戴偉川 李艷娟 郭楨力 羅文秀

(廣州軍區(qū)桂林療養(yǎng)院，541003)

心律失常無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)技術(shù)現(xiàn)狀與進(jìn)展

戴偉川 李艷娟 郭楨力 羅文秀

(廣州軍區(qū)桂林療養(yǎng)院，541003)

目的 探討心律失常無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)技術(shù)的現(xiàn)狀與進(jìn)展，旨在為提高飛行人員心血管疾病檢查準(zhǔn)確性提供參考標(biāo)準(zhǔn)。方法對(duì)12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖等無(wú)創(chuàng)性心電檢測(cè)技術(shù)現(xiàn)狀與進(jìn)展進(jìn)行綜合歸納。結(jié)果 12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖準(zhǔn)確性高，可對(duì)大多數(shù)心律失常作出明確診斷。動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)于監(jiān)測(cè)各種持續(xù)性、間歇性、一過(guò)性的快速性和緩慢性心律失常有重要價(jià)值。心電向量圖是提高心電圖診斷水平不可或缺的重要方法，可彌補(bǔ)常規(guī)體表心電圖診斷某些心律失常的不足。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖等新的心電檢測(cè)技術(shù)不斷涌現(xiàn)，可拓展心電圖的應(yīng)用范圍。結(jié)論 12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖檢查是診斷心律失常最為簡(jiǎn)便的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，動(dòng)態(tài)心電圖、心電向量圖、食管導(dǎo)聯(lián)心電圖等是診斷某些復(fù)雜心律失常的必要補(bǔ)充，應(yīng)重視學(xué)習(xí)和掌握。

心電學(xué)；心律失常；檢測(cè)技術(shù)；飛行人員

心律失常是臨床經(jīng)常遇到的問(wèn)題，也是許多心血管疾病的首發(fā)癥狀。心律失常患者的臨床表現(xiàn)各異，有些心律失?？蔁o(wú)任何自覺(jué)癥狀，僅在常規(guī)檢查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)，而有些心律失常癥狀明顯，部分甚至可危及生命，心電學(xué)檢測(cè)是發(fā)現(xiàn)上述心律失常的必備手段[1]。本文綜述近些年心律失常無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)技術(shù)現(xiàn)狀與進(jìn)展，旨在為提高飛行人員心血管疾病檢查準(zhǔn)確性提供參考標(biāo)準(zhǔn)。

1 12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖

體表心電圖一直是診斷心律失常最為簡(jiǎn)便而無(wú)創(chuàng)的檢查方法，既往多采用單導(dǎo)聯(lián)記錄，容易遺漏重要的心電信息，影響檢查準(zhǔn)確性。近年來(lái)，伴隨著計(jì)算機(jī)的信號(hào)采集與處理系統(tǒng)的快速發(fā)展和日趨完善，已從3導(dǎo)聯(lián)同步、6導(dǎo)聯(lián)同步發(fā)展到目前更具優(yōu)越性的12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖。12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)可同步采樣、放大、分析、診斷、儲(chǔ)存與打印心電圖報(bào)告，能準(zhǔn)確表達(dá)各波段和間期的客觀數(shù)據(jù)，可將心電波形的測(cè)量精確到千分之一秒，其普及與發(fā)展是心電學(xué)史上的重大進(jìn)展。12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖根據(jù)其特征性改變可對(duì)90%以上的心律失常作出明確的診斷[2]，尤其在急診和搶救危重心律失?；颊邥r(shí)可快速、準(zhǔn)確地做出診斷并指導(dǎo)治療[3]。如期前收縮、傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、竇性停搏、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、心房或心室顫動(dòng)與撲動(dòng)等。但12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖記錄時(shí)間多持續(xù)10 s或數(shù)十秒，僅可獲得10～100個(gè)心動(dòng)周期，對(duì)一過(guò)性心律失常如期前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速或傳導(dǎo)阻滯等很難“捕捉”到，并且也無(wú)法記錄到竇房結(jié)、希氏束電位，不能具體判別房室傳導(dǎo)阻滯部位和預(yù)激綜合征定位等[3]，使其臨床應(yīng)用受到一定的限制。

