楊位軒 萬元春 郭云虎 張華國

雙鏡聯(lián)合序貫治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石36例

楊位軒1萬元春1郭云虎2張華國2

目的探討十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡序貫治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的可行性遙方法2013年5月至2014年6月袁對(duì)36例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者采用雙鏡序貫治療遙逆行膽胰管造影(ERCP)采用或不采用乳頭括約肌切開(EST)、球囊擴(kuò)張(EPBD)后取石袁然后放置鼻膽管引流(ENBD)遙術(shù)后若無并發(fā)胰腺炎袁第2~3天在手術(shù)室全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)袁隨后觀察療效和并發(fā)癥發(fā)生情況遙結(jié)果34例患者均成功完成ERCP和LC操作袁1例結(jié)石嵌頓膽總管下端袁插管不成功轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療遙1例乳頭處腸穿孔袁外科手術(shù)修補(bǔ)遙4例術(shù)中少許滲血袁給予球囊壓迫止血袁無繼續(xù)出血遙1例并發(fā)胰腺炎袁給予保守治療胰腺炎控制后行LC治療遙無術(shù)后遲發(fā)性出血、膽瘺發(fā)生遙術(shù)后第2天流質(zhì)袁第3天出院遙平均住院時(shí)間短7.8 d遙術(shù)后隨訪12個(gè)月期間行腹部B超或MRCP檢查袁均未發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石、再生結(jié)石、膽道狹窄遙結(jié)論序貫完成ERCP和LC是安全可行的袁具有住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、胃腸功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

內(nèi)鏡下乳頭擴(kuò)約肌切開取石曰胰膽管造影曰膽囊切除術(shù)曰膽囊結(jié)石曰膽總管結(jié)石

膽石癥是我國的常見病遙臨床上治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石有多種方法袁傳統(tǒng)的方法為開腹或腹腔鏡膽囊切除、膽道鏡膽總管切開取石、T管引流術(shù)遙這兩種手術(shù)創(chuàng)傷大、住院及擺放T管時(shí)間長(zhǎng)袁影響患者生活質(zhì)量、消化功能袁增加病期不適時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率較高等缺點(diǎn)遙隨著十二指腸鏡的快速發(fā)展袁目前我院常規(guī)采用雙鏡序貫治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石袁成功率可達(dá)94%~97%袁臨床效果滿意袁報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

2013年5月至2014年6月袁36例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行雙鏡序貫治療袁其中男17例袁女19例袁年齡21~82歲袁平均年齡63歲遙患者均無手術(shù)禁忌癥遙25例有右上腹或中上腹疼痛病史袁4例有胰腺炎發(fā)作史遙1怨例丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、總膽紅素及直接膽紅素有不同程度的升高遙31例伴有不同程度的肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張遙術(shù)前均CT或磁共振胰膽管造影(MRCP)確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石袁其中膽總管單發(fā)結(jié)石12例袁多發(fā)結(jié)石或伴有泥沙樣結(jié)石24例遙最大結(jié)石直徑1.3 cm。

二、治療方法

1.十二指腸鏡

患者采取俯臥位袁經(jīng)口將十二指腸鏡送至十二指腸降段袁找到十二指腸乳頭袁插管注入50%碘海醇造影劑確診膽總管結(jié)石遙<10mm膽總管結(jié)石袁經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔插入切開刀袁行Oddis括約肌切開0.5 cm左右(年齡較小的患者采取直接球囊擴(kuò)張?jiān)磺虚_乳頭)袁退出切開刀保留導(dǎo)絲袁沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張球囊導(dǎo)管達(dá)乳頭內(nèi)袁使氣囊中部恰好在狹窄區(qū)袁從擴(kuò)張球囊導(dǎo)管內(nèi)注人空氣達(dá)5~8個(gè)大氣壓袁擴(kuò)張2~3min遙>10 mm膽總管結(jié)石采用括約肌切開1.0 cm左右袁伴有膽總管下端狹窄的給予同上方法球囊擴(kuò)張遙插入取石網(wǎng)籃袁在X線監(jiān)視下套取結(jié)石至十二指腸遙膽總管結(jié)石較大無法直接取出時(shí)袁先以碎石網(wǎng)籃粉碎后再分次取出遙所有患者在取石網(wǎng)籃取石后袁均用取石球囊清理膽道遙X線監(jiān)視下膽總管結(jié)石取盡為止遙取石完成后再次注入造影劑觀察是否有結(jié)石殘留遙取石后病例均常規(guī)ENBD遙術(shù)后使用生長(zhǎng)抑素、抗生素袁術(shù)后分別于3、24 h檢查血常規(guī)、血淀粉酶袁如無明顯異常袁無腹痛情況袁停止抗生素、生長(zhǎng)抑素遙對(duì)于繼發(fā)胰腺炎袁繼續(xù)使用遙術(shù)后進(jìn)行觀察生命體征和并發(fā)癥情況。

