李子孝，王伊龍,2，趙性泉，王春雪，王擁軍

衛(wèi)生政策的決策和干預(yù)措施絕大部分關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的花費、可及性和質(zhì)量這3個結(jié)構(gòu)的一個或多個方面[1]。醫(yī)療花費和可及性在世界范圍內(nèi)仍舊是一個棘手的問題[2-3]。在過去的10年間，地區(qū)、國家、國際組織等不同層面的醫(yī)療服務(wù)研究者、政策的制定者致力于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價、報告和改進，以期改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并優(yōu)化醫(yī)療支出[4-9]。

卒中作為全球范圍內(nèi)前三位的致死性疾病之一和最主要的致殘性疾病，給包括中國在內(nèi)的世界各國帶來沉重的醫(yī)療服務(wù)的負擔[10-14]。監(jiān)測、評價和改進卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量已成為改善卒中患者醫(yī)療服務(wù)和預(yù)后的重要方式之一[15-17]。醫(yī)療服務(wù)評估的基礎(chǔ)分析框架為“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)局”[18-19]，對一種醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進行評價的最直接的途徑就是對這種服務(wù)的執(zhí)行情況進行評估。其他兩種較為間接的評價方法：一個是對“結(jié)構(gòu)”的評價，另一個是對“結(jié)局”的評價。本文將就卒中醫(yī)療服務(wù)的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)局”評價的發(fā)展進行綜述，以期闡述卒中在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價領(lǐng)域的進展。

1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評估框架——“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)局”

1.1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的概念 不同的機構(gòu)或組織之間的概念有所差異，目前具有代表性的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量概念有3個：一是美國技術(shù)評估辦公室（Office of Technology Assessment，OTA）于1988年提出的：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是指利用醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)，在現(xiàn)有條件下，在醫(yī)療服務(wù)過程中增加患者期望結(jié)果和減少非期望結(jié)果的程度[20]；二是Donabedian[21]在1988年提出的：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是指利用合理的方法實現(xiàn)期望目標（恢復(fù)患者身心健康和令人滿意）的能力；三是美國國家醫(yī)學(xué)會對衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的定義：在目前的專業(yè)技術(shù)水平下，對個人和社會提供衛(wèi)生服務(wù)時，所能夠達到的盡可能理想的健康產(chǎn)出的程度[22]。這三個概念雖然表述不同，但都準確反映了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量概念的關(guān)鍵，即：醫(yī)療服務(wù)從“提供者導(dǎo)向”（provider orientation）向“患者導(dǎo)向”（patient orientation）的轉(zhuǎn)變；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量就是醫(yī)療服務(wù)在恢復(fù)患者身心健康和令患者滿意方面所達到的程度[23]。

1.2 “結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)局”的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評估框架 Donabedian[18]于1966年提出了醫(yī)療服務(wù)的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)局”的分析框架，成為醫(yī)療服務(wù)評估的理論基礎(chǔ)，被廣泛應(yīng)用于評估不同專業(yè)和疾病的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的活動[7，24-25]。

結(jié)構(gòu)的概念包括提供醫(yī)療服務(wù)所需要的人力、物力和財力資源，以及適當?shù)南到y(tǒng)設(shè)計。在醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)方面包括專業(yè)人員的數(shù)量、分布和資格以及醫(yī)院及其他機構(gòu)的數(shù)量、規(guī)模、裝備和地區(qū)分布。還包括為健康服務(wù)融資和提供健康服務(wù)的正式和非正式的組織方式，比如健康保險也是結(jié)構(gòu)的一個方面，同時醫(yī)師們是以個體還是團隊的方式開展醫(yī)療活動也是結(jié)構(gòu)的一個方面。良好的結(jié)構(gòu)還包括為監(jiān)測醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和根據(jù)情況采取行動而精心設(shè)計的機制[19]。

