陸海紅 閆瑋娟

(濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院康復(fù)科，266071)

一例硬腦膜動(dòng)靜脈瘺術(shù)后患者的康復(fù)護(hù)理

陸海紅 閆瑋娟

(濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院康復(fù)科，266071)

報(bào)告一例硬腦膜動(dòng)靜脈瘺術(shù)后患者的康復(fù)護(hù)理，針對(duì)患者病情的特殊性，在康復(fù)科常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予專業(yè)的康復(fù)治療措施、康復(fù)?？谱o(hù)理、心理護(hù)理以及健康教育等，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者能夠有效地進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練。

硬腦膜；動(dòng)靜脈瘺；康復(fù)護(hù)理

硬腦膜動(dòng)靜脈瘺(Dural arteriovenous shunts，DAVSs，或Dural arteriovenous fistulas，DAVFs)是一種主要累及腦膜及其附屬物的血管性疾病，主要病理特點(diǎn)是顱內(nèi)外供血?jiǎng)用}直接與顱內(nèi)靜脈竇溝通，病灶內(nèi)血流快速，正常腦區(qū)因低灌流而缺血缺氧(盜血)，從而引起顱腦的一系列病理生理改變[1]。因該病臨床少見(jiàn)，其發(fā)病率尚無(wú)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，確診本病的唯一方法是選擇性顱內(nèi)動(dòng)靜脈造影，可清晰地顯示病變處的異常血管。由于本病的自然病程是逐漸加重的，神經(jīng)系統(tǒng)的損害在晚期為不可逆，所以硬腦膜動(dòng)靜脈瘺應(yīng)早期手術(shù)治療。治療效果的好壞主要取決于手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的選擇。好的治療效果能否得以延續(xù)，患者能否順利地回歸家庭，回歸社會(huì)，科學(xué)有效的康復(fù)治療是至關(guān)重要的。我科于2013-02-17收治一名硬腦膜動(dòng)靜脈瘺術(shù)后患者，綜合康復(fù)結(jié)合高壓氧治療，取得了良好的治療效果，現(xiàn)將康復(fù)護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

患者，女，30歲，診斷：硬腦膜動(dòng)靜脈瘺術(shù)后?；颊哂?012年5月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木、無(wú)力，有“踩棉花”感，繼而出現(xiàn)大腿及會(huì)陰部麻木，伴小便費(fèi)力?；颊咴群蠖啻卧谕庠涸\治，行頸髓MRI示“延髓至C5椎體上緣水平頸髓內(nèi)異常信號(hào)，C3～4椎間盤(pán)膨出”，頸髓MRI增強(qiáng)檢查“延髓內(nèi)異常強(qiáng)化信號(hào)”，擬診為“多發(fā)性硬化”，給予激素、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，癥狀仍呈進(jìn)行性加重，患者于2012年8月在輸液過(guò)程中，病情突然再次加重，出現(xiàn)四肢活動(dòng)不靈、尿潴留、大便不能自行排出，伴發(fā)熱及胸悶憋氣，不伴惡心、嘔吐，無(wú)飲水嗆咳、吞咽困難，無(wú)視物成雙，無(wú)言語(yǔ)不清，無(wú)肢體抽搐。家人送至青島市某醫(yī)院診治，因呼吸困難呈進(jìn)行性加重，行氣管切開(kāi)并呼吸機(jī)輔助呼吸，2012-09-02行“腦血管造影術(shù)＋硬腦膜動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù)”，顱內(nèi)血管多角度造影和3DRA顯示“左側(cè)小腦天幕緣近巖下竇處有一瘺口，主要通過(guò)枕大孔區(qū)靜脈引流，可見(jiàn)脊髓背側(cè)迂曲、擴(kuò)張引流靜脈，余未見(jiàn)異?！?，遂行栓塞術(shù)治療，術(shù)后呼吸困難逐漸糾正，余癥狀無(wú)明顯改善，2012-10-18行顱腦CT檢查“頸腦膜動(dòng)靜脈瘺術(shù)后復(fù)查所見(jiàn)”，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)青島阜外心血管病醫(yī)院行康復(fù)治療至今，但仍遺有雙上肢活動(dòng)不靈，雙下肢麻木并活動(dòng)不能。今為進(jìn)一步康復(fù)入我院治療?，F(xiàn)患者精神、飲食可，睡眠佳，大便不能自行排出，間歇導(dǎo)尿。入院查體：T 36.2℃，P 78次/min，R 20次/min，BP 100/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。雙上肢肌力3級(jí)，肌張力正常。雙下肢肌力0級(jí)，肌張力降低。T10以下深感覺(jué)消失，淺感覺(jué)正常，膝反射、跟腱反射(＋＋)，踝陣攣(－)，腹壁反射等淺反射消失，雙側(cè)Babinski征(＋)。日常生活能力評(píng)定得分9分。徒手功能檢查得分0分。輔助檢查，①顱內(nèi)血管多角度造影和3DRA：左側(cè)小腦天幕緣近巖下竇處有一瘺口，主要通過(guò)枕大孔區(qū)靜脈引流，可見(jiàn)脊髓背側(cè)迂曲、擴(kuò)張引流靜脈(2012-09-02于青島市某醫(yī)院)。②顱腦CT檢查：頸腦膜動(dòng)靜脈瘺術(shù)后復(fù)查所見(jiàn)(2012-10-18于青島市某醫(yī)院)。現(xiàn)患者肢體功能恢復(fù)良好，能部分地完成生活自我照顧。

