(duì)唇部皮膚、口輪匝肌和口腔側(cè)黏膜進(jìn)行對(duì)位縫合，通過(guò)可吸收線進(jìn)行鼻翼穹隆、鼻前庭、鼻翼外側(cè)腳三點(diǎn)進(jìn)行觀察貫穿式的懸吊縫合，從而完成患側(cè)鼻翼矯形。最后佩戴鼻模對(duì)術(shù)后鼻部形態(tài)進(jìn)行維持和矯正。

表1 兩組患兒性別、年齡等一般資料情況

表2 兩組單純完全性唇裂患兒術(shù)后各個(gè)測(cè)量指標(biāo)的非對(duì)稱率情況（±s）

表2 兩組單純完全性唇裂患兒術(shù)后各個(gè)測(cè)量指標(biāo)的非對(duì)稱率情況（±s）

組別 例數(shù) 鼻孔高度 鼻孔寬度 鼻翼長(zhǎng)度 鼻基部長(zhǎng)度 鼻偏曲度 鼻翼唇峰距 鼻翼口角距對(duì)照組觀察組24 40 0.091±0.041 0.035±0.050 0.115±0.051 0.223±0.068 0.066±0.031 0.133±0.068 0.057±0.021 0.123±0.058 0.156±0.075 0.221±0.102 0.242±0.096 0.193±0.095 0.112±0.006 0.095±0.007 t值 P值3.72＜0.05 6.72＜0.05 4.37＜0.05 2.97＜0.05 2.53＜0.05 1.99＜0.05 9.91＜0.05

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組單純完全性唇裂患兒術(shù)后各個(gè)測(cè)量指標(biāo)的非對(duì)稱率情況，主要包括鼻孔高度、寬度、鼻翼長(zhǎng)度、鼻基部長(zhǎng)度、鼻偏曲度、鼻翼唇峰距、鼻翼口角距情況。非對(duì)稱率計(jì)算公式為測(cè)量指標(biāo)非對(duì)稱率=（左右測(cè)量指標(biāo)中的較大值-左右測(cè)量指標(biāo)中的較小值）/左右測(cè)量指標(biāo)中的較大值。觀察兩組單純完全性唇裂患兒鼻尖偏離度情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組單純完全性唇裂患兒術(shù)后各個(gè)測(cè)量指標(biāo)的非對(duì)稱率情況

觀察組鼻孔高度、寬度、鼻翼長(zhǎng)度、鼻基部長(zhǎng)度、鼻偏曲度、鼻翼唇峰距、鼻翼口角距的非對(duì)稱率均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.72、6.72、4.37、2.97、2.53、1.99、9.91，P ＜ 0.05）。 見(jiàn)表 2。

2.2 兩組單純完全性唇裂患兒鼻尖偏離度情況

觀察組患兒鼻尖偏離度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.63，P ＜ 0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組單純完全性唇裂患兒鼻尖偏離度情況（mm，±s）

表3 兩組單純完全性唇裂患兒鼻尖偏離度情況（mm，±s）

組別 例數(shù) 患兒鼻尖偏離度對(duì)照組觀察組24 40 3.013±0.726 1.556±0.485 t值 P值9.63＜0.05

3 討論

唇裂屬于口腔頜面部的畸形，其發(fā)生率接近2‰，手術(shù)治療是目前最為常用的治療措施[5-6]。單側(cè)完全性唇裂繼發(fā)鼻畸形主要有兩種機(jī)制，胚胎學(xué)機(jī)制，其主要是認(rèn)為胚胎時(shí)期口輪匝肌的發(fā)育和鼻畸形關(guān)系十分密切，胚胎在8～21周時(shí)，唇腭裂梨骨的增長(zhǎng)速度明顯增快，唇腭裂在口腔和鼻囊中線結(jié)構(gòu)快速擴(kuò)大，進(jìn)而引起鼻畸形的發(fā)生[7-8]。也有研究表明[9-10]，患兒患側(cè)的鼻翼軟骨基質(zhì)中的糖胺聚糖的含量降低，進(jìn)而促使患側(cè)鼻翼軟骨的外側(cè)角度增寬和變短，誘發(fā)鼻畸形[11-12]。

