葛相栓 王慧超 李建平 錢(qián) 峰 劉小玲 張順風(fēng) 趙 靜 張改玲趙作靜 王 瑞

多環(huán)黏膜切除術(shù)治療食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變圍手術(shù)期處理

葛相栓 王慧超 李建平 錢(qián) 峰 劉小玲 張順風(fēng) 趙 靜 張改玲趙作靜 王 瑞

目的探討多環(huán)黏膜切除術(shù)(MBM)治療食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作注意事項(xiàng)及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防遙方法回顧性分析2011年4月至2012年10月在河南宏力醫(yī)院診治的24例食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者的臨床資料遙24例患者均行MBM治療袁術(shù)前與患者及家屬認(rèn)真溝通袁告知目前食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的常見(jiàn)內(nèi)鏡處理方法及MBM的優(yōu)缺點(diǎn)袁獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)曰準(zhǔn)備套扎器、標(biāo)記刀院針刀或dual刀、高頻圈套器、兩條單鉗道胃鏡或一條雙鉗道胃鏡袁調(diào)試內(nèi)鏡系統(tǒng)及高頻電設(shè)備遙手術(shù)過(guò)程依次為NBI內(nèi)鏡及碘染色確定病變范圍袁標(biāo)記刀標(biāo)記邊界袁套扎袁高頻電切除袁后反復(fù)套扎、高頻電切除袁直至病變完全切除遙術(shù)中及時(shí)止血遙術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)袁防止遲發(fā)性出血袁同時(shí)給予抑酸及對(duì)癥支持治療遙術(shù)后1、3、6、12月分別復(fù)查胃鏡隨訪遠(yuǎn)期并發(fā)癥遙結(jié)果24例患者共26個(gè)病灶均順利完成MBM治療袁其中2例行2次MBM治療袁平均操作時(shí)間為42m in遙病灶長(zhǎng)徑為0.8~6.0 cm袁平均3.1 cm袁最寬3/ 4環(huán)周遙單次使用套扎環(huán)1~6發(fā)袁平均4發(fā)遙術(shù)中4例患者出現(xiàn)明顯出血袁經(jīng)熱活檢鉗電灼后出血停止袁未并發(fā)食管穿孔遙術(shù)后病理檢查結(jié)果提示重度不典型增生22例袁—位癌2例遙術(shù)后隨訪1~24個(gè)月袁期間22例患者均愈合良好曰1例患者(病變范圍環(huán)3/4周徑)術(shù)后1月出現(xiàn)食管瘢痕狹窄袁行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療癥狀緩解曰1例患者(2處病變?cè)?次完成手術(shù))術(shù)后3月復(fù)查袁活組織檢查考慮鱗狀細(xì)胞癌袁后行外科手術(shù)治療遙結(jié)論MBM術(shù)前正確的病情評(píng)估袁術(shù)中的精心操作袁術(shù)后的恰當(dāng)處理是治療食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變成功的關(guān)鍵袁同時(shí)表明MBM是內(nèi)鏡下切除食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變安全有效的治療方法。

食管腫瘤曰高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?cè)欢喹h(huán)黏膜切除術(shù)曰圍手術(shù)期

食管癌是華北太行山區(qū)常見(jiàn)的嚴(yán)重危害生命的消化道惡性腫瘤遙食管重度不典型增生和—位癌又稱(chēng)食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?cè)瑸槭彻馨┎豢赡娴陌┣安∽兒驮缙诎┻b目前國(guó)內(nèi)多采用如黏膜切除術(shù)(endoscopicmucosal resection,EMR)、黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosaldissection,ESD)等內(nèi)鏡治療方法遙多環(huán)黏膜切除術(shù)(multi-bandmucosectomy,MBM)是近年來(lái)開(kāi)始應(yīng)用于臨床的內(nèi)鏡治療食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的方法袁本研究探討MBM治療食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作注意事項(xiàng)及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。

資料與方法

一、一般資料

2011年4月至2012年10月在河南宏力醫(yī)院診治的食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者24例袁其中男5例袁女19例曰年齡55~72歲袁平均年齡65歲遙患者主要癥狀為胸骨后不適、吞咽不利、哽咽感遙本組24例患者術(shù)前組織病理學(xué)檢查均提示為重度不典型增生袁超聲內(nèi)鏡檢查提示病灶局部黏膜層增厚袁黏膜下層完整袁胸部CT檢查未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)遙納入標(biāo)準(zhǔn)院術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部CT及腹部超聲檢查結(jié)果無(wú)明顯禁忌者遙排除標(biāo)準(zhǔn)院超聲內(nèi)鏡檢查或術(shù)中證實(shí)病變侵犯黏膜下層和固有肌層者。

二、方法

1.術(shù)前溝通

術(shù)前與患者及家屬充分溝通袁告知目前食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的常見(jiàn)內(nèi)鏡處理方法及MBM的優(yōu)缺點(diǎn)袁獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)遙術(shù)者應(yīng)協(xié)同病區(qū)護(hù)士、家屬對(duì)患者進(jìn)行宣教袁使用通俗易懂的語(yǔ)言講述手術(shù)過(guò)程袁消除患者緊張情緒袁鼓勵(lì)積極配合治療遙對(duì)于評(píng)估病變范圍較大者預(yù)防性應(yīng)用頭孢呋辛。