2 治療

2.1 藥物治療甲鈷胺片(彌可保)500 μg，3次/d；銀杏葉提取物片(金納多)40 mg，3次/d；谷維素片20 mg，3次/d。2.2高壓氧治療高壓氧顯著促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)再生和功能恢復(fù)，使神經(jīng)水腫消退，神經(jīng)軸索和髓鞘明顯再生，神經(jīng)軸突生長(zhǎng)加快，神經(jīng)傳導(dǎo)功能出現(xiàn)較早且恢復(fù)較快[2]。

2.3 中醫(yī)治療給予普通針刺、電針、頭皮針治療，選取穴位：頭部為百會(huì)、四神聰、頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺(jué)區(qū)、足運(yùn)感區(qū)；上肢為肩、肩貞、肩、臂、曲池、手三里、外關(guān)/內(nèi)關(guān)、尺澤、合谷、八邪；下肢為風(fēng)市、血海、足三里、三陰交、太溪、解溪、八風(fēng)、丘墟；背部為大腸腧、腎腧。

2.4 康復(fù)治療運(yùn)用截癱肢體訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，有氧訓(xùn)練，結(jié)合微波、電子生物反饋療法改善肢體運(yùn)動(dòng)功能、提高日常生活活動(dòng)能力。

3 護(hù)理

3.1 康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)良知位的擺放及軸線翻身法，床上訓(xùn)練為每日被動(dòng)活動(dòng)雙下肢1次/2 h，每次不少于5 min，鼓勵(lì)患者自主活動(dòng)雙上肢，握拳、屈伸、外展內(nèi)旋肘肩關(guān)節(jié)，積極進(jìn)行挺胸、背伸、俯臥撐、舉啞鈴、拉拉力器等鍛煉，活動(dòng)量逐漸加大，時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，以不使患者過(guò)度疲勞為原則，達(dá)到上肢肌肉強(qiáng)度和耐力的不斷加強(qiáng)，防止廢用綜合征的發(fā)生；坐位注意練習(xí)撐起減壓；盡力進(jìn)行各種輪椅技巧練習(xí)，以提高患者的適應(yīng)能力；轉(zhuǎn)移訓(xùn)練仍然必要；由于上肢功能完好，應(yīng)進(jìn)行適宜職業(yè)訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者盡可能地完成力所能及的自我生活照顧，從生活中得到鍛煉，同時(shí)也讓患者在日常的自我照顧中獲得自信。

3.2 間歇性導(dǎo)尿的護(hù)理

3.2.1 制定飲水計(jì)劃每日液體量應(yīng)限制在1 000～2 000 mL，并要求能夠逐步做到均勻攝入，即每小時(shí)在125 mL左右，并避免短時(shí)間內(nèi)大量飲水，以防止膀胱過(guò)度充盈。

3.2.2 間歇性導(dǎo)尿嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，防止泌尿系感染，導(dǎo)尿管充分潤(rùn)滑，盡量減輕尿道黏膜損傷，引流要徹底，尿液成滴流出后不要急于拔出尿管，應(yīng)在緩慢拔出時(shí)，屏氣增加腹壓或輕壓膀胱，使膀胱徹底排空[3]；防止泌尿系感染，具體導(dǎo)尿次數(shù)根據(jù)自行排尿、殘余尿的量而決定。當(dāng)殘余尿量少于100 mL或?yàn)榘螂兹萘?0%以下時(shí)，即膀胱功能達(dá)到平衡后，方可停止導(dǎo)尿；每日的導(dǎo)尿次數(shù)不超過(guò)6次[3]。

3.2.3 膀胱功能訓(xùn)練法通過(guò)尿流動(dòng)力學(xué)檢查以確定膀胱類型和安全的訓(xùn)練方法。恥骨上區(qū)輕叩法，屏氣法，擠壓法，盆底肌肉訓(xùn)練，尿意習(xí)慣訓(xùn)練。

