田希存 李春志 于曉晶 任華

臨床研究

MSCT冠狀動(dòng)脈成像在冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后的應(yīng)用

田希存 李春志 于曉晶 任華

作者單位：063000 河北省，唐山市中醫(yī)醫(yī)院CT室（田希存）；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院放射科（李春志、于曉晶、任華）

目的 探討64排螺旋CT（MSCT）冠狀動(dòng)脈成像在冠狀動(dòng)脈支架置入后的應(yīng)用價(jià)值。方法分析行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后于我院2011年9月至2013年8月期間行64排MSCT冠狀動(dòng)脈成像的患者47例。用評(píng)分的方法客觀評(píng)估多層螺旋CT血管造影（MSCTA）對(duì)冠狀動(dòng)脈支架的顯示情況，并對(duì)支架管腔狹窄情況進(jìn)行評(píng)估測(cè)量。對(duì)于中重度狹窄的患者進(jìn)一步行DSA檢查，并分析其與MSCTA評(píng)估結(jié)果的相關(guān)性。結(jié)果 47例患者共置入89枚冠狀動(dòng)脈支架，其中評(píng)為3分的支架為39枚，評(píng)為2分的支架為41枚，評(píng)為1分的支架為9枚。39枚支架沒有發(fā)現(xiàn)狹窄，24枚支架輕度狹窄，15枚支架中度狹窄，11枚支架重度狹窄。DSA與MSCTA對(duì)中、重度狹窄的評(píng)估呈高度正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為r=0.804。伴鈣化支架組MSCTA中、重度狹窄評(píng)估結(jié)果與DSA評(píng)估結(jié)果呈中度相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為r=0.603。結(jié)論 MSCT冠狀動(dòng)脈成像能夠很好地顯示冠狀動(dòng)脈支架及其管腔狹窄，具有重要的臨床價(jià)值。支架局部的鈣化是影響評(píng)估準(zhǔn)確性的因素之一。

冠狀動(dòng)脈支架； 多層螺旋計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)； 診斷

冠心病嚴(yán)重威脅著人類的生命和健康。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈支架置入成為治療冠心病的重要手段之一，對(duì)于改善冠心病患者的癥狀和預(yù)后具有重要的價(jià)值。近年，多層螺旋CT（MSCT）血管成像在冠狀動(dòng)脈狹窄診斷上的價(jià)值得到臨床普遍認(rèn)可[1,2]，已成為冠心病篩查首選的影像學(xué)手段。但其在冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后隨訪中的應(yīng)用價(jià)值及限度有待進(jìn)一步評(píng)估，因此，我們就64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像在冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行回顧性的研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與檢查方法 回顧性分析行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后于我院2011年9月至2013年8月期間行64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像的患者47例。

使用西門子64排Definition AS MSCT機(jī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈成像。心率較快的患者口服倍他樂克25～50 mg，將心率控制在75次/min以下。先行胸部平掃確定冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)掃描的靶層面，以4 ml/s的速率經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑75 ml后，以相同速率跟進(jìn)生理鹽水50 ml。采用回顧性心電門控技術(shù)，當(dāng)升主動(dòng)脈近段對(duì)比劑強(qiáng)度達(dá)峰值時(shí)，自動(dòng)觸發(fā)掃描。最后將掃描獲得的數(shù)據(jù)傳入影像工作站進(jìn)行后處理。

1.2 資料分析 用評(píng)分的方法客觀評(píng)估多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)冠狀動(dòng)脈支架的顯示情況。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：①3分，支架及支架內(nèi)管腔顯示清晰，局部未見偽影；②2分，支架及支架內(nèi)管腔顯示尚清晰，局部可伴有少許偽影；③1分，支架及支架內(nèi)管腔顯示欠清晰，局部偽影明顯。根據(jù)支架所在處有無(wú)鈣化灶分成2組。一組為伴鈣化支架組，即支架所在部位或距支架兩端1 cm以內(nèi)存在鈣化；另一組為不伴鈣化支架組，即支架所在部位及距支架兩端1 cm以內(nèi)不存在鈣化。支架狹窄程度的評(píng)估采用定量直徑測(cè)量法，即支架狹窄程度=正常支架內(nèi)徑-狹窄處直徑/正常支架內(nèi)徑×100%。將支架狹窄程度分為無(wú)狹窄、輕度狹窄（狹窄程度≤50%）、中度狹窄（狹窄程度為50%～75%）、重度狹窄和閉塞（狹窄程度≥76%）。中重度狹窄的患者進(jìn)一步行DSA檢查，并分析其與多層螺旋CT血管造影（MSCTA）評(píng)估結(jié)果的相關(guān)性。由3名放射科主治醫(yī)師采用盲法對(duì)64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈圖像進(jìn)行閱讀分析測(cè)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

