諶啟輝 宋崢 王平凡 吳振宇 閆麗偉 白希玲 蔣磊

兒童經(jīng)胸小切口房間隔缺損封堵術(shù)的臨床體會(huì)

諶啟輝 宋崢 王平凡 吳振宇 閆麗偉 白希玲 蔣磊

目的 探討經(jīng)胸小切口房間隔缺損封堵術(shù)治療房間隔缺損（ASD）的療效。方法 胸骨右旁第4肋間切口長(zhǎng)2 cm，切開(kāi)心包并懸吊，于右心房壁縫雙荷包線(xiàn)，并切開(kāi)，將輸送導(dǎo)管（國(guó)產(chǎn)）插入右心房?jī)?nèi)，通過(guò)房間隔缺損口入左心房，在經(jīng)食管超聲監(jiān)視下，釋放出房間隔封堵傘，調(diào)整左右側(cè)傘盤(pán)夾緊封堵ASD，用保險(xiǎn)繩做反復(fù)牽拉試驗(yàn)，確認(rèn)封堵傘位置合適。結(jié)果 8例均成功封堵，手術(shù)時(shí)間25～35 min，平均30 min；術(shù)后住院3～6 d。術(shù)后2～10個(gè)月復(fù)查，心臟彩超檢查封堵傘無(wú)移位，無(wú)殘余分流。結(jié)論 在經(jīng)胸壁超聲監(jiān)視下房間隔缺損封堵術(shù)是一種微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便，值得推廣的方法。

經(jīng)胸小切口；房間隔缺損；封堵

房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）系胚胎發(fā)育過(guò)程中，原始房間隔吸收過(guò)多，或繼發(fā)性房間隔發(fā)育障礙，導(dǎo)致左右心房間隔存在通道所致，是最常見(jiàn)的先天性心臟病之一，占先心病的7%～10%。目前主要有兩種治療方法，即傳統(tǒng)體外循環(huán)下心內(nèi)直視修補(bǔ)手術(shù)和經(jīng)皮血管穿刺介入封堵術(shù)。傳統(tǒng)外科療效可靠，適應(yīng)證廣，但手術(shù)損傷大，恢復(fù)相對(duì)較慢；后者損傷小，恢復(fù)快，但適應(yīng)證較局限，尤其在嬰幼兒及大缺損中應(yīng)用受限。近年來(lái)，出現(xiàn)了一種新型外科治療方法，即食管超聲（transesophageal echocardiography，TEE）引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口非體外循環(huán)右心房穿刺封堵術(shù)。2013年4月至2014年3月我院共完成兒童房間隔缺損非體外循環(huán)下經(jīng)右心房穿刺封堵術(shù)8例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例，男性2例，女性6例，年齡2～12歲，體重8～30 kg。心臟彩超確診為繼發(fā)孔型ASD，均為中央型，術(shù)前經(jīng)胸超聲測(cè)量缺損直經(jīng)8～12 mm，平均10.2 mm。TEE示單孔型缺損7例，多孔型缺損1例。測(cè)壁缺損與左房后壁、主動(dòng)脈后壁、二尖瓣瓣環(huán)、三尖瓣瓣環(huán)、腔靜脈、右肺靜脈、冠狀靜脈竇之間的距離。合并右側(cè)下肺動(dòng)靜脈瘺1例。術(shù)前胸部X線(xiàn)片均提示心影明顯擴(kuò)大，肺血明顯增多；ECG提示竇性心律，右房增大。