2 心電向量圖

心電圖在臨床上的應(yīng)用已逾百年，心電向量圖進(jìn)入臨床只有50余年。由于心電圖容易掌握，診斷標(biāo)準(zhǔn)明確，被人們認(rèn)識(shí)程度極高。而了解向量圖的專業(yè)人員極少，導(dǎo)致心電向量圖有逐漸被冷落的趨勢(shì)。近年來(lái)，人們已認(rèn)識(shí)到?jīng)]有心電向量圖的知識(shí)，要提高心電圖診斷水平幾乎是不可能的。并且，隨著先進(jìn)電子技術(shù)的引入，心電向量圖的記錄儀已有長(zhǎng)足進(jìn)步，記錄十分方便，且有體表心電圖無(wú)法比擬的彩色心室激動(dòng)順序圖，對(duì)研究心室激動(dòng)程序甚有幫助，對(duì)電生理研究和指導(dǎo)導(dǎo)管射頻消融的定位等都甚有意義[4]。心電向量圖又稱平面心電向量圖，是一次心臟電激動(dòng)形成的立體向量環(huán)在某個(gè)平面上的投影圖?；ハ啻怪钡那邦~面(F面)、水平面(H面)、側(cè)面(S面)心電向量圖可反映立體心電向量特征。在心臟除極和復(fù)極瞬間細(xì)微向量的方位、轉(zhuǎn)向及時(shí)間等方面均優(yōu)于常規(guī)體表心電圖。如果按心臟激動(dòng)順序，將P、QRS、T、U環(huán)分開(kāi)，并連續(xù)記錄多個(gè)心動(dòng)周期即稱為時(shí)間向量圖，其可彌補(bǔ)常規(guī)體表心電圖診斷某些心律失常的不足。心向量圖在判斷心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙，特別是復(fù)雜性(如雙分支阻滯、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯伴心肌梗死或心室肥大等)，對(duì)房性或室性期前收縮、預(yù)激綜合征的旁道、人工起搏器電極部位的定位，對(duì)心電圖顯示的真假右束支阻滯及左前分支阻滯、異常Q波和心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、左心房肥大、原發(fā)性及繼發(fā)性心室復(fù)極改變等有一定的鑒別診斷價(jià)值[3，5]。

3 動(dòng)態(tài)心電圖

動(dòng)態(tài)心電圖是一種可隨身攜帶的心電記錄儀，能夠連續(xù)記錄24 h甚至72 h的心電信息，可獲得10萬(wàn)個(gè)左右的心動(dòng)周期，反映了患者不同時(shí)間、不同狀態(tài)下的心電變化，是檢測(cè)和診斷各種心律失常的有效方法。動(dòng)態(tài)心電圖可以監(jiān)測(cè)各種持續(xù)性、間歇性、一過(guò)性的快速性和緩慢性心律失常，如室上性及室性期前收縮、心房撲動(dòng)及顫動(dòng)、室上性及室性心動(dòng)過(guò)速、竇性停搏、頻率依賴性束支阻滯、頻率依賴性房室阻滯、房室結(jié)雙徑路、多徑路現(xiàn)象等心律失常。可定性和定量分析心律失常，了解和研究心律失常的發(fā)生機(jī)制和變化情況，有助于對(duì)心律失常高?；颊叩暮Y選及抗心律失常藥物的選擇和預(yù)后觀察，同時(shí)也是監(jiān)測(cè)心臟起搏器感知和起搏功能的重要手段。近年來(lái)，在動(dòng)態(tài)心電圖的臨床應(yīng)用中新的技術(shù)和新的理念不斷涌現(xiàn)，如竇性心率震蕩、T波電交替、初篩睡眠呼吸暫停綜合征、心率減速力、心率變異性與心電散點(diǎn)圖等，為患者的診斷和治療提供了重要的臨床信息[6-8]。