結(jié)構(gòu)的基本特征是它具有相對的穩(wěn)定性，它的作用是生成服務(wù)，并影響提供醫(yī)療服務(wù)的種類。結(jié)構(gòu)在評價醫(yī)療服務(wù)具有相對的遲鈍性。作為服務(wù)質(zhì)量的一種間接測量方法，結(jié)構(gòu)的作用取決于它對服務(wù)影響的性質(zhì)。當存在被認為有利于服務(wù)質(zhì)量的結(jié)構(gòu)特征時，則被視為是良好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的間接證據(jù)[19]。

過程包括從患者接受醫(yī)療服務(wù)診治到康復(fù)之間的一系列步驟。在這一系列步驟中，結(jié)構(gòu)資源被轉(zhuǎn)化根據(jù)患者診斷和治療需要所提供的服務(wù)，以期達到預(yù)定的良好的結(jié)局。

結(jié)局指的是由于先前的健康服務(wù)導(dǎo)致的一個患者目前和未來的健康狀態(tài)的變化?；谝粋€相當寬泛的健康定義，除了通常強調(diào)的身體和生理方面的表現(xiàn)，還有社會和心理功能的改善，患者的滿意度，患者所獲得的與健康有關(guān)的知識和與健康相關(guān)的行為的變化[19]。

2 卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價和改進

首先，需要建立和完善卒中醫(yī)療服務(wù)的指標體系，這是開展卒中醫(yī)療服務(wù)評價的基礎(chǔ)。

過去的10余年間，美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）已經(jīng)采取了大量的努力去開發(fā)和完善適用于不同認證和評價組織通用的卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價指標[26-28]。

在卒中方面，目前開發(fā)的心血管病質(zhì)量監(jiān)測和評價指標最為綜合性框架是來自ACC/AHA質(zhì)量評價任務(wù)工作組的報告[26，28]。將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價分為四大類：醫(yī)療服務(wù)過程、硬件設(shè)施、結(jié)局和效能測量[26]。醫(yī)療服務(wù)過程評價在于闡述傳遞醫(yī)療保健這個復(fù)雜的過程并且描述和醫(yī)療保健傳遞相關(guān)的特定行動，是心腦血管病已認可的基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價。硬件設(shè)施評價主要集中在醫(yī)療保健系統(tǒng)的資源特點，包括機構(gòu)面積（醫(yī)院的大?。⑾到y(tǒng)資源（卒中單元、卒中相關(guān)的醫(yī)療保健策略、專家資源）和系統(tǒng)特點（健康教育情況、質(zhì)量改進參與者）。結(jié)局評價集中于醫(yī)療服務(wù)的最后結(jié)果或患者和人群衛(wèi)生健康保健過程的效果。結(jié)局評價指標應(yīng)該體現(xiàn)以“患者為導(dǎo)向”或“患者為中心”，包括死亡、致殘、復(fù)發(fā)、功能狀態(tài)、生活質(zhì)量等[26]。由于卒中可以導(dǎo)致終生嚴重的殘疾，因此結(jié)局評價指標應(yīng)該反映長期的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。效能評價設(shè)計用于整合消耗的醫(yī)療資源和結(jié)局。盡管在產(chǎn)生更為有效率的和公平的醫(yī)療保健系統(tǒng)方面具有它們潛在的價值，但目前基于效能的評價甚少立我國的缺血性卒中醫(yī)療服務(wù)標準進行了有益的探索[33]。[29]。