3.2.4輔助檢查間歇性導(dǎo)尿開(kāi)始階段，每星期檢查尿常規(guī)，以后根據(jù)情況延長(zhǎng)到每2～4星期一次，如尿內(nèi)發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞或白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10個(gè)/每高倍視野，或細(xì)菌計(jì)數(shù)連續(xù)2 d超過(guò)104個(gè)/mL時(shí)，并出現(xiàn)一系列癥狀，應(yīng)立即使用抗菌藥物，也可根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用其他藥物。對(duì)尿液混濁，沉淀物較多時(shí)，可酌情給予膀胱沖洗。

3.3 便秘的護(hù)理培養(yǎng)定時(shí)排便的習(xí)慣。飲食中纖維素的含量和充足的水分?jǐn)z入。提供隱蔽排便環(huán)境。協(xié)助患者采取最佳的排便姿勢(shì)，利用重力和腹內(nèi)壓。進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨Γ樈Y(jié)腸走行方向作環(huán)行按摩，刺激腸蠕動(dòng)，幫助排便。如果上述措施仍不能自行排出大便，指導(dǎo)或協(xié)助患者正確使用簡(jiǎn)易通便法和緩瀉劑，但應(yīng)告之患者長(zhǎng)期使用緩瀉劑的危害，即會(huì)使腸道失去自行排便的功能，甚至造成患者對(duì)藥物生理、心理上的依賴。必要時(shí)予以灌腸。

3.4 心理護(hù)理首先要傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，對(duì)患者表現(xiàn)的恐懼、害怕，給予理解；注意觀察患者的心理反應(yīng)，做好患者的心理疏導(dǎo)工作。對(duì)待患者要熱心周到，語(yǔ)言輕柔，用語(yǔ)得當(dāng)，語(yǔ)氣和藹可親。通過(guò)交談了解患者引起焦慮的因素，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者家屬的心理疏導(dǎo)，避免在患者面前流露不安、憂慮的情緒，爭(zhēng)取家屬配合，與醫(yī)務(wù)人員一起鼓勵(lì)患者增加戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者解除焦慮的情緒。認(rèn)真觀察患者的言行，注意細(xì)微變化，提供希望的治療信息，進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)患溝通，引導(dǎo)患者放棄某些非良性的念頭去適應(yīng)現(xiàn)狀，改變不良認(rèn)知，調(diào)動(dòng)患者積極情緒，正確對(duì)待人生挫折，解除心理負(fù)擔(dān)，緩解抑郁情緒。以一種正確的心態(tài)面對(duì)目前的疾病狀態(tài)，積極參加康復(fù)鍛煉[4]。

3.5 健康教育通過(guò)有效溝通，了解患者的健康知識(shí)需求，采用循序漸進(jìn)式的講解與書(shū)面閱讀相結(jié)合的教育方式。使患者及家屬了解患者目前身體狀況，了解患者的治療護(hù)理方案，并能積極配合相關(guān)工作，協(xié)助患者調(diào)整自我形象，積極的參與到康復(fù)鍛煉中。

4 康復(fù)治療效果

經(jīng)過(guò)一系列康復(fù)治療、護(hù)理措施，患者的肢體恢復(fù)取得很好的效果，在院期間，能積極地配合醫(yī)護(hù)完成相關(guān)工作，未發(fā)生泌尿系感染，能夠主動(dòng)地進(jìn)行膀胱及肢體功能鍛煉，殘余尿量有所減少，能站立半小時(shí)以上，熟練地應(yīng)用輪椅、助行器等輔助器材進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

5 小結(jié)

硬腦膜動(dòng)靜脈瘺術(shù)后患者的康復(fù)護(hù)理，是一個(gè)長(zhǎng)期的康復(fù)治療過(guò)程，除了常規(guī)康復(fù)治療和護(hù)理外，把患者現(xiàn)存的亟待解決的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行梳理，制定有針對(duì)性的護(hù)理措施，注重護(hù)理效果評(píng)價(jià)，并適時(shí)地調(diào)整護(hù)理方案，讓護(hù)理措施有的放矢，從而取得最佳護(hù)理效果。

[1]朱剛，王憲榮，高伯元.硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的治療探討[J]第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2002(3)：24.

[2]房廣才.奇妙的高壓氧醫(yī)學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2011：32.

[3]熊宗盛，高麗娟，趙超男.間歇性導(dǎo)尿在脊髓損傷患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2003，9(4)：223-225.

[4]關(guān)尊紅，靳汀雁.脊髓損傷患者清潔間歇導(dǎo)尿的方法與護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2008，17(12)：736.

[5]黃偉平.高位截癱患者的心理護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2006，3(14)：355-356.

2014-12-30)

1005-619X(2014)05-0451-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.05.039

濟(jì)南軍區(qū)后勤部科研立項(xiàng)課題(JN13W062)