侯利軍 韓淑凱 高偉娜 許玉娜 楊新偉 楊偉紅

1.解放軍第二五二醫(yī)院，河北保定 071000；2.河北省望都縣中醫(yī)醫(yī)院，河北望都 072450；3.河北省保定市第一中醫(yī)院，河北保定 071000；4.河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北保定 071000

腦卒中是我國常見病、多發(fā)病，具有發(fā)病率、致殘 率和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人類的健康，隨著對(duì)腦卒中診治水平的不斷提高，其病死率大幅下降，但其致殘率卻明顯上升，約89%存活者有不同程度的功能障礙。 痙攣性癱瘓為中風(fēng)患者常見的后遺癥之一，是神經(jīng)內(nèi)科多發(fā)病、常見病，常嚴(yán)重影響患者肢體功能恢復(fù)，不僅給患者帶來巨大痛苦，同時(shí)也給家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。正常人群中上肢要完成80%以上的活動(dòng)，日常生活質(zhì)量很大程度上依靠上肢運(yùn)動(dòng)的保證，因此，如何解除上肢痙攣狀態(tài)，控制異常的運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)成為腦卒中患者康復(fù)的重點(diǎn)。近年來，本研究根據(jù)腦卒中后上肢痙攣的臨床特點(diǎn)，從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，針對(duì)其“陽緩陰急”的特征，依據(jù)“經(jīng)筋”、“皮部”理論，采用經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法治療腦卒中后上肢痙攣，并進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007 年3 月～2013 年3 月在解放軍第二五二醫(yī)院、望都縣中醫(yī)醫(yī)院、河北大學(xué)附屬醫(yī)院、保定市第一中醫(yī)院共完成488 例療效觀察并建立數(shù)據(jù)庫，每個(gè)中心各122 例。其中住院患者362 例，門診患者126 例。將488 例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各244 例，其中治療組男137 例，女107 例；年齡45～72 歲，平均（51.2±2.1）歲；病程7 d～2 個(gè)月，平均（13.27±5.17）d；腦梗死166 例，腦出血78 例；痙攣分級(jí)[用改良的Asworth 量表（MAS）評(píng)估肌張力（痙攣）分級(jí)]Ⅰ級(jí)10 例，Ⅰ+級(jí)54 例，Ⅱ級(jí)74 例，Ⅲ級(jí)106 例。對(duì)照組男127 例，女117 例；年齡47～81 歲，平均（53.2±1.9）歲；病程6 d～2.1 個(gè)月，平均（14.53±4.98）d；腦梗死159 例，腦出血85 例；痙攣分級(jí)Ⅰ級(jí)13 例，Ⅰ+級(jí)58 例，Ⅱ級(jí)93 例，Ⅲ級(jí)80 例。兩組病例一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的“各類腦血管病診斷要點(diǎn)”，所有病例經(jīng)臨床及CT 或MRI 檢查結(jié)果確診為腦卒中。 上肢痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)的《臨床診療指南·物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》 中痙攣診斷要點(diǎn)[2]：①上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力增大，嚴(yán)重肌痙攣時(shí)可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵直于屈或伸的某一位置上；②局部關(guān)節(jié)和肌肉的疼痛，長時(shí)間的痙攣可能會(huì)引起局部肌肉和肌腱的攣縮；③痙攣上肢的腱反射亢進(jìn)；④由此影響上肢的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡47～80 歲，生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚者；痙攣程度（按MAS 分級(jí)）1～4 級(jí)（包含1 級(jí)，不包含4 級(jí)）且Brunnstrom 分級(jí)在Ⅱ～Ⅴ級(jí)者；病程在3 個(gè)月內(nèi)者；受試者自愿并簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除病情危重或急性期病情尚未穩(wěn)定，伴有意識(shí)障礙或嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者；合并有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病，糖尿病，或嚴(yán)重出血傾向者；近期持續(xù)服用鎮(zhèn)靜藥物及肌肉松弛劑者。

1.4 試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法

采用多中心、隨機(jī)、臨床對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)。 設(shè)4 個(gè)中心，每個(gè)中心設(shè)治療組和對(duì)照組各1 個(gè)，每個(gè)中心每組樣本例數(shù)不少于60 例，共需病例480 例。 估計(jì)脫失率為15%，樣本數(shù)擴(kuò)大為552 例。 隨機(jī)分組程序在各中心同時(shí)進(jìn)行，采用Visual-Basic 6.0 軟件獲取隨機(jī)數(shù)字，治療組和對(duì)照組病例的比例為1∶1。 實(shí)施隨機(jī)分配方案的隱藏，患者根據(jù)就診時(shí)間先后采用信封隨機(jī)分配為治療組及對(duì)照組。 試驗(yàn)在倫理委員會(huì)批準(zhǔn)試驗(yàn)方案和患者簽署知情同意書后開始。 為提高測量質(zhì)量，采用多次觀察，結(jié)果測量人員均經(jīng)培訓(xùn)。