在20 03年，聯(lián)合委員會（T he Joi nt Commission，TJC）與AHA/美國卒中協(xié)會（American Stroke Association，ASA）合作開始開發(fā)基于腦發(fā)作聯(lián)合會和其他循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦的初級卒中中心認證的標準體系[30-31]。由于大部分經(jīng)過TJC認證的初級卒中中心也參與跟著指南走——卒中項目（Get With The Guidelines-Stroke，GWTG-Stroke）或疾病預(yù)防和控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）Paul Coverdell美國國家急性卒中登記數(shù)據(jù)庫，因此這個認證標準也擴展至這2個項目。卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測評價共識專家組由來自TJC、AHA/ASA和CDC的代表組成調(diào)整數(shù)據(jù)單元的定義和開發(fā)抽取來自3個監(jiān)測評價組套數(shù)據(jù)的共同準則。達成了10個統(tǒng)一的腦血管病醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價指標（2009年12月）[6]。這10個評價指標局限于應(yīng)用于卒中急性期住院醫(yī)療的過程評價并且絕大部分與缺血性卒中患者相關(guān)。顯然，這套質(zhì)量評價指標并沒有包括其他一些有價值的臨床干預(yù)手段，在卒中醫(yī)療保健中具有重大證據(jù)支持作用的數(shù)個干預(yù)措施（頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、高血壓控制、卒中單元的應(yīng)用）對卒中急性期醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價和定義產(chǎn)生挑戰(zhàn)，因此沒有包括在內(nèi)。國家質(zhì)量委員會（National Quality Forum，NQF）作為一個獨立的質(zhì)量監(jiān)測仲裁者扮演著重要的角色，2007年醫(yī)療保險和救助服務(wù)中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）發(fā)起的對腦血管病質(zhì)量監(jiān)測評價呼吁并將10個質(zhì)量評價指標提交至NQF。2008年7月，NQF簽署了其中的8項評價指標[6]。國內(nèi)周永等[32]采用Delphi法初步篩選了缺血性卒中醫(yī)療服務(wù)標準，為建

3 卒中的結(jié)構(gòu)評價、改進和對過程和結(jié)局的影響

卒中的良好結(jié)構(gòu)包括提供卒中醫(yī)療服務(wù)的軟硬件資源和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測和改進的系統(tǒng)資源。基于卒中單元、初級卒中中心和高級卒中中心的建設(shè)標準進行相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)軟硬件資源的配置[34-37]，以提供符合相應(yīng)卒中結(jié)構(gòu)建設(shè)或認證標準的軟硬件配置?；诘怯?、認證、持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進的系統(tǒng)資源[38]，這些結(jié)構(gòu)和系統(tǒng)的改進均可提高卒中的過程醫(yī)療服務(wù)指標和改善卒中患者的結(jié)局。

首先，通過建立卒中登記研究可以改善卒中患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。以美國Paul Coverdell國家急性卒中登記數(shù)據(jù)庫為例，共采用4種登記模型，包括喬治亞州、伊利諾伊州、馬薩諸塞州和北卡羅來納州的多家醫(yī)院參加。該項目建立了一個全國性的數(shù)據(jù)共享平臺，所有成員單位都可以將自己醫(yī)院有關(guān)卒中的數(shù)據(jù)共享到全國中心。George等[39-42]對2005-2007年期間來自195家醫(yī)院56 969例卒中患者的數(shù)據(jù)進行分析之后，發(fā)現(xiàn)通過這個數(shù)據(jù)共享系統(tǒng)，其成員單位的卒中治療和二級預(yù)防關(guān)鍵指標，比如抗血小板、康復(fù)、深靜脈血栓預(yù)防等水平都得到提高。來自加拿大國家卒中網(wǎng)絡(luò)登記數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)也支持了這一系統(tǒng)[43-46]。

其次，通過卒中認證、組織化的卒中醫(yī)療模式可促進醫(yī)療服務(wù)過程和結(jié)局指標的改善。

在改善過程服務(wù)方面，就診于通過TJC認證的初級卒中中心認證的醫(yī)院的患者與未認證的醫(yī)院相比更可能給予重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓治療[47]，在調(diào)整患者和醫(yī)院水平的變量后仍有意義[48-49]。同時這種影響是具有持續(xù)性的，來自美國伊利諾伊州醫(yī)院協(xié)會數(shù)據(jù)（Illinois Hospital Association CompData，IHA CompData）對比未認證的初級卒中中心，認證前的1年之前，認證前的1年內(nèi)，認證后的1年內(nèi)，認證后的1年后，rt-PA溶栓率逐步提高，分別為0.9%、1.4%、3.2%、4.3%、6.5%。rt-PA溶栓率與初級卒中中心認證過程密切相關(guān)，從準備認證的早期階段到后續(xù)的維持階段得到提高[50]。