解剖學(xué)機(jī)制中：①鼻唇部肌肉和鼻畸形有著密切關(guān)系，如口輪匝肌在鼻小柱基底部附著，如果其連續(xù)性中斷，中線兩側(cè)的肌力就會(huì)失去平衡，收縮過(guò)程中患側(cè)的唇向上外方向牽拉著，患側(cè)的鼻翼發(fā)生塌陷、外展和下旋等，從而引起鼻小柱向著健側(cè)的方向傾斜[13-14]。②鼻翼軟骨和鼻畸形的關(guān)系，主要是指鼻翼軟骨纖維環(huán)和鼻翼軟骨肌肉環(huán)[15-16]。裂隙側(cè)纖維組織的中斷和鼻翼部、小柱部發(fā)育不良，從而引起鼻翼軟骨環(huán)狀結(jié)構(gòu)發(fā)育不良，并且鼻翼軟骨環(huán)對(duì)于維持鼻外形有著至關(guān)重要的作用[17-18]。③上頜骨和鼻畸形的關(guān)系，上頜骨和牙弓不完整、發(fā)生斷裂等，從而引起患側(cè)的鼻底部缺少足夠的骨組織支撐，從而引起患側(cè)的鼻骨和軟骨支架發(fā)生塌陷和傾斜，促使鼻背部出現(xiàn)偏斜畸形，同時(shí)健側(cè)前頜骨裂隙向著健側(cè)旋轉(zhuǎn)和外移，而患側(cè)的上頜骨發(fā)育不良，形成裂隙側(cè)的鼻孔變平、鼻翼發(fā)生塌陷、鼻翼的基底部發(fā)生外旋和下沉等畸形[19-20]。

鼻模又被稱為硅橡膠鼻撐，是唇裂鼻畸形患兒手術(shù)之后放置在鼻孔和鼻腔內(nèi)的，維持和幫助鼻形態(tài)向著正常健康的方向發(fā)展[21-22]。鼻模的應(yīng)用可以追溯到1969年，隨著逐步的發(fā)展，仿生型鼻模出現(xiàn)，和鼻孔的形態(tài)更為接近，根據(jù)患兒的臨床特點(diǎn)具有多種型號(hào)，其主要的效果是維持鼻部形態(tài)、對(duì)鼻翼進(jìn)行支撐、對(duì)鼻部的外部形態(tài)進(jìn)行改善，減少術(shù)后瘢痕攣縮的發(fā)生，緩解或者消除唇裂等術(shù)后的鼻畸形的發(fā)生。有資料顯示，對(duì)于唇裂患兒的鼻整形手術(shù)后佩戴鼻模除了可以維持鼻部正常形態(tài)的同時(shí)還可以引導(dǎo)鼻翼軟骨逐步正常的發(fā)育，另外還可以抵抗手術(shù)后瘢痕攣縮引起的鼻翼塌陷、鼻孔扁平的出現(xiàn)，在一定程度上鞏固了手術(shù)的效果。

本研究通過(guò)鼻整形聯(lián)合鼻撐矯形進(jìn)行治療，需要注意以下幾點(diǎn)：①充分的松解和游離口輪匝肌，并且將患側(cè)的鼻小柱基底部、鼻翼基底部的附麗剪斷；②將鼻軟骨和皮膚、鼻黏膜之間的粘連解除，將鼻翼軟骨外側(cè)腳的附麗切斷，進(jìn)行患側(cè)鼻翼軟骨的塑形；③通過(guò)可吸收線在鼻翼穹隆、鼻前庭和鼻翼的外側(cè)腳進(jìn)行三點(diǎn)貫穿的懸吊；④注意口輪匝肌附麗不同特點(diǎn)針對(duì)性的進(jìn)行矯正[23-24]；⑤對(duì)于佩戴鼻模的患兒要在醫(yī)生的指導(dǎo)下在不同時(shí)期選擇合適的鼻孔大小的鼻模，是由于患兒會(huì)不斷的生長(zhǎng)和發(fā)育，鼻模的更換不可忽視；⑥對(duì)于鼻模的佩戴要持之以恒，不能間隔或者停止佩戴超過(guò)1周以上；⑦在佩戴鼻模時(shí)間要持續(xù)6～12個(gè)月。人的面部器官以面部中心作為軸，左側(cè)和右側(cè)結(jié)構(gòu)對(duì)稱，鼻尖屬于面部中線之上，對(duì)于面部器官、結(jié)構(gòu)的對(duì)稱性的判定，可以作為評(píng)價(jià)頜面部手術(shù)修復(fù)效果的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。有資料顯示，面部器官、結(jié)構(gòu)有時(shí)候并不是絕對(duì)的對(duì)稱，可能有一定的差距，這樣就出現(xiàn)了非對(duì)稱率的說(shuō)法，而面部雙側(cè)指標(biāo)非對(duì)稱率要小于10%。各項(xiàng)非對(duì)稱率=（左右測(cè)量指標(biāo)中的較大值-左右測(cè)量指標(biāo)中的較小值）/左右測(cè)量指標(biāo)中的較大值。

本研究通過(guò)分析我院收治的單側(cè)完全性唇裂患兒64例臨床資料，結(jié)果表明：觀察組鼻孔高度、寬度、鼻翼長(zhǎng)度、鼻基部長(zhǎng)度、鼻偏曲度、鼻翼唇峰距、鼻翼口角距的非對(duì)稱率均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組患兒鼻尖偏離度優(yōu)于對(duì)照組，提示單側(cè)完全性唇裂同期鼻整形聯(lián)合鼻撐矯形效果明顯，預(yù)后良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]丁文雄，常雷，朱昌，等.應(yīng)用唇緣黏膜瓣修復(fù)單側(cè)完全性唇裂的鼻底畸形[J].組織工程與重建外科雜志，2010,6（4）：188-190.