1.5 治療方法

兩組均在病情穩(wěn)定后給予抗痙攣康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如關(guān)節(jié)活動(dòng)度的保持、良上肢位的擺放、身體運(yùn)動(dòng)控制點(diǎn)周圍痙攣的緩解、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與按摩、靜態(tài)牽拉肌肉等。

1.5.1 治療組 依十二經(jīng)脈表里關(guān)系， 將其分為三組，即手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)組、手厥陰心包經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)組、手少陰心經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)組，先用皮膚針叩刺手三陰經(jīng)，然后應(yīng)用經(jīng)筋排刺法針刺與之相表里的手三陽經(jīng)。 其中，經(jīng)筋排刺法：取穴：手三陽經(jīng)之五腧穴，即井、滎、輸、經(jīng)、合，加刺肩井、肩髎、肩貞3 穴。 操作：患者取仰臥位，選用0.25 mm×50 mm毫針，其中井穴給予點(diǎn)刺放血，其他垂直刺入，刺入肌腱淺層即止，在兩穴的連線上每隔1～2 寸刺1 針，一般每線5～7 針，施以補(bǔ)法，每10 分鐘行針1 次，留針30 min，每天治療1 次，7 次為1 個(gè)療程。皮膚針療法：叩刺部位：循經(jīng)叩刺手太陰肺經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)及手少陰心經(jīng)， 重點(diǎn)叩刺其五腧穴等特定穴及患肢關(guān)節(jié)等，上肢內(nèi)旋者加肩胛骨內(nèi)側(cè)緣。 操作：取七星針，用右手握住針柄，以拇指、中指夾持針柄，食指置于針柄中段上面，無名指和小指將針柄固定在小魚際處，局部用75%酒精常規(guī)消毒，給予中度刺激（腕力稍重，局部有潮紅，但不出血），針尖起落要呈垂直方向。 每日治療1 次，7 次為1 個(gè)療程。

1.5.2 對(duì)照組 給予腦復(fù)康注射液（山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20045019）4 g、腦蛋白水解物20 mL，入0.9%鹽水250 mL，靜脈滴注，每日1 次，7 次為1 個(gè)療程。

兩組均治療3 個(gè)療程后評(píng)定療效。

1.6 觀察指標(biāo)及其判定標(biāo)準(zhǔn)

①上肢痙攣程度評(píng)定：采用臨床常用的改良Asworth 量表（MAS）[3]評(píng)定上肢痙攣程度。②上肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)狀況改善情況：于治療前后分別對(duì)兩組患者上肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)狀況（肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、前臂旋前、肘關(guān)節(jié)屈曲、腕關(guān)節(jié)屈曲、手指屈曲）的改善情況對(duì)比分析。③神經(jīng)功能缺損程度評(píng)定：采用腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]。 0 級(jí)：上肢不能動(dòng)；Ⅰ級(jí)：上肢與軀干夾角≤45°；Ⅱ級(jí)：上肢與軀干夾角＞45°；Ⅲ級(jí)：平肩或以下；Ⅳ級(jí)：抬臂高于肩；Ⅴ級(jí)：不能抵抗外力；Ⅵ級(jí)：正常。 各級(jí)分別計(jì)0、1、2、3、4、5、6 分。 ④臨床療效判定：參考相關(guān)文獻(xiàn)[4]中的標(biāo)準(zhǔn)，按肌張力減輕程度制訂標(biāo)準(zhǔn)。 痊愈：肌張力完全恢復(fù)正常；顯效：肌張力未恢復(fù)正常，但肌張力已下降2 級(jí)；有效：肌張力下降1級(jí)；無效：肌張力治療前后無變化。 總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

由科研小組承擔(dān)，對(duì)所有經(jīng)過隨機(jī)化分組并至少治療一次的全部病例進(jìn)行意向性分析，對(duì)所有符合試驗(yàn)方案、依從性好并且試驗(yàn)期間未停止治療、完成病例報(bào)告表的病例，對(duì)其療效進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用SPSS 14.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，分組資料及治療前后配對(duì)資料用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料中分類資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)或Ridit檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后MAS 分級(jí)比較

兩組患者治療后肌張力均有明顯改善（P ＜0.05），其中治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組治療前后MAS 分級(jí)比較（例）

2.2 兩組上肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)狀況改善情況比較

兩組患者治療后上肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)狀況均有緩解，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；治療后治療組關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)狀況緩解率明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05），提示在改善臨床癥狀方面治療組優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組上肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)狀況改善情況比較（例）

2.3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度比較

治療組治療前神經(jīng)功能缺損積分為（1.18±0.22）分，治療后為（3.95±1.74）分；對(duì)照組治療前為（1.09±0.46）分，治療后為（3.07±0.92）分。兩組治療后積分均比治療前明顯升高（P ＜0.05）；治療組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），提示治療組在改善神經(jīng)功能缺損程度方面優(yōu)于對(duì)照組。