在改善結(jié)局指標方面，經(jīng)過TJC認證的初級卒中中心的醫(yī)院具有高的醫(yī)療服務(wù)水平使卒中患者30 d風(fēng)險標準化死亡率降低[51]。經(jīng)過其他認證的初級卒中中心也有類似的結(jié)果，比如紐約州立認證［參考腦發(fā)作聯(lián)盟（Brain Attack Coalition，BAC）的標準］的卒中中心醫(yī)院給予溶栓治療率高和具有相對低的30 d全因死亡率，通過工具變量分析，就診于認證的卒中中心的患者調(diào)整后的30 d全因死亡率絕對風(fēng)險降低2.5%[47]。來自芬蘭1999-2006年全國的觀察性卒中登記數(shù)據(jù)庫，將全國醫(yī)院根據(jù)BAC的相關(guān)標準分為高級卒中中心、初級卒中中心或者普通醫(yī)院，納入333家醫(yī)院61 685例連續(xù)的缺血性卒中患者[52]。與就診于普通醫(yī)院相比，在卒中中心診治的患者在1年死亡率和需要機構(gòu)護理的比例低。隨訪9年過程中，就診于卒中中心患者的病死率低，中位生存時間提高1年。同時，卒中單元和其他組織化醫(yī)療服務(wù)可使不同患病年齡組、不同卒中亞型的患者獲益，在調(diào)整卒中嚴重性后仍可獲益[53-55]。提示實施和建立基于BAC推薦的卒中醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)有助于改進卒中患者的預(yù)后。當然，研究提示通過TJC初級卒中中心認證的醫(yī)院甚至在項目啟動前比未認證的醫(yī)院有更好的患者預(yù)后[56]。提示通過橫斷面研究評價卒中中心認證效果需要考慮這些認證前存在的差異。

在英國，進行前瞻性的隊列研究評價卒中醫(yī)療服務(wù)組織架構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)過程和調(diào)整患者基本特征后的發(fā)病后30 d全因死亡率之間的關(guān)系[25]?？偣布{入106家收治急性缺血性卒中患者的醫(yī)院，并加入到卒中醫(yī)療質(zhì)量改進的國家核查計劃和2010年卒中核查監(jiān)測哨點醫(yī)院。從2010年4月～2011年12月共登記了36 197例收住院的急性缺血性卒中患者。醫(yī)療服務(wù)過程包括對患者的評價、干預(yù)和治療措施。采用了6項卒中醫(yī)療服務(wù)指標，并綜合形成一個總體的醫(yī)療質(zhì)量評分。收治于高的醫(yī)療服務(wù)組織架構(gòu)評分醫(yī)院的患者更可能獲得5項或6項醫(yī)療服務(wù)。其中的3項與降低死亡率相關(guān)，包括2項醫(yī)療服務(wù)技術(shù)包（收住院后24 h內(nèi)卒中專業(yè)醫(yī)師的會診，營養(yǎng)篩查和正式的吞咽功能評價）和抗栓治療和72 h內(nèi)充分的液體和營養(yǎng)支持。獲得5項或6項醫(yī)療服務(wù)措施的患者與0～4項相比具有低的死亡率。收治于更高水平醫(yī)療服務(wù)組織架構(gòu)的患者更可能獲得收到核查的高水平急性卒中醫(yī)療服務(wù)措施。經(jīng)過調(diào)整患者的特征和可控制的選擇偏倚后，這些獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的患者的卒中后30 d死亡風(fēng)險降低。