2.LC術(shù)

在十二指腸鏡治療后2~3 d袁無繼發(fā)胰腺炎遙在全麻腹腔鏡下行常規(guī)LC術(shù)袁LC術(shù)常規(guī)采用三孔法遙患者取仰臥位袁擺放好體位后袁在臍上緣或臍下緣作一長(zhǎng)約10~15mm的弧形切口袁建立氣腹袁腹內(nèi)氣壓保持在12~15mmHg曰切除膽囊后袁關(guān)閉各切口遙觀察療效及并發(fā)癥。

結(jié)果

本組34例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者雙鏡序貫治療手術(shù)均成功遙另外2例不成功袁其中1例結(jié)石嵌頓膽總管下端袁插導(dǎo)絲不成功轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療袁1例乳頭處腸穿孔袁外科手術(shù)修補(bǔ)遙ERCP用時(shí)28~69m in袁平均36m in遙術(shù)后7例血淀粉酶一過性升高袁未作特殊處理袁淀粉酶自然恢復(fù)正常遙1例有血淀粉酶、白細(xì)胞升高袁上腹部疼痛袁繼發(fā)胰腺炎袁經(jīng)生長(zhǎng)抑素、抗生素、禁食、ENBD等治療恢復(fù)正常遙LC用時(shí)20~78min袁平均32min曰平均住院時(shí)間7.8 d袁術(shù)中術(shù)后未發(fā)生大出血、重癥胰腺炎、膽瘺等嚴(yán)重的并發(fā)癥遙鼻膽引流管視腹部體征及血淀粉酶情況拔除袁平均放置時(shí)間2.3 d遙術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間為1~4 d袁平均1.7 d遙術(shù)后住院時(shí)間2~8 d袁平均3.3 d遙術(shù)后隨訪12月袁隨訪期間行腹部B或MRI檢查袁均未發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石、再生結(jié)石、膽管狹窄。

討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石發(fā)生率為10%~20%遙傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖然療效確切袁但創(chuàng)傷大袁恢復(fù)慢遙腹腔鏡行膽囊切除、膽總管切開取石和T管引流的方法袁膽囊切除、膽總管取石一次完成袁解決了膽道引流和膽道減壓的問題袁但T管引流影響患者生活質(zhì)量、消化功能袁而且可能引起術(shù)后水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)以及不慎脫出和拔除后膽漏、膽道變形、結(jié)石再生等一系列并發(fā)癥袁微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)不明顯[1]遙并且上述兩種方法破壞了膽道的完整性袁易造成膽管狹窄、膽道感染遙傳統(tǒng)的膽囊切除聯(lián)合膽總管探查、T管引流手術(shù)已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的需求袁ERCP+EST+LC不切開膽總管.保持膽道完整性、創(chuàng)傷少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短袁胃腸功能恢復(fù)快袁術(shù)后生活質(zhì)量高等優(yōu)勢(shì)袁能有效地預(yù)防LC術(shù)后并發(fā)癥、減少二次手術(shù)率、提高LC成功率均具有重要意義袁是目前對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人首選的治療手段袁越來越廣泛地應(yīng)用于膽石癥的外科治療[2-4]遙充分術(shù)前評(píng)估病情及對(duì)可能出現(xiàn)的情況給予預(yù)處理袁有助于提高治療成功率袁減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

