馬海峰 張 強(qiáng)青海省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，青海西寧 810007

在腦外科中，創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）十分常見,是嚴(yán)重威脅患者生命的疾病之一，會導(dǎo)致患者殘疾或者死亡[1]。顱腦損傷會激活機(jī)體的凝血系統(tǒng)，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，且繼發(fā)出現(xiàn)纖溶亢進(jìn)，在高凝狀態(tài)下，患者的血液將呈現(xiàn)黏稠狀態(tài)，且流速緩慢，易形成血栓，容易出現(xiàn)循環(huán)障礙；而纖溶亢進(jìn)狀態(tài)則會繼發(fā)出血[2]。這些都會進(jìn)一步的加重患者的腦部損傷，影響患者的預(yù)后。有相關(guān)研究表示，死于顱腦損傷的患者，均有出現(xiàn)凝血功能過激化，且伴有DIC（disseminated intravascular coagulopathy）[3]。 針對這個事實(shí)，在救治顱腦損傷的患者時，需要對凝血功能和纖溶功能做出檢測[4]。為了能夠更好地了解這一現(xiàn)象，青海省人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）進(jìn)行了相關(guān)的研究實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇收集2010年1月～2014年3月我院神經(jīng)外科收治的56例單純性顱腦損傷患者。其中男32例，女性患者24例；年齡28～58歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：單純性顱腦損傷；入院時的格拉斯哥昏迷評分（GCS）低于13分[5]；患者頭顱CT檢查顯示確有腦挫裂傷；受傷后1 d內(nèi)患者入院并及時采取血液樣本，進(jìn)行凝血功能檢測分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于經(jīng)期；有肝臟疾病或者血液疾病病史等凝血功能障礙疾病；14 d內(nèi)有進(jìn)行抗凝治療；開放性或者復(fù)合顱腦損傷。56例單純性顱腦損傷患者中顱腦損傷由打擊傷造成的為11例，摔傷所致的為12例，交通事故導(dǎo)致的為33例。選取同期27例體檢健康者作為對照組。56例患者根據(jù)GCS評分分為兩組：輕中型組（GCS≤8 分），35 例；重型組（8 分＜GCS≤13分），21例。

1.2 血液樣本采集

在顱腦損傷患者入院后盡快（24 h內(nèi)）行肘靜脈取血[6]。取對照組患者清晨空腹肘靜脈血。使用枸櫞酸鈉進(jìn)行抗凝。盡快進(jìn)行血漿分離，分析凝血參數(shù)，主要包括凝血酶原時間 （PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FBG）[7]。

1.3 檢測方法

采用日本SysmexCA-1500全自動凝血分析儀進(jìn)行凝血功能分析。所用試劑包括檢測PT、APTT、TT和FBG分別的試劑盒，實(shí)驗(yàn)操作按照參見試劑盒的說明書。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較不同程度顱腦損傷患者及健康人的凝血指標(biāo)

對照組、輕中型組和重型組之間的凝血功能指標(biāo)在PT、APTT和TT這三方面均呈增加的趨勢，3組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。重型組的FBG指低于對照組和輕中型組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同程度顱腦損傷患者及健康人的凝血指標(biāo)對比（±s）

表1 不同程度顱腦損傷患者及健康人的凝血指標(biāo)對比（±s）

注：PT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血活酶時間；TT：凝血酶時間；FBG：纖維蛋白原

組別 例數(shù) PT（s） APTT（s） TT（s） FBG（g/L）對照組輕中型組重型組F值P值27 35 21 13.47±1.36 13.85±1.23 16.43±2.99 25.01±3.89 26.43±3.94 30.53±4.36 17.02±0.82 17.32±1.65 18.15±1.45 3.48±1.52 3.47±1.89 2.34±1.18 13.22＜0.05 7.42＜0.05 5.45＜0.05 2.43＞0.05

2.2 不同預(yù)后患者的凝血功能情況

比較不同預(yù)后狀況的顱腦損傷患者入院時的凝血功能指標(biāo)數(shù)據(jù)。預(yù)后良好的患者的PT、APTT、TT及FBG與預(yù)后不良的患者比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。 見表 2。

表2 不同預(yù)后的顱腦損傷患者入院時的凝血功能指標(biāo)對比（±s）

表2 不同預(yù)后的顱腦損傷患者入院時的凝血功能指標(biāo)對比（±s）

注：PT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血活酶時間；TT：凝血酶時間；FBG：纖維蛋白原