最后，通過持續(xù)質(zhì)量改進的模式可明顯改善卒中患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。里程牌式的改進項目是美國GWTG-Stroke，它由AHA/ASA發(fā)起，在2001年美國8個州開始進行預(yù)試驗，2003年4月開始對全美任何一家醫(yī)院開放研究。評價卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量過程指標的改善率和住院期間的臨床結(jié)局。從2003年4月至2009年8月總共1419家醫(yī)院自愿參與GWTG-Stroke項目，并且已收集超過百萬的卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者的數(shù)據(jù)。因為入組患者樣本量大、全國范圍、持續(xù)時間長并且是前瞻性地收集醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，GWTG-Stroke項目提供了一個獨有的平臺去分析目前美國卒中和短暫性腦缺血發(fā)作住院患者的特征、治療、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標和在院期間的結(jié)局。GWTG-Stroke項目作為全美綜合的卒中和TIA國家登記研究有力地提供了美國國家層面的監(jiān)測、支持創(chuàng)新性的研究和致力于縮小卒中/TIA臨床指南和臨床實踐之間的鴻溝。自這項措施實施以來，卒中關(guān)鍵績效指標發(fā)病2 h入院患者的溶栓率從20%上升至70%，心房顫動患者使用華法林率為98%，他汀使用率88%，戒煙率為100%。這些過程指標的改善使美國5年來腦血管病住院死亡率降低20%[57-63]。

我國在“十五”“十一五”期間，由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院牽頭、聯(lián)合首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院等多家醫(yī)院組建并成立了中國第一家國際標準化卒中單元，啟動了國內(nèi)卒中單元的研究和臨床實踐[64-66]。在“十一五”期間建立了以“醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測”為目的的國家登記系統(tǒng)——中國國家卒中登記（China National Stroke Registry，CNSR）項目，通過對14 d內(nèi)的新發(fā)急性腦血管病事件（主要包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和短暫性腦缺血發(fā)作）進行連續(xù)的前瞻性全國范圍多中心登記，并進行長周期隨訪，分析循證醫(yī)學(xué)和臨床實踐之間的差距，監(jiān)測我國住院卒中患者的醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀和患者預(yù)后[67-71]。

在“十二五”期間，已啟動腦血管病急性期診療技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用和醫(yī)療質(zhì)量評價與持續(xù)改進技術(shù)研究，以期建立適合中國國情的卒中醫(yī)療管理評估的核心指標體系和持續(xù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價、改進登記模式。規(guī)范和提高我國急性腦血管病的整體診治水平，降低致死、致殘率，提高患者的生存質(zhì)量。與衛(wèi)生部卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心及國家醫(yī)療標準委員會密切合作，建立中國卒中中心認證標準，將進一步充實基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)局”的醫(yī)療服務(wù)評價理論框架的卒中醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。

1 Brook RH, McGlynn EA, Cleary PD. Quality of health care. Part 2:measuring quality of care[J]. N Engl J Med,1996, 335:966-970.

2 Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st Century[M].Washington, DC:National Academy Press, 2001:13-20.

3 McCain J. Access to quality and affordable health care for every American[J]. N Engl J Med, 2008, 359:1537-1541.

4 Cebul RD, Love TE, Jain AK, et al. Electronic health records and quality of diabetes care[J]. N Engl J Med,2011, 365:825-833.

5 McGlynn EA, Asch SM, Adams J, et al. The quality of health care delivered to adults in the United States[J]. N Engl J Med, 2003, 348:2635-2645.

6 Reeves MJ, Parker C, Fonarow GC, et al. Development of stroke performance measures:definitions, methods,and current measures[J]. Stroke, 2010, 41:1573-1578.

7 Cooperberg MR, Birkmeyer JD, Litwin MS. Defining high quality health care[J]. Urol Oncol, 2009, 27:411-416.

8 Schwamm LH, Reeves MJ, Pan W, et al. Race/ethnicity,quality of care, and outcomes in ischemic stroke[J].Circulation, 2010, 121:1492-1501.

9 Fonarow GC, Gregory T, Driskill M, et al. Hospital certification for optimizing cardiovascular disease and stroke quality of care and outcomes[J]. Circulation,2010, 122:2459-2469.

10 Yang G, Wang Y, Zeng Y, et al. Rapid health transition in China, 1990-2010:findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet, 2013, 381:1987-2015.

11 Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, et al. Heart disease and stroke statistics--2010 update:a report from the American Heart Association[J]. Circulation, 2010,121:e46-e215.