本組34例患者均行ERCP聯(lián)合LC成功完成了膽囊切除和膽總管結(jié)石取石袁效果確切遙ERCP+EST取石后袁最常見的并發(fā)癥有胰腺炎、高淀粉酶血癥、出血、穿孔和膽道感染等[5]遙本組7例高淀粉酶血癥經(jīng)對(duì)癥處理及鼻膽管引流后多能很快緩解袁不影響安排LC的時(shí)間袁1例繼發(fā)胰腺炎經(jīng)保守治療3 d后袁癥狀消失袁及時(shí)LC術(shù)袁術(shù)后未再發(fā)胰腺炎遙其余26例患者整個(gè)治療過程順利袁未出現(xiàn)并發(fā)癥遙我們研究發(fā)現(xiàn)袁<1 cm的膽總管結(jié)石袁乳頭小切開袁膽道球囊擴(kuò)張后既能順利取出結(jié)石袁又保護(hù)了部分乳頭括約肌功能袁防止術(shù)后返流袁同時(shí)還可減少出血和穿孔的發(fā)生遙EST術(shù)后常規(guī)放置鼻膽引流管袁具有減輕膽道壓力袁預(yù)防術(shù)后胰腺炎、穿孔以及膽道感染的作用遙有關(guān)ERCP和LC應(yīng)用的順序問題尚有爭(zhēng)議[6]遙我們對(duì)于此類患者治療采用先ERCP+EST袁后行LC袁考慮—因院淤十二指腸鏡對(duì)膽總管結(jié)石的處理袁通過切開括約肌袁用取石網(wǎng)、取石球囊等方法袁基本能取盡膽總管結(jié)石袁且可重復(fù)多次遙于對(duì)膽總管下端狹窄、嵌頓性結(jié)石采用十二指腸鏡治療袁癥狀改善迅速曰對(duì)膽管化膿性感染嚴(yán)重病人袁采用放置膽道支架或ENBD袁起到了膽道外引流作用袁能迅速減輕癥狀袁給LC創(chuàng)造了有利時(shí)機(jī)遙盂對(duì)高齡、基礎(chǔ)疾病多膽石癥患者袁采用開腹手術(shù)袁風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥發(fā)生率高袁而采用十二指腸鏡治療方法袁因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者住院時(shí)間短袁使部分—本不能勝任手術(shù)的病人得到了治療遙榆ERCP如不成功袁還有外科手術(shù)補(bǔ)救的方法袁減少糾紛發(fā)生率遙而先行LC后ERCP袁則對(duì)ERCP手術(shù)成功的要求更高袁一旦不成功袁還要再次手術(shù)、擺放T管袁增加患者治療風(fēng)險(xiǎn)及糾紛發(fā)生率遙ERCP取石聯(lián)合LC序貫治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石袁兩種微創(chuàng)手術(shù)一次住院期間完成袁不開刀袁不改變解剖結(jié)構(gòu)袁創(chuàng)傷小、痛苦小、成功率高、并發(fā)癥少、恢復(fù)快曰術(shù)后無需T管引流袁住院時(shí)間短袁最大程度的減輕了患者病期的痛苦遙通過對(duì)這36例患者的術(shù)后觀察袁盡管2例ERCP操作不成功袁但經(jīng)及時(shí)外科手術(shù)補(bǔ)救袁均達(dá)痊愈出院遙其余患者均順利出院遙可以看出該方法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果滿意遙若ERCP術(shù)者有熟練的操作水平袁豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)袁配合肝膽外科行LC術(shù)序貫治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的這種微創(chuàng)方法是安全可行的袁能最大限度減少病人痛苦袁縮短住院時(shí)間袁減少并發(fā)癥袁充分體現(xiàn)微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)袁值得臨床推廣。

1黃永德,胡團(tuán)敏,張成華,等.ERCP聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床價(jià).現(xiàn)代消化及介入診療,2011,16(5):332-333.

2 W illiams EJ,Green J,Beckingham I,eta1.Guidelines on theman—agementof common bile ductstones(CBDS).Gut,2008,57(7):l004-1021.

3鄭元超,夏焱,黃明,等.腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合治療膽囊及膽總管結(jié)石的臨床研究.國際外科學(xué)雜志,2009,36(9):591-594.

4侯寶華,崔鵬,陳盛,等.不同微創(chuàng)方法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效比較.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(23):3887-3889.

5 Alhamdani A,Mahmud S,JameelM,et al.Primary closure of choledochotomy after emergency laparoscopic common bile duct exploration.Surg Endosc,2008,22(10):2190-2195.

6中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(20ll版).中華消化外科雜志,20ll,10(1):9-13.

院2014-06-24)

(本文編輯院徐智民)

DOI院10.3969/j.issn.1672-2159.2014.05.018

院223300江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院1消化內(nèi)科曰2肝膽外科