4 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖

也稱運(yùn)動(dòng)心電圖，可作為對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)有主訴癥狀、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的或與兒茶酚胺有關(guān)的心律失常的診斷和鑒別的評(píng)定方法，結(jié)合心臟電生理檢查，有助于鑒別室性心動(dòng)過(guò)速的產(chǎn)生機(jī)制和篩選抗心律失常藥物，并可提示一些抗心律失常藥物的致心律失常作用。此外，運(yùn)動(dòng)心電圖在遺傳性心律失常中的作用有時(shí)是其他方法不能替代的[9]。對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)，約1/3的正常人可發(fā)性室性期前收縮，常見(jiàn)的是單源室性期前收縮。這些室性期前收縮易發(fā)生在心率較快時(shí)，再次試驗(yàn)時(shí)，室性期前收縮不一定重復(fù)出現(xiàn)，而多源、成對(duì)室性期前收縮和室性心動(dòng)過(guò)速在正常人的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中不常見(jiàn)。然而，由于在正常人中也可發(fā)現(xiàn)這些心律失常，因此并不能就此對(duì)存在這些心律失常者作出心臟病變的診斷。值得注意的是，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有一定風(fēng)險(xiǎn)，某些心律失常，尤其是嚴(yán)重室性心律失常是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的反指征，對(duì)于急性或突發(fā)的心律失?；颊?，并不主張行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)[3]。心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心率變化是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注的一個(gè)具有重要臨床意義的新指標(biāo)，與Duke評(píng)分、心臟變時(shí)性不良一樣，都是預(yù)測(cè)心血管疾病及其主要心血管事件發(fā)生的有效的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[10]。

5 食管導(dǎo)聯(lián)心電圖

將心電圖胸導(dǎo)聯(lián)與食管導(dǎo)聯(lián)電極尾端連接記錄即為食管導(dǎo)聯(lián)心電圖。當(dāng)體表心電圖上的心房波形振幅小而顯示不清，或者重疊和隱藏在QRS波群和ST-T中而無(wú)法辨認(rèn)，難以確定其起止點(diǎn)和極性，使得某些心律失常的診斷遇到很大困難[11]。食管電極導(dǎo)管從心臟背部描記到心電圖可增大心房波形，在診斷心律失常方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，目前，食管心電圖已成為診斷心律失常的主要方法之一?？梢园l(fā)現(xiàn)超低電位心房電活動(dòng)現(xiàn)象(竇性P波、房性P波、心房撲動(dòng)波、心房顫動(dòng)波、心房靜止)，用于窄QRS波心律失常的鑒別(包括房?jī)?nèi)阻滯、各類房室阻滯、房性期前收縮、房速、房撲、房顫、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速)，寬QRS波心律失常的鑒別(包括室內(nèi)阻滯、室性期前收縮、室速、室上速伴心室內(nèi)差傳或束支阻滯等)，確認(rèn)阻滯性或干擾性房室分離，隱匿性房室旁道定位等。食管心臟電生理檢查可測(cè)定心房、房室交接區(qū)、房室結(jié)雙徑路、左右束支及預(yù)激綜合征旁道順向不應(yīng)期，以研究某些心律失常的發(fā)生機(jī)制和了解抗心律失常藥物的作用機(jī)制，可以測(cè)定竇房結(jié)功能，評(píng)價(jià)房室交接區(qū)傳導(dǎo)和起搏功能，揭示房室結(jié)雙徑路、多徑路及其引起的心律失常，復(fù)制某些常見(jiàn)和少見(jiàn)的電生理現(xiàn)象(如裂隙、蟬聯(lián)、拖帶現(xiàn)象等)，也是預(yù)防和搶救心臟驟停、測(cè)定心室不應(yīng)期及室房逆?zhèn)鞑粦?yīng)期等的有效方法[12-13]。

6 其他心電檢測(cè)新技術(shù)