2.物品準(zhǔn)備

OlympusH260胃鏡兩條A和B袁其中胃鏡B裝置套扎器袁OlympusM 2000超聲小探頭系統(tǒng)(20MHz)袁熱活檢鉗袁鈦夾及釋放器袁泡沫板和大頭針袁染色劑院1.25%復(fù)方碘溶液袁Cook DT-6-5F 6連發(fā)曲張靜脈套扎器(內(nèi)含圈套器及透明帽)袁急救用物及器材袁心電監(jiān)護(hù)儀及供氧裝置袁標(biāo)記刀院針刀或dual刀、高頻圈套器遙調(diào)試內(nèi)鏡系統(tǒng)及高頻電設(shè)備。

3.手術(shù)方法

患者術(shù)前禁食水8 h袁術(shù)前使用止血藥袁術(shù)中可使用抗菌素遙在吸氧、心電監(jiān)護(hù)支持下袁專(zhuān)業(yè)麻醉師使用芬太尼、丙泊酚等藥物基礎(chǔ)麻醉成功后袁插入胃鏡A行白光及NBI檢查初步確定病灶所在部位遙采用1.25%盧戈氏液染色袁不著色區(qū)為病變區(qū)袁尤其注意粉色征遙運(yùn)用超聲微探頭證實(shí)黏膜下層、固有肌層清晰袁未受病灶侵犯遙熱活檢鉗在距病灶0.5 cm處(不染區(qū)或淡染區(qū))行環(huán)周電凝標(biāo)記袁退出胃鏡A遙插入胃鏡B袁自病變口側(cè)開(kāi)始袁套扎器對(duì)準(zhǔn)病灶標(biāo)記外0.5 cm開(kāi)始吸引袁將病灶吸入套扎器內(nèi)袁視野全紅后袁釋放套扎環(huán)袁近口側(cè)部分病灶隆起袁退出胃鏡B遙換用胃鏡A袁經(jīng)鉗道進(jìn)入高頻圈套器袁于套扎環(huán)的下方收緊袁分次進(jìn)行凝切袁直至切除所套扎的組織遙沿前次切緣自上向下重復(fù)上述操作袁直至將所有病灶全部切除遙采用4%多聚甲醛固定手術(shù)切除標(biāo)本后送病理檢查遙具體操作如圖1、圖2所示。

4.術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后耐心向患者說(shuō)明手術(shù)已順利完成袁使患者進(jìn)一步消除顧慮袁樹(shù)立信心袁能更好地配合醫(yī)療和護(hù)理遙囑患者絕對(duì)臥床休息袁術(shù)中出血者需適當(dāng)延長(zhǎng)臥床天數(shù)遙避免用力過(guò)猛的動(dòng)作袁防止穿孔及出血遙密切觀察病情變化院觀察生命體征、尿量、意識(shí)等變化袁觀察嘔血、黑便的次數(shù)及量、性狀及伴隨癥狀遙飲食院一般禁食24 h袁如無(wú)腹痛及便血等癥狀袁可進(jìn)流質(zhì)飲食。

常規(guī)心電監(jiān)護(hù)袁防止遲發(fā)性出血袁同時(shí)給予抑酸及對(duì)癥支持治療。

術(shù)后1、3、6、12月分別復(fù)查胃鏡隨訪遠(yuǎn)期并發(fā)癥遙術(shù)后隨訪1~24個(gè)月袁中位時(shí)間為11個(gè)月袁22例患者術(shù)后愈合良好曰1例(病變范圍環(huán)3/4周徑)術(shù)后1月出現(xiàn)瘢痕狹窄袁行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療曰1例兩處病變者3月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變復(fù)發(fā)袁行活組織檢查考慮鱗狀細(xì)胞癌袁遂行外科手術(shù)治療袁術(shù)后12個(gè)月隨訪袁患者無(wú)明顯不適袁復(fù)查胃鏡吻合口黏膜光滑袁未見(jiàn)狹窄及新生物。

結(jié)果

24例患者共26個(gè)病灶均順利完成MBM治療袁其中2例行2次MBM治療袁平均操作時(shí)間為42min遙病灶長(zhǎng)徑為0.8~6.0 cm袁平均3.1 cm袁最寬3/4環(huán)周遙單次使用套扎環(huán)1~6發(fā)袁平均4發(fā)遙術(shù)中4例患者出現(xiàn)明顯出血袁經(jīng)熱活檢鉗電灼后出血停止袁未并發(fā)食管穿孔遙術(shù)后病理檢查結(jié)果提示重度不典型增生22例袁—位癌2例。