12 Johnston SC, Mendis S, Mathers CD. Global variation in stroke burden and mortality:estimates from monitoring,surveillance, and modelling[J]. Lancet Neurol, 2009,8:345-354.

13 Liu M, Wu B, Wang WZ, et al. Stroke in China:epidemiology, prevention, and management strategies[J].Lancet Neurol, 2007, 6:456-464.

14 Feigin VL. Stroke epidemiology in the developing world[J]. Lancet, 2005, 365:2160-2161.

15 Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2013, 44:870-947.

16 Hernandez AF, Fonarow GC, Liang L, et al. The need for multiple measures of hospital quality:results from the Get With the Guidelines-Heart Failure registry of the American Heart Association[J]. Circulation, 2011,124:712-719.

17 Schwamm LH, Fonarow GC, Reeves MJ, et al. Get With the Guidelines-Stroke is associated with sustained improvement in care for patients hospitalized with acute stroke or transient ischemic attack[J]. Circulation, 2009,119:107-115.

18 Donabedian A. Evaluating the quality of medical care[J].Milbank Mem Fund Q, 1966, 44:166-206.

19 李巖. 醫(yī)療質(zhì)量評估與監(jiān)測[M]. 北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2007:27-44.

20 Office of Technology Assessment. The Quality of Medical Care:Information for Consumers[M].Washington, DC:US Government Printing Office,1988:10-21.

21 Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed[J]. JAMA, 1988, 260:1743-1748.

22 Blumenthal D. Part 1:Quality of care--what is it[J]. N Engl J Med, 1996, 335:891-894.

23 杜蘭英. 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系研究[D]. 武漢理工大學(xué), 2003. DOI:10.7666/d.y520775.

24 Birkmeyer JD, Dimick JB, Birkmeyer NJ. Measuring the quality of surgical care:structure, process, or outcomes[J]. J Am Coll Surg, 2004, 198:626-632.

25 Bray BD, Ayis S, Campbell J, et al. Associations between the organisation of stroke services, process of care, and mortality in England:prospective cohort study[J]. BMJ,2013, 346:f2827.

26 [No authors listed]. Measuring and improving quality of care:a report from the American Heart Association/American College of Cardiology First Scientific Forum on Assessment of Healthcare Quality in Cardiovascular Disease and Stroke[J]. Circulation, 2000, 101:1483-1493.

27 Bonow RO, Douglas PS, Buxton AE, et al. ACCF/AHA methodology for the development of quality measures for cardiovascular technology:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Performance Measures[J].Circulation, 2011, 124:1483-1502.

28 Bonow RO, Masoudi FA, Rumsfeld JS, et al. ACC/AHA classification of care metrics:performance measures and quality metrics:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures[J]. Circulation, 2008, 118:2662-2666.

29 Krumholz HM, Keenan PS, Brush JE Jr, et al. Standards for measures used for public reporting of efficiency in health care:a scientific statement from the American Heart Association Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research and the American College of Cardiology Foundation[J]. Circulation, 2008,118:1885-1893.

30 Adams HP Jr, del ZG, Alberts MJ, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke:a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups:The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists[J].Circulation, 2007, 115:e478-e534.

31 Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, et al. Primary prevention of ischemic stroke:a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council:cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council;Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Council;and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group:the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline[J]. Stroke, 2006, 37:1583-1633.

32 周永, 王安心, 王文娟, 等. 缺血性卒中醫(yī)療服務(wù)標準指標初步篩選結(jié)果分析[J]. 中國衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2010,17:16-19.

33 王伊龍, 王擁軍, 趙性泉, 等. 建立中國卒中醫(yī)療服務(wù)、持續(xù)質(zhì)量改進平臺與組織化卒中體系[J]. 中國醫(yī)院,2010, 14:9-11.

34 Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient(stroke unit) care for stroke[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2000, (2):CD000197.

