郭志華 殷偉強(qiáng) 張?chǎng)?劉輝 王煒 彭桂林 何建行

肺楔形切除術(shù)后不留置胸管國(guó)外已有報(bào)道，而非氣管內(nèi)插管麻醉下肺楔形切除術(shù)后不留置胸管國(guó)內(nèi)外未見報(bào)道。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科在2014年4月21日成功施行該手術(shù)1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例資料

患者女性，33歲，因“發(fā)現(xiàn)右下肺腫物6個(gè)月余，間斷咳嗽2個(gè)月余”入院。查體肺部：呼吸節(jié)律兩側(cè)對(duì)稱，觸診語顫正常，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。胸部CT示右下肺背段斜裂胸膜下見一結(jié)節(jié)影，大小約0.8 cm×0.5 cm，邊緣清晰，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化。術(shù)前診斷：右下肺背段腫物?；颊哂?014年4月21日在非氣管內(nèi)插管麻醉下行右下肺楔形切除術(shù)。建立外周靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)，舒芬太尼5～10 μg/ml，丙泊酚1～2 μg/ml，在患者意識(shí)消失后置入鼻咽通氣管，聯(lián)合面罩輔助通氣，吸入氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)為0.33。術(shù)中用右旋美托咪啶、丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜深度BIS值維持在40～60之間，術(shù)中見右下肺背段一大小約0.8 cm乳白色結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，表面凹凸不平，突出臟層胸膜表面，余肺及胸膜未見異常，無胸腔積液。遂肺表面噴灑2%利多卡因，撥開肺組織后取2 ml 2%利多卡因在胸腔鏡引導(dǎo)下局部阻滯胸腔內(nèi)迷走神經(jīng)。在楔形切除前用0.375%羅哌卡因(9 ml)+復(fù)方倍他米松注射液(1 ml)于第2～4肋間隙行肋間神經(jīng)阻滯，探查清楚后行切割縫合器切除右下肺背段結(jié)節(jié)，術(shù)中冰凍報(bào)“錯(cuò)構(gòu)瘤”；術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，血?dú)夥治鲲@示無低氧血癥及高碳酸血癥表現(xiàn)。最后用濃度為0.9%的生理鹽水沖洗胸腔，面罩加壓膨肺試漏，保持氣道壓25 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，肺創(chuàng)面無明顯漏氣；逐層縫合各層組織，最后繼續(xù)麻醉面罩加壓膨肺，配合右胸管持續(xù)負(fù)壓吸引右胸腔內(nèi)氣體，讓肺充分復(fù)張后拔除右胸管。術(shù)后當(dāng)天復(fù)查胸片示肺復(fù)張良好，超聲提示雙胸未見積液。術(shù)后2 d出院。

討 論

目前，氣管插管全身麻醉單肺通氣仍然是普胸手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)麻醉方式。氣管插管患者術(shù)后常訴喉部不適，以刺激性干咳為主，部分患者有咽喉部疼痛。術(shù)后劇烈咳嗽可以引起患者傷口疼痛，疼痛又可抑制咳嗽反射，導(dǎo)致術(shù)后肺內(nèi)的分泌物難以排出，而且疼痛可使患者呼吸淺快間接引起肺泡通氣不足；部分患者術(shù)后會(huì)引起肺不張或肺部感染。為了減少氣管插管麻醉的各種并發(fā)癥，硬膜外麻醉、靜脈麻等非氣管內(nèi)插管麻醉技術(shù)被重新嘗試應(yīng)用于各種胸腔鏡手術(shù)[1-3]。多位學(xué)者已開始探索非氣管插管聯(lián)合胸腔鏡切除術(shù)在普胸手術(shù)中的應(yīng)用。Dong等[4]報(bào)道非插管麻醉下行胸腔鏡楔形切除術(shù)安全可行。Chen等[5]報(bào)道了285例非插管麻醉下行胸腔鏡切除術(shù)(肺葉切除、肺段切除和楔形切除)的安全性及可行性。Hung等[6]報(bào)道了21例非插管麻醉下行肺段切除術(shù)，既可保存盡可能多的正常肺組織，還能減少肺功能損失及插管全身麻醉的不良反應(yīng)。