討論

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤袁尤其是河南屬于高發(fā)區(qū)遙食管癌早期時(shí)多缺乏特異性癥狀袁一旦出現(xiàn)進(jìn)行吞咽困難袁疾病多已經(jīng)發(fā)展至中晚期袁此時(shí)外科手術(shù)切除率低袁創(chuàng)傷大袁花費(fèi)高袁生存率低袁僅為25.2%[1]袁因此袁降低死亡率袁提高生存率的關(guān)鍵是早期診斷袁早期治療遙目前國(guó)內(nèi)學(xué)者多采用EMR及ESD治療食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變[2-3]遙EMR一般應(yīng)用于直徑<2.0 cm的病變切除袁EMR切除較大病變時(shí)袁需分次、分片進(jìn)行袁且需要多次進(jìn)行黏膜下注射抬舉病灶袁耗時(shí)長(zhǎng)遙ESD為一次性完整剝離病變?cè)m用于病變范圍較大的患者遙ESD切除徹底袁效果好袁且能獲得完整的病理學(xué)診斷資料袁但ESD術(shù)中要求器械多袁操作難度大、時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷重、術(shù)后恢復(fù)慢袁且易發(fā)生出血和穿孔等并發(fā)癥遙近些年袁在EMR、EVL(內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù))基礎(chǔ)上改良創(chuàng)新袁采用多環(huán)套扎器替代黏膜下注射抬舉病灶袁再行病灶切除的方法袁逐漸取得了廣大同行的認(rèn)可遙MBM操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短、花費(fèi)少、術(shù)后并發(fā)癥較少且療效肯定[4-7]。

由于內(nèi)鏡下治療食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變是近幾年來(lái)發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)方式袁其接受程度逐年上升袁但術(shù)前充分溝通仍顯重要遙不但需要講解手術(shù)過(guò)程袁更要說(shuō)明術(shù)中、術(shù)后可能的并發(fā)癥遙MBM治療食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變最常見(jiàn)的并發(fā)癥有出血、穿孔及術(shù)后瘢痕致管腔狹窄等遙術(shù)中出血比較常見(jiàn)袁對(duì)于創(chuàng)面兩側(cè)邊緣及口側(cè)緣的少量滲血袁不影響操作者可不必處理袁持續(xù)滲血或搏動(dòng)性出血者袁可分別使用高頻電止血鉗夾閉血管殘端后電凝及鈦夾直接夾閉出血點(diǎn)曰創(chuàng)面胃?jìng)?cè)滲血點(diǎn)多在下一環(huán)套扎切除后出血消失遙其次要注意遲發(fā)性出血袁必要時(shí)再次內(nèi)鏡下止血治療遙穿孔的幾率相對(duì)來(lái)說(shuō)比較低袁多考慮與套扎時(shí)把食管固有肌層套入環(huán)內(nèi)袁高頻圈套器切除肌層有關(guān)袁實(shí)際上這種情況很少發(fā)生袁因?yàn)榧佣嗫苫鎏自h(huán)遙為了避免穿孔袁可在切除前充分注氣使食管腔舒張?jiān)瑥亩箍赡芫砣氲墓逃屑幼原h(huán)內(nèi)脫出遙術(shù)后瘢痕狹窄可能性更大袁只是程度不同而已遙目前研究表明術(shù)后狹窄的程度與切除病變占食管周徑的比例大小密切相關(guān)[8-9]袁對(duì)于病變范圍超過(guò)食管周徑3/4的患者袁術(shù)前向患者及家屬充分告知尤顯必要遙術(shù)后管腔狹窄通常采用內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療袁對(duì)于多次擴(kuò)張療效欠佳者可考慮行食管支架置入治療。

綜上所述袁MBM術(shù)前正確的病情評(píng)估袁術(shù)中的精心操作袁術(shù)后的恰當(dāng)處理是治療食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變成功的關(guān)鍵袁同時(shí)表明MBM是內(nèi)鏡下切除食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變安全有效的治療方法。

圖1 患者袁女性袁55歲袁食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(兩處)

圖2 患者袁男64歲袁食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變

1梁瑋,鐘世順,鄧萬(wàn)銀,等.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療早期食管癌及癌前病變.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2012,29(8):1616-1618.

2鐘蕓詩(shī),姚禮慶,周平紅,等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃食管交界部早期癌的價(jià)值.中華消化外科雜志,2011,10(3):185-187.

3內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)專(zhuān)家協(xié)作組.消化道黏膜病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療專(zhuān)家共識(shí).中華胃腸外科雜志,2012,15(10):1083-1086.

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7 Shimizu M,Naganta K,YamaguchiH,etal.Squamous intraepithe—lialneoplasia of the esophagus:past,present,and future.JGastroen—terol,2009,44(2):103-112.

8汪芳裕,劉炯,袁柏思,等.早期食管癌和上皮內(nèi)瘤變多環(huán)黏膜套切術(shù)的療效和安全性評(píng)價(jià).中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(8):441-445.

9劉曉崗,陳子洋,李易,等.多環(huán)黏膜切除術(shù)對(duì)早期食管癌及癌前病變的治療價(jià)值.中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(7):397-401.

院2014-06-05)

(本文編輯院劉思德)

DOI院10.3969/j.issn.1672-2159.2014.05.024

院453400河南宏力醫(yī)院消化科