2.4 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為93.4%，對(duì)照組總有效率為61.5%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組臨床療效比較（例）

3 討論

痙攣是腦卒中后常見的并發(fā)癥，其中腦卒中偏癱患者80%～90%有不同程度的痙攣[5]，國外報(bào)道約有65%[6]。 腦卒中后偏癱側(cè)肌張力增高繼發(fā)于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后，是脊髓和腦干反射活動(dòng)亢進(jìn)的表現(xiàn)[7]，是高級(jí)中樞喪失對(duì)隨意運(yùn)動(dòng)的控制能力的表現(xiàn)。上肢痙攣性偏癱是腦卒中后最常見的功能障礙之一，主要表現(xiàn)為以屈肌痙攣、伸肌處于弛緩為主，嚴(yán)重影響患者上肢功能的恢復(fù)。 如果肌張力持續(xù)過高，甚至持續(xù)呈現(xiàn)痙攣狀態(tài)，則會(huì)進(jìn)一步阻礙正常運(yùn)動(dòng)模式的重建。因此，緩解肌痙攣，控制異常的運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)成了患者能否康復(fù)的核心問題。針刺治療中風(fēng)痙攣性癱瘓具有一定的療效[8-12]，筆者經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐和觀察，認(rèn)為本病屬“中風(fēng)”、“痙證”等范疇，《素問·生氣通天論》載“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，因此，本研究將其病機(jī)總結(jié)為陰陽失衡、筋失濡潤，其證候特征為“陰陽失調(diào)、陽緩而陰急”。手三陽經(jīng)屬腑絡(luò)臟，手三陰經(jīng)屬臟絡(luò)腑，兩組經(jīng)脈互為表里，陰陽相對(duì)。 《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“善用針者，從陰引陽，從陽引陰”，因此本研究針刺立法為補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整陰陽，采用經(jīng)筋排刺法結(jié)合皮膚針療法治療腦卒中后上肢痙攣。

關(guān)于選穴方面，臨床研究已經(jīng)表明特定穴位具有生物物理特異性和效應(yīng)特異性，故本研究以五腧穴為主，配以偏癱上肢的循經(jīng)選穴，本法能加大穴位刺激量，提高經(jīng)絡(luò)傳感性。 五腧穴是十二經(jīng)在肘膝關(guān)節(jié)以下、具有特殊治療作用的五個(gè)重要經(jīng)穴，《靈樞·九針十二原》載“以上下所出為井、所溜為滎、所注為腧、所行為經(jīng)、所入為合”，其為臟腑精氣起始、流注、充盈、匯合之處，是經(jīng)氣最旺盛的部位。 其中針刺井穴可調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣，醒腦開竅，平衡陰陽；針刺滎穴起到疏通經(jīng)絡(luò)、活血祛瘀的功效；針刺輸穴可調(diào)理臟腑之根本，銜接五臟之精氣；針刺經(jīng)穴可起到補(bǔ)氣扶正、調(diào)整陰陽的效果；針刺合穴可調(diào)整臟腑之間的平衡，使失調(diào)之臟腑陰陽恢復(fù)平衡，從而“陰平陽秘，精神乃治”。故針刺表里兩經(jīng)的五腧穴，可以調(diào)經(jīng)絡(luò)、平陰陽，使機(jī)體恢復(fù)穩(wěn)態(tài)平衡，正如《靈樞·衛(wèi)氣》所說“陰陽相隨，外內(nèi)相貫，如環(huán)無端”。

經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法通過補(bǔ)陽經(jīng)、瀉陰經(jīng)，一方面興奮處于弛緩狀態(tài)的經(jīng)筋，恢復(fù)“宗筋主束骨利關(guān)節(jié)”的作用。另一方面瀉其拘急狀態(tài)的經(jīng)筋，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能，使興奮與抑制過程趨于平衡，加強(qiáng)對(duì)身體各部分的調(diào)節(jié)和控制功能。 與西藥相比，作用持久。 本研究結(jié)果表明：治療組治療前后相比，MAS分級(jí)、上肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)狀況及神經(jīng)功能缺損程度均較治療前明顯改善（P ＜0.05），說明經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法對(duì)腦卒中后上肢痙攣具有顯著療效，能夠有效緩解上肢痙攣狀態(tài)。 對(duì)照組治療前后相比，MAS 分級(jí)、上肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)狀況及神經(jīng)功能缺損程度均較治療前有改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），說明通過西藥治療，也可降低肌張力。兩組治療后比較，治療組在改善上肢痙攣程度、運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力、中醫(yī)證候評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法降低肌張力更佳。

綜上所述，經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法可以有效地緩解腦卒中后上肢的痙攣狀態(tài)，能顯著改善肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、前臂旋前等關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)狀況，但其不足之處是本研究對(duì)其臨床療效進(jìn)行了系統(tǒng)的研究，關(guān)于經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法的的具體作用機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

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