35 Alberts MJ, Hademenos G, Latchaw RE, et al.Recommendations for the establishment of primary stroke centers. Brain Attack Coalition[J]. JAMA, 2000,283:3102-3109.

36 Alberts MJ, Latchaw RE, Jagoda A, et al. Revised and updated recommendations for the establishment of primary stroke centers:a summary statement from the brain attack coalition[J]. Stroke, 2011, 42:2651-2665.

37 Alberts MJ, Latchaw RE, Selman WR, et al.Recommendations for comprehensive stroke centers:a consensus statement from the Brain Attack Coalition[J].Stroke, 2005, 36:1597-1616.

38 李子孝, 王伊龍, Wang D, 等. 美國卒中醫(yī)療質(zhì)量登記和持續(xù)質(zhì)量改進項目進展[J]. 中國卒中雜志, 2011,6:988-992.

39 Wattigney WA, Croft JB, Mensah GA, et al. Establishing data elements for the Paul Coverdell National Acute Stroke Registry:Part 1:proceedings of an expert panel[J].Stroke, 2003, 34:151-156.

40 Reeves MJ, Arora S, Broderick JP, et al. Acute stroke care in the US:results from 4 pilot prototypes of the Paul Coverdell National Acute Stroke Registry[J]. Stroke,2005, 36:1232-1240.

41 Stoeckle-Roberts S, Reeves MJ, Jacobs BS, et al. Closing gaps between evidence-based stroke care guidelines and practices with a collaborative quality improvement project[J]. Jt Comm J Qual Patient Saf, 2006, 32:517-527.

42 George MG, Tong X, McGruder H, et al. Paul Coverdell National Acute Stroke Registry Surveillance-four states,2005-2007[J]. MMWR Surveill Summ, 2009, 58:1-23.

43 Kapral MK, Laupacis A, Phillips SJ, et al. Stroke care delivery in institutions participating in the Registry of the Canadian Stroke Network[J]. Stroke, 2004, 35:1756-1762.

44 Nadeau JO, Shi S, Fang J, et al. TPA use for stroke in the Registry of the Canadian Stroke Network[J]. Can J Neurol Sci, 2005, 32:433-439.

45 Huang K, Khan N, Kwan A, et al. Socioeconomic status and care after stroke:results from the Registry of the Canadian Stroke Network[J]. Stroke, 2013, 44:477-482.

46 Fang J, Kapral MK, Richards J, et al. The Registry of Canadian Stroke Network:an evolving methodology[J].Acta Neurol Taiwan, 2011, 20:77-84.

47 Xian Y, Holloway RG, Chan PS, et al. Association between stroke center hospitalization for acute ischemic stroke and mortality[J]. JAMA, 2011, 305:373-380.

48 Mullen MT, Kasner SE, Kallan MJ, et al. Joint commission primary stroke centers utilize more rt-PA in the nationwide inpatient sample[J]. J Am Heart Assoc,2013, 2:e000071.

49 Sung SF, Ong CT, Wu CS, et al. Increased use of thrombolytic therapy and shortening of in-hospital delays following acute ischemic stroke:experience on the establishment of a primary stroke center at a community hospital[J]. Acta Neurol Taiwan, 2010, 19:246-252.

50 Prabhakaran S, McNulty M, O'Neill K, et al.Intravenous thrombolysis for stroke increases over time at primary stroke centers[J]. Stroke, 2012, 43:875-877.

51 Lichtman JH, Jones SB, Wang Y, et al. Outcomes after ischemic stroke for hospitals with and without Joint Commission-certified primary stroke centers[J].Neurology, 2011, 76:1976-1982.

52 Meretoja A, Roine RO, Kaste M, et al. Effectiveness of primary and comprehensive stroke centers:PERFECT stroke:a nationwide observational study from Finland[J].Stroke, 2010, 41:1102-1107.

53 Smith EE, Hassan KA, Fang J, et al. Do all ischemic stroke subtypes benefit from organized inpatient stroke care[J]. Neurology, 2010, 75:456-462.