1.2 方法 全麻，氣管插管。合并右側(cè)下肺動(dòng)靜脈瘺者采取左側(cè)臥位經(jīng)右側(cè)后外側(cè)切口手術(shù)，先行右下肺切除再行房間隔封堵術(shù)；其余7例均采用右側(cè)抬高約30°的體位。所有患者均行橈動(dòng)脈和深靜脈穿刺測(cè)壓，術(shù)中均放置食管心臟超聲探頭，重新測(cè)量ASD大小，單孔型缺損按缺損直徑加2 mm、多孔型缺損按所有缺損直徑及中間間隔組織長(zhǎng)度之和加2～4 mm的原則選擇封堵器。鞘管及封堵傘在肝素水中浸泡，檢測(cè)封堵傘收放情況，在封堵傘上用4-0 Prolene線(xiàn)縫1針保險(xiǎn)線(xiàn)，將封堵傘收入鞘管后用注射器反復(fù)抽吸肝素水排出鞘管內(nèi)空氣后備用。在右胸骨旁線(xiàn)距乳頭下2 cm處橫向切開(kāi)皮膚約2 cm，經(jīng)第4肋間進(jìn)入右側(cè)胸腔，進(jìn)胸后撐開(kāi)器，平行于膈神經(jīng)前2 cm切開(kāi)心包，用左右各2根牽引線(xiàn)懸吊心包固定于胸壁上以顯露右心房，在右心房外側(cè)壁用5-0 Prolene線(xiàn)做雙荷包縫線(xiàn)備用。1 mg/kg肝素化后，頭低位在荷包線(xiàn)內(nèi)用穿刺針穿刺，插入裝好封堵傘的輸送鞘管，在超聲引導(dǎo)下將鞘管通過(guò)ASD進(jìn)入左心房，用推送桿推出左心房側(cè)傘盤(pán)，回拉使之貼附于左心房面，再回拉輸送導(dǎo)管釋放出右房側(cè)傘盤(pán)，并通過(guò)輸送導(dǎo)管調(diào)整封堵傘的位置，使之卡緊ASD。用導(dǎo)管推封堵傘，檢查其牢固性，經(jīng)食管超聲觀(guān)察確認(rèn)封堵可靠，無(wú)殘余漏，對(duì)二、三尖瓣功能和結(jié)構(gòu)無(wú)影響，未阻礙冠狀靜脈竇和右上肺靜脈的回流。確認(rèn)可靠后，先抽出輸送導(dǎo)管，觀(guān)察5 min后再抽出保險(xiǎn)線(xiàn)。收緊結(jié)扎右心房荷包縫線(xiàn)，不中和肝素，仔細(xì)止血，放置右側(cè)胸引管一根，充分鼓肺后逐層關(guān)胸。術(shù)后回重癥監(jiān)護(hù)室，清醒后拔除氣管插管，2 h后回普通病房。心電、血壓監(jiān)護(hù)。術(shù)后每日口服阿司匹林4 mg/kg 6個(gè)月。3～6 d 后出院。術(shù)后 3、6、12、24 個(gè)月復(fù)查心臟B超。

2 結(jié)果

8例均成功封堵，封堵時(shí)間25～35 min，平均30 min。術(shù)中、術(shù)后未輸血，未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間3～6 d。術(shù)后2～10個(gè)月復(fù)查，心臟彩超檢查封堵傘無(wú)移位，無(wú)殘余分流。

3 討論

目前ASD的治療主要分為傳統(tǒng)外科體外循環(huán)直視修補(bǔ)手術(shù)和內(nèi)科介入封堵手術(shù)。傳統(tǒng)外科體外循環(huán)直視修補(bǔ)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥主要與體外循環(huán)對(duì)機(jī)體影響有關(guān)。雖然隨著技術(shù)進(jìn)步，手術(shù)相關(guān)器械改進(jìn)，對(duì)疾病病理生理的掌握，傳統(tǒng)外科手術(shù)死亡率接近0，對(duì)所有類(lèi)型ASD都能很好地修補(bǔ)，但它仍有不足，比如術(shù)后體外循環(huán)炎性反應(yīng)、恢復(fù)相對(duì)較慢、輸血、切口瘢痕、心臟與周?chē)M織粘連影響心臟再次手術(shù)等。盡管發(fā)展出現(xiàn)右側(cè)腋下小切口手術(shù)和胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，皮膚表面的損傷減小了，但心臟的損傷沒(méi)有太大的變化，重要的是仍舊擺脫不了體外循環(huán)[1]。21世紀(jì)后開(kāi)始興起的內(nèi)科介入治療，不需要體外循環(huán)，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，短期臨床療效好，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的微創(chuàng)。但同時(shí)也存在不足，如由于路徑相對(duì)較長(zhǎng)有損傷血管、心臟瓣膜等可能；內(nèi)科介入需要在X線(xiàn)輔助下進(jìn)行，X線(xiàn)損傷不容忽視；應(yīng)用還受到年齡和體重的限制。而外科介入封堵結(jié)合了傳統(tǒng)外科手術(shù)和內(nèi)科介入封堵的優(yōu)點(diǎn)，規(guī)避了體外循環(huán)和X線(xiàn)照射，手術(shù)路徑和時(shí)間短，操作容易，副損傷小，容易推廣，且由心臟外科醫(yī)師主導(dǎo)，一旦出現(xiàn)封堵器脫落等意外情況，可直接轉(zhuǎn)體外循環(huán)補(bǔ)救[2]。

外科介入封堵術(shù)可以采取胸骨下段小切口、腋下小切口和胸骨旁小切口徑路進(jìn)行。腋下小切口較隱蔽，但從胸壁到心房距離較長(zhǎng)，由于切口較小，操作相對(duì)困難些；胸骨下段小切口的顯露不如胸骨旁切口，因此胸骨旁切口在顯露上更好些。對(duì)于女性患者，胸骨旁切口可能會(huì)影響乳腺發(fā)育，我們的做法是在右胸骨旁線(xiàn)距乳頭下2 cm處橫向切開(kāi)皮膚約2 cm，經(jīng)第4肋間進(jìn)入右側(cè)胸腔，這樣既避免損傷乳腺，又不影響顯露的效果。