[2]史勁松，陳偉.不同手術(shù)方法修復(fù)單側(cè)完全性唇裂的臨床分析[J].口腔頜面外科雜志，2013,23（3）：209-211.

[3]石冰，李承浩，賈仲林.2006～2010年中國(guó)大陸唇腭裂研究狀況的初步分析[J].口腔頜面外科雜志 2011，21（3）：153-158.

[4]金邵華，李一民.梯度旋轉(zhuǎn)下降法修復(fù)單側(cè)完全性唇裂[J].中華整形外科雜志，2009，25（5）：325-327.

[5]謝峰.唇粘連術(shù)與MillardⅡ式聯(lián)合修復(fù)單側(cè)完全性唇裂療效分析[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2011，2（27）：155-156.

[6]崔穎秋.改良MillardⅡ式唇裂修復(fù)術(shù)修復(fù)單側(cè)唇裂的臨床研究[J].廣東牙醫(yī)防治，2008，8（16）：374-376.

[7]陳仁吉，楊增杰，孫勇剛，等.單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的手術(shù)矯正[J].北京口腔醫(yī)學(xué)，2007，15（3）： 155-157.

[8]Saleh MA，Elshahat A，Emara M，et al.Objective tools to analyze the lower lateral cartilage in unilateral cleft lip nasal deformities[J].J Craniofac Surg，2011，22（4）：1435-1439.

[9]Sykes JM.The importance of primary rhinoplasty at the time of initial unilateral cleft lip rapair[J].Arch Facial Plast Surg，2010，12（1）：53-55.

[10]王治平，艾偉健，鄭俊發(fā)，等.單側(cè)完全性唇裂修復(fù)術(shù)同期矯正鼻畸形療效觀察[J].廣東牙病防治，2011，19（5）：227-230.

[11]梁志剛，陳國(guó)鼎，鄭蒼尚，等.鼻畸形矯正術(shù)在初期唇裂修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中國(guó)口腔頜面外科雜志，2009，7（4）：326－330.

[12]Crewal NS，Kawamoto HK，Kumar AR，et al.Correction of secondarycleft lip deformity：the whistle flap procedure[J].Plast Rconstr Surg，2009，124（5）：1590-1598.

[13]Hyoung-SeonBaik，Soo-yeonKim.Facialsoft-tissuechanges in skeletal ClassⅢorthognathic surgery patients analyzed with 3-dimensional laser scanning[J].Am Orthod Dentofac Orthop，2010，138（2）：167-178.

[14]Minji K，Dong-Yul L.Three-dimensional evaluation of soft tissue changes after mandibular setback surgery in classⅢmalocclusion patients according to extent of mandibular setback，vertical skeletal pattern，and genioplasty[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radio Endod，2010，109（5）：e20-e32.

[15]韋進(jìn)，王伯鈞，蔣才麗，等.改良下三角瓣法及L瓣法聯(lián)合應(yīng)用修復(fù)單側(cè)完全性唇裂畸形 [J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2011，27（1）：34-36.

[16]徐偉，張來(lái)健，王浩，等.口輪匝肌功能重建修復(fù)單側(cè)完全性唇裂[J].口腔醫(yī)學(xué)，2012，32（11）：663-665.

[17]王伯鈞，韋進(jìn)，蔣才麗.單側(cè)唇裂下三角瓣的整復(fù)技巧[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2010，26（3）：384-385.

[18]張莉，陳涌，依光叫，等.臨床路徑在單側(cè)完全性唇裂修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用分析 [J].廣東牙病防治，2013，21（4）：196-198.

[19]董健，王緒凱，楊麗.旋轉(zhuǎn)推進(jìn)與其改進(jìn)法修復(fù)單側(cè)完全性唇裂唇高效果對(duì)比研究[J].中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2011，4（11）：674-676.

[20]李愛(ài)群，劉寶純，孫勇剛，等.應(yīng)用鼻翼基部?jī)?nèi)側(cè)組織瓣修復(fù)單側(cè)完全性唇裂[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003，38（2）：135-137.

[21]De La Pedraja，Jose Erbella，Scott W.Approaches to cleft lip and plate repair[J].J Craniofac Surg，2003，11（6）：562-567

[22]Li Y，Shi B，Song QG，et al.Effects of lip repair on maxillary growth and facial soft tissue development in patients with a complete unilateral cleft of lip，alveolus and palate[J].J Craniomaxillofac Surg，2006，34（6）：355-361.

[23]Khonsari RH，Ivanov AL.A custom-made nasal split designed with 3D modelisation [J].Rev Stomatol Chir Maxillofac，2011，112（1）： 62-63.

[24] Okawachi T，Nozoe E，Nishihara K，et al.3-dimensinal analyses of outcomes following secondary treatment of unilateral cleft lip nose deformity [J].J Oral Maxillofac Surg，2011，69（2）： 322-332.