54 Saposnik G, Kapral MK, Coutts SB, et al. Do all age groups benefit from organized inpatient stroke care[J].Stroke, 2009, 40:3321-3327.

55 Bray BD, Ayis S, Campbell J, et al. Associations between the organisation of stroke services, process of care, and mortality in England:prospective cohort study[J]. BMJ,2013, 346:f2827.

56 Lichtman JH, Allen NB, Wang Y, et al. Stroke patient outcomes in US hospitals before the start of the Joint Commission Primary Stroke Center certification program[J]. Stroke, 2009, 40:3574-3579.

57 LaBresh KA, Gliklich R, Liljestrand J, et al. Using"Get With the Guidelines" to improve cardiovascular secondary prevention[J]. Jt Comm J Qual Saf, 2003,29:539-550.

58 Hong Y, LaBresh KA. Overview of the American Heart Association "Get with the Guidelines"programs:coronary heart disease, stroke, and heart failure[J]. Crit Pathw Cardiol, 2006, 5:179-186.

59 Schwamm LH, Fonarow GC, Reeves MJ, et al. Get With the Guidelines-Stroke is associated with sustained improvement in care for patients hospitalized with acute stroke or transient ischemic attack[J]. Circulation, 2009,119:107-115.

60 Fonarow GC, Reeves MJ, Smith EE, et al.Characteristics, performance measures, and in-hospital outcomes of the first one million stroke and transient ischemic attack admissions in Get With the Guidelines-Stroke[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2010, 3:291-302.

61 Reeves MJ, Vaidya RS, Fonarow GC, et al. Quality of care and outcomes in patients with diabetes hospitalized with ischemic stroke:findings from Get With the Guidelines-Stroke[J]. Stroke, 2010, 41:e409-e417.

62 Menon BK, Frankel MR, Liang L, et al. Rapid change in prescribing behavior in hospitals participating in Get With the Guidelines-Stroke after release of the management of atherothrombosis with clopidogrel in high-risk patients (MATCH) clinical trial results[J].Stroke, 2010, 41:2094-2097.

63 Hsieh FI, Lien LM, Chen ST, et al. Get With the Guidelines-Stroke performance indicators:surveillance of stroke care in the Taiwan Stroke Registry:Get With the Guidelines-Stroke in Taiwan[J]. Circulation, 2010,122:1116-1123.

64 馬銳華, 王擁軍, 趙性泉, 等. 卒中單元對腦梗死住院患者早期療效的影響[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2004, 43:183-185.

65 王擁軍, 馬銳華, 趙性泉, 等. 卒中單元與普通病房的早期療效比較[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2004, 37:167.

66 王少石. 我國卒中單元建設(shè)與展望[J]. 中國卒中雜志,2006, 1:30-32.

67 Wang Y, Cui L, Ji X, et al. The China National Stroke Registry for patients with acute cerebrovascular events:design, rationale, and baseline patient characteristics[J]. Int J Stroke, 2011, 6:355-361.

68 Jia Q, Zhao X, Wang C, et al. Diabetes and poor outcomes within 6 months after acute ischemic stroke:the China National Stroke Registry[J]. Stroke,2011, 42:2758-2762.

69 Wang Y, Xu J, Zhao X, et al. Association of hypertension with stroke recurrence depends on ischemic stroke subtype[J]. Stroke, 2013, 44:1232-1237.

70 Ji R, Shen H, Pan Y, et al. Novel risk score to predict pneumonia after acute ischemic stroke[J]. Stroke, 2013,44:1303-1309.

71 Wang Y, Liao X, Zhao X, et al. Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute ischemic stroke in China:analysis of the results from the Chinese National Stroke Registry (CNSR)[J]. Stroke, 2011, 42:1658-1664.

【點睛】

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價是醫(yī)療服務(wù)在不同級別醫(yī)院、不同地區(qū)實現(xiàn)均質(zhì)化的重要方式，通過卒中醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)局的系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)亟待解決的短板和瓶頸，促進醫(yī)療資源配置，規(guī)范和提高卒中醫(yī)療服務(wù)水平。