6.1 遙測(cè)心電圖 這是遙測(cè)遙感技術(shù)在心電圖領(lǐng)域的應(yīng)用。遙測(cè)心電圖是基于人體的生物電信號(hào)經(jīng)記錄處理后可以通過(guò)無(wú)線發(fā)射的方式作遠(yuǎn)距離傳送，以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)診斷。由于心電遙測(cè)儀可以做到小型精巧，便于隨身攜帶，因此對(duì)于需要為患者活動(dòng)狀況下的心電圖信號(hào)檢測(cè)有很大的現(xiàn)實(shí)意義?？蓪?duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間和(或)遠(yuǎn)距離監(jiān)測(cè)，通過(guò)計(jì)算機(jī)分析處理后直接顯示或打印出心電波形及數(shù)據(jù)，為臨床診斷疾病提供依據(jù)。遙測(cè)心電圖近者可用于CCU、ICU病房監(jiān)測(cè)，遠(yuǎn)者可遙測(cè)數(shù)千里之外，甚至宇航員的心電活動(dòng)[2，14]。

6.2 電話傳輸心電圖 俗稱心臟BP機(jī)，是利用電話傳輸技術(shù)和心電信號(hào)-聲波信號(hào)轉(zhuǎn)換顯示系統(tǒng)遠(yuǎn)距離監(jiān)測(cè)人體各種狀態(tài)下心電活動(dòng)變化情況，可定時(shí)或心臟事件發(fā)生時(shí)，由患者佩帶的心電監(jiān)測(cè)器經(jīng)電話輸送至心電監(jiān)護(hù)中心，通過(guò)電腦處理，顯示或打印出患者的心電圖，供醫(yī)師分析診斷，然后再將處理意見(jiàn)傳送給社區(qū)醫(yī)師和(或)患者，或立即派出急救車前往搶救患者的一整套系統(tǒng)。電話傳輸心電圖對(duì)各種原因不明的偶發(fā)性心悸、心慌均有良好的診斷價(jià)值，特別對(duì)數(shù)天以上才發(fā)作一次的心悸診斷價(jià)值較高，如短暫發(fā)作的快速房顫和室上性心動(dòng)過(guò)速，即使應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖24 h監(jiān)測(cè)，也不一定能明確診斷，而采用電話傳輸心電圖方式可獲得診斷[15-18]。目前，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的普及，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、無(wú)線技術(shù)、PDA技術(shù)、藍(lán)牙技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)測(cè)技術(shù)必將得到迅速發(fā)展。

6.3 可攜帶循環(huán)記錄器 也稱心律失常捕捉儀，是在心電圖機(jī)和動(dòng)態(tài)心電圖基礎(chǔ)上研究開(kāi)發(fā)的新產(chǎn)品，能夠記錄到2～4周的心電信息，集低功耗、高性能于一體的便攜式動(dòng)態(tài)心電設(shè)備，對(duì)發(fā)作不太頻繁的心律失常有較大的價(jià)值。當(dāng)患者感到不適時(shí)按下緊急按鍵，可自動(dòng)保存按下之前0.5 h和之后1 h的心電波形，便于醫(yī)生對(duì)發(fā)病時(shí)間的查詢和對(duì)發(fā)病前后心電波形的判斷。

6.4 植入式動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)儀 又稱植入式動(dòng)態(tài)心電圖，被植入在病人的皮下，用于長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)病人在各種情形下的心電圖，時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)14～24個(gè)月。目前的植入式動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)儀可根據(jù)預(yù)設(shè)的自動(dòng)觸發(fā)記錄的參數(shù)，觸發(fā)其自動(dòng)存儲(chǔ)心電圖，尤其適用于發(fā)作癥狀不明顯、意識(shí)喪失及行動(dòng)不便的病人。有研究表明自動(dòng)觸發(fā)比手動(dòng)觸發(fā)能記錄到更可靠的引起暈厥的心律失常，與標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)心電圖及體外的循環(huán)記錄器相比，植入式動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)儀是最佳的監(jiān)測(cè)暈厥及先兆暈厥的心電記錄儀器[19-20]。

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2014-05-15)

1005-619X(2014)11-0974-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.11.006