非插管麻醉下行胸腔鏡肺切除術(shù)，需保留患者的自主呼吸，以達(dá)到術(shù)側(cè)肺萎陷、健側(cè)肺良好通氣的效果，這樣既保障了患者的氧供又為胸腔內(nèi)操作提供了良好的術(shù)野。手術(shù)開始前予利多卡因噴灑肺表面，迷走神經(jīng)阻滯的主要目的是減少術(shù)中牽拉肺組織引起的劇烈嗆咳，保證手術(shù)在相對(duì)平穩(wěn)狀態(tài)下進(jìn)行。術(shù)中需根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，適當(dāng)?shù)剌o助呼吸，避免出現(xiàn)嚴(yán)重高碳酸血癥，維持患者機(jī)體的酸堿平衡。如果SpO2逐漸下降低于90%，需要使用面罩輔助通氣，以提高系統(tǒng)的氧合作用；若血?dú)夥治鎏崾緞?dòng)脈血二氧化碳分壓≥80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，需暫停手術(shù)，使用面罩輔助氣體交換。如果通氣不能由面罩改善，則需行術(shù)中氣管插管輔助通氣。非氣管插管麻醉的胸科手術(shù)患者，術(shù)中需常規(guī)做好轉(zhuǎn)氣管插管的準(zhǔn)備。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重緊密粘連、氧分壓低、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、不可控出血等情況時(shí)需要適時(shí)轉(zhuǎn)變麻醉方式。轉(zhuǎn)氣管插管的方法主要是用胸管引流和密封切口使肺再膨脹，保證雙肺持續(xù)通氣，然后可經(jīng)口直接插入單腔氣管導(dǎo)管配合支氣管堵閉器實(shí)行肺隔離術(shù)或者是經(jīng)口直接插入雙腔氣管導(dǎo)管行肺隔離術(shù)，這要求術(shù)者、麻醉師及助手有良好的配合。

本中心經(jīng)過近3年的摸索，已經(jīng)完成各類非插管胸腔鏡手術(shù)約700余臺(tái)，在研究中發(fā)現(xiàn)：與傳統(tǒng)插管全身麻醉手術(shù)相比，非氣管內(nèi)插管麻醉減少了術(shù)中全身麻醉藥物的用量，利于患者術(shù)后呼吸及消化功能的恢復(fù)。非插管肺段切除術(shù)后4～6 h，患者可開始飲水進(jìn)食及下床活動(dòng)，促進(jìn)了患者早期活動(dòng)及快速康復(fù)[7]?？傮w來說，非氣管插管聯(lián)合C-VATS可減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生、最大限度保護(hù)肺功能、減少術(shù)后疼痛、縮短胸管持續(xù)時(shí)間、縮短住院時(shí)間長(zhǎng)度，更快恢復(fù)術(shù)前活動(dòng)水平。

盡管VATS手術(shù)具有不少的優(yōu)勢(shì)，比如疼痛減輕，切口小和創(chuàng)傷少等，但大部分胸外科醫(yī)師還是會(huì)在進(jìn)行VATS術(shù)后留置胸管引流，監(jiān)測(cè)和處理漏氣、收集排出血或胸腔積液。因?yàn)樾赝饪漆t(yī)師普遍認(rèn)為，在肺切除術(shù)后1或2 d留置胸管引流是安全的，并且能夠降低早期術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，比如氣胸、殘留血胸等[8]。