外科封堵時(shí)，在右心房表面選擇穿刺點(diǎn)位置非常關(guān)鍵，應(yīng)用鑷子頭在右心房表面按壓以期在食管超聲的幫助下找到最佳穿刺點(diǎn)的方法，有時(shí)會(huì)給出錯(cuò)誤的指導(dǎo)，而心臟外科醫(yī)生可憑借經(jīng)驗(yàn)直接找到最佳穿刺點(diǎn)。本組8例均在第一次穿刺即成功通過(guò)房間隔缺損。由于很容易找到房間隔缺損，我們用插入裝好封堵傘的輸送鞘管直接穿刺心房，這樣可節(jié)約手術(shù)時(shí)間，也不影響穿刺成功率。盡管反復(fù)排出鞘管中氣體，但在超聲中依能發(fā)現(xiàn)左心房有大量微氣泡樣影像，雖然沒(méi)有一例發(fā)生氣體栓塞的相關(guān)并發(fā)癥，但我們?nèi)匀粡?qiáng)烈推薦：①封堵器先要浸泡在肝素水中使水充分浸透封堵器中薄膜并置換其中的微氣泡；②封堵器收入鞘管中后將鞘管的頭端放入肝素水中，應(yīng)用注射器反復(fù)抽吸排除里面的氣體；③鞘管插入右心房后用注射器抽出鞘管頭部可能藏有的氣體；④將患者的頭部降低以防殘存氣體進(jìn)入頭部。選擇封堵器的原則是盡量選擇較小的封堵器，一般選擇比缺損大2～4 mm的封堵器。由于大的封堵器有腐蝕心臟接觸面的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)[3]，對(duì)直徑＞25 mm的房間隔缺損，我們選擇傳統(tǒng)外科修補(bǔ)。

微創(chuàng)外科封堵經(jīng)過(guò)的路徑更短、操作更直接，易于控制封堵器的釋放和回收，應(yīng)用范圍更廣，不受年齡和體重限制，不需要體外循環(huán)，沒(méi)有X線(xiàn)照射，因操作在手術(shù)室全麻下開(kāi)展，一旦發(fā)生任何意外情況或者出現(xiàn)并發(fā)癥，可以及時(shí)、迅速地改為常規(guī)手術(shù)的方式處理，因此更加安全、可靠。因此，微創(chuàng)外科封堵術(shù)將成為一種發(fā)展趨勢(shì)[4,5]。

［1］蘇肇伉.微創(chuàng)外科在先天性心臟病治療中的現(xiàn)狀與展望.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2004，4：360-362.

［2］王永梅，徐巨林，郭宏偉，等.微創(chuàng)非體外循環(huán)下封堵房間隔缺損.中華胸心血管外科雜志，2007，23：21.

［3］Taggart NW，Dearani JA，Hagler DJ.Late erosion of an Amplatzer septal occluder device 6 years after placement.The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2011，142：221-222.

［4］康云帆，俞世強(qiáng)，蔡振杰，等.微創(chuàng)非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術(shù)的臨床應(yīng)用.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，24：封二-封二頁(yè).

［5］肖明第.房間隔缺損的微創(chuàng)外科封堵術(shù).上海醫(yī)學(xué)，2004，27：10-11.

Clinical experience of occlusing atrial septal defect via small chest incision for child

SHEN Qi-hui，SONG Zheng，WANG Ping-fan，et al.Pediatric Cardiovascular Surgery，Henan Provice Chest Hospital，zhengzhou 450008，China

Objective To discuss the surgical outcomes of atrial septal defects（ASD）by closing the ostium secundum viasmall chest incision.Methods Totally 8 cases with ASD were treated by occlusion via a small incision（2 cm）at the right anterior chest.After cutting the pericardium，the right atrial was sutured with double ring and a special occluding device was inserted to close the ostium.Afterwards，under the guidance of transesophageal echocardiography，the atrial septal occluder were released and the left and right side umbrella disc were adjusted to clamp ASD.the satisfiable position for the occluder was confirmed by repeated testing with the protect string,the protect string were removed.After that the right atrial and the occluder were sutured by a needle thread for fixation.Results Of the patients，the procedure was successfully completed in 8 cases.The mean operation time was 25 to 35 minutes（mean，30 minutes）.The patients were discharged from our hospital in 3 to 6 days.No dislocation of the device or atrial shut was found in 2 to 10 months after the operation.Conclusion Occlusion via small chest incision is safe，minimally invasive，and convenient procedure for ASD.

Small chest incision；Atrial septal defect；Oecluder

450008 鄭州市，河南省胸科醫(yī)院小兒心外科

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.10.004

R654.2

B

1672-5301（2014）10-0877－03

2014-06-11）