預(yù)后情況 例數(shù) PT（s） APTT（s） TT（s） FBG（g/L）預(yù)后良好預(yù)后不良P值38 18 12.43±0.62 15.93±1.21 32.01±3.42 44.07±4.02 17.65±1.84 19.47±1.36＜0.05＜0.05＜0.05 3.23±1.21 2.47±0.56＜0.05

3 討論

機(jī)體存在正常的凝血，抗凝以及纖溶現(xiàn)象來維持體內(nèi)正常的血液循環(huán)。一旦平衡被打破，可能出現(xiàn)血栓或者是出血。顱腦出現(xiàn)損傷后，大腦組織中富含的凝血因子Ⅲ，組織因子（TF）等被大量激活，且顱腦在失去被破壞的血腦屏障的保護(hù)后，使得大量凝血物質(zhì)進(jìn)入，啟動凝血反應(yīng)，造成凝血異常[8]。研究認(rèn)為，血小板的下降，與顱腦損傷后，組織長期處于機(jī)械通風(fēng)狀況下有關(guān)；而凝血酶原時間等指標(biāo)的改變，始于機(jī)體多個系統(tǒng)的細(xì)胞壞死損傷有關(guān)[9]。此外，顱腦損傷可能會合并出現(xiàn)酸中毒，感染，缺氧等，以及血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，進(jìn)一步促進(jìn)高凝狀態(tài)的產(chǎn)生[10]。顱腦損傷除了激活凝血系統(tǒng)外，還后續(xù)地激發(fā)了纖溶系統(tǒng)，進(jìn)而出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，對腦部造成二次損傷?；颊呖赡艹霈F(xiàn)顱內(nèi)血腫[11]。

本研究中，對于凝血系統(tǒng)功能的檢測主要依靠于凝血4項(xiàng)指標(biāo)，主要包括的有PT、TT、APTT、FBG定量測定。結(jié)果顯示不同程度的顱腦損傷，凝血4項(xiàng)指標(biāo)各不相同。有研究發(fā)現(xiàn)PT在GCS組中的差異不顯著，而在有無繼發(fā)性顱內(nèi)血腫和外傷性腦梗死分組中則存在顯著差異；而APTT在GCS分組中和有無繼發(fā)性血腫以及外傷性腦栓塞分組中均無明顯差異[12]。此外，根據(jù)本研究發(fā)現(xiàn)患者的預(yù)后與凝血指標(biāo)存在一定的聯(lián)系，凝血功能檢查較好的患者，預(yù)后也較好。

本研究結(jié)果顯示：凝血功能的檢測結(jié)果與顱腦損傷的嚴(yán)重程度、預(yù)后以及并發(fā)癥等存在關(guān)聯(lián)，但是亦有不穩(wěn)定的狀況，有一些指標(biāo)有不一致的表現(xiàn)。相同情況也出現(xiàn)在臨床工作中的一些急性顱腦損傷患者中，入院時凝血功能檢測正常，后期卻出現(xiàn)異常凝血[13-14]。現(xiàn)在對所有的血栓患者均進(jìn)行BT、PLA、TT等檢測，但是缺少對于血栓前狀態(tài)診斷的敏感性和特異性，只能作為參考指標(biāo)，需要找尋更為準(zhǔn)確的指標(biāo)物來進(jìn)行檢測。例如血管內(nèi)皮細(xì)胞，凝血因子，血小板，抗凝蛋白在外界損傷因素的作用下，活化或者代謝產(chǎn)生某些產(chǎn)物，例如D-Dimer可以作為纖溶系統(tǒng)激活標(biāo)志物，較為穩(wěn)定，如若其血漿水平明顯增高則可以表明繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)的激活[15]。通過明確指標(biāo)發(fā)現(xiàn)患者目前的凝血狀態(tài)，有助于后期的治療。

本研究中，研究組能夠及時地觀測患者顱腦損傷后的凝血功能的異常，在患者出現(xiàn)嚴(yán)重的顱腦損傷時，要有特定的觀察檢測，掌握好凝血狀況，以能夠正確的處理患者。此外還需要有特定的檢測指標(biāo)，準(zhǔn)確了解病情的變化，采取特定的救治手段，例如可以采取亞低溫來救治重度腦損傷患者，提高外科救治率，以及降低后期出現(xiàn)的殘疾率[15]。

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