就本中心的臨床實(shí)踐而言，以往對(duì)非氣管內(nèi)插管麻醉聯(lián)合C-VATS肺楔形切除術(shù)的患者，胸部X線片于手術(shù)后當(dāng)日?qǐng)?zhí)行，若照片提示肺復(fù)張良好，沒有漏氣現(xiàn)象，24 h內(nèi)胸液量少于150 ml，可予拔除胸管。但在長(zhǎng)期的臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后仍有較強(qiáng)烈的傷口疼痛，分析其原因主要是因?yàn)榱糁眯毓芤鲗?dǎo)致。胸外科患者術(shù)后胸管攜帶的時(shí)間還會(huì)直接影響患者康復(fù)。國(guó)內(nèi)外有多篇文獻(xiàn)報(bào)道留置胸管有增加患者術(shù)后疼痛、增加感染風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)住院時(shí)間等不良影響。姜竹等[9]報(bào)道胸腔鏡手術(shù)后患者的疼痛主要由胸管引起；有研究比較了拔除胸管前后的疼痛指數(shù)與肺功能，發(fā)現(xiàn)胸管會(huì)造成胸壁疼痛以及對(duì)肺臟、縱隔壓迫性疼痛，直接影響患者的咳嗽排痰、術(shù)后呼吸功能恢復(fù)以及下地活動(dòng)，從而可能會(huì)出現(xiàn)心律失常、肺部感染、肺不張、呼吸功能衰竭、下肢靜脈血栓以及肺動(dòng)脈栓塞等術(shù)后并發(fā)癥[10]。早期拔除胸腔引流管后可方便早期下床運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可改善患者氣體交換量，預(yù)防墜積性肺炎，改善術(shù)后患者的膈肌功能，利于呼吸功能的恢復(fù)，預(yù)防肺外并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進(jìn)患者快速康復(fù)。

實(shí)際上，隨著VATS手術(shù)器械和設(shè)備的發(fā)展改進(jìn)，只要正確使用吻合器進(jìn)行切口縫合，很少會(huì)發(fā)生漏氣或出血的情況。自20世紀(jì)90年代末以來，國(guó)內(nèi)外胸外科醫(yī)師都在摸索著如何能降低胸管留置的影響，盡早拔除胸管，甚至術(shù)后不留置胸管。盡管如此，目前對(duì)于是否留置胸管、胸管留置的時(shí)間以及引流量閾值等仍是存有爭(zhēng)議[11-17]。

Younes等[18]通過比較每日200、150和100 ml的胸水作為拔除胸管的指標(biāo)，研究表明，200 ml/d的胸水可以作為拔除胸管的指標(biāo)。G?ttgens等[11]研究表明在c-VATS(雙)肺葉切除術(shù)后，有58.8%的患者可以在術(shù)后24 h內(nèi)拔除胸管，有82.5%的患者可以在術(shù)后48 h內(nèi)拔除胸管，縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、更重要的是可以降低術(shù)后并發(fā)癥。Russo等[14]提出VATS楔形切除術(shù)后90 min內(nèi)拔除胸管是安全可行的，并可縮短住院時(shí)間，減少胸部X線片的數(shù)量和麻醉藥物的使用，具有很好的成本效益。Sienel等[15]也發(fā)現(xiàn)：術(shù)后早期拔除胸管，能夠顯著降低患者術(shù)后疼痛的強(qiáng)度，從而顯著減少止痛劑的使用；術(shù)后胸部X線片的照射次數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著減少。

Watanabe等[8]的研究表明，若遵循嚴(yán)格的篩選標(biāo)準(zhǔn)，患者胸腔漏氣實(shí)驗(yàn)陰性、無肺大泡或肺氣腫、無胸膜粘連以及無術(shù)前胸腔積液等前提下，胸腔鏡肺楔形切除術(shù)后是可以考慮不留置胸管的。不留置胸管是安全可行的，還能避免患者術(shù)后睡覺和臥床時(shí)胸管帶來的限制，同時(shí)還能降低住院費(fèi)用，但是該研究中并沒有發(fā)現(xiàn)不留置胸管能降低患者的術(shù)后疼痛。另外，研究者認(rèn)為，不留置胸管還能督促術(shù)者在手術(shù)時(shí)更仔細(xì)地檢測(cè)漏氣情況并進(jìn)行修復(fù)。

本中心對(duì)于不留置胸管的患者，胸部X線片和胸水超聲于術(shù)后當(dāng)日?qǐng)?zhí)行，檢查肺復(fù)張和胸液情況，觀察有無漏氣現(xiàn)象。超聲檢查動(dòng)態(tài)了解術(shù)后胸腔內(nèi)積液變化?；颊叱鲈寒?dāng)日再次進(jìn)行胸部X射線和超聲檢查。

本例患者術(shù)后2 d痊愈出院，非氣管內(nèi)插管麻醉下肺楔形切除術(shù)后不留胸管對(duì)部分病例可以嘗試。

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