47例患者共置入89枚冠狀動(dòng)脈支架（圖1～3）。其中，評(píng)為3分的支架為39枚，評(píng)為2分的支架為41枚，評(píng)為1分的支架為9枚。伴鈣化支架組共43枚支架，其中評(píng)為3分的支架共14枚，評(píng)為2分的支架共21枚，評(píng)為1分的支架8枚。不伴鈣化支架組共46枚支架，其中評(píng)為3分的支架共25枚，評(píng)為2分的支架為20枚，評(píng)為1分的支架只有1枚。將兩組評(píng)為3分和2分的支架合并后通過確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，P＜0.05，說明不伴鈣化支架組支架評(píng)估得3分和2分的比例高于伴鈣化支架組。在89枚支架中39枚支架沒有發(fā)現(xiàn)狹窄，24枚支架輕度狹窄，15枚支架中度狹窄，11枚重度狹窄（其中4枚支架閉塞）。15枚中度狹窄支架、11枚重度狹窄及閉塞的支架后經(jīng)DSA檢查證實(shí)16枚支架中度狹窄、10枚支架重度狹窄及閉塞。DSA與MSCTA對(duì)中重度狹窄的評(píng)估呈高度正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為r=0.804。伴鈣化支架組MSCTA中重度狹窄評(píng)估結(jié)果與DSA評(píng)估結(jié)果呈中度相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.603，不伴鈣化支架組MSCTA中重度狹窄評(píng)估結(jié)果與DSA評(píng)估呈高度正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.858。

3 討論

冠狀動(dòng)脈支架再狹窄一般是指支架內(nèi)和（或）距支架端5 mm范圍內(nèi)>50%的管腔狹窄，是冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后的重要并發(fā)癥[3]。因此，早期發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈支架再狹窄具有重要的臨床價(jià)值。目前MSCTA對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值得到臨床醫(yī)生的普遍認(rèn)可，但其在冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值和限度有待進(jìn)一步的研究。本研究發(fā)現(xiàn)，MSCTA能夠發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)不同程度的狹窄，而且對(duì)冠狀動(dòng)脈支架中重度狹窄的評(píng)估與DSA具有較好的一致性。同時(shí)應(yīng)用MSCTA還可以對(duì)支架斷裂、變形以及支架重疊等情況進(jìn)行準(zhǔn)確、客觀評(píng)價(jià)。由于目前臨床上使用的冠狀動(dòng)脈支架的成分主要是金屬材料，其CT值高于支架管腔內(nèi)含對(duì)比劑的血液，因此適當(dāng)增加窗寬有助于支架和支架內(nèi)的對(duì)比劑形成更鮮明的對(duì)比。綜上所述我們認(rèn)為，MSCTA通過多種后處理技術(shù)能夠較好地顯示支架的位置、形態(tài)及有無(wú)再狹窄和再狹窄的部位和程度，因此可以作為冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者的一種無(wú)創(chuàng)性隨訪手段，具有重要的臨床價(jià)值，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4-6]。對(duì)于冠狀動(dòng)脈支架中重度狹窄的診斷，MSCTA與DSA呈高度的正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.804；而伴鈣化支架中重度狹窄的診斷MSCTA與DSA呈中度相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.603。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，不伴鈣化支架組支架顯示評(píng)估得3分和2分比例高于伴鈣化支架組。這說明MSCT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)冠狀動(dòng)脈支架狹窄的評(píng)估與DSA具有較高的一致性，但鈣化是影響MSCTA對(duì)冠狀動(dòng)脈支架管腔狹窄評(píng)估準(zhǔn)確性的重要因素。分析原因可能是因?yàn)殁}化與支架在一起容易引起偽影，進(jìn)而影響冠狀動(dòng)脈管腔的準(zhǔn)確顯示和評(píng)估。因此，當(dāng)支架部位的血管壁存在比較嚴(yán)重或廣泛的鈣化時(shí)，應(yīng)結(jié)合支架是否變形、支架內(nèi)腔以及支架遠(yuǎn)端血管的對(duì)比劑充盈狀況等進(jìn)行綜合分析。對(duì)于這部分患者積極地進(jìn)行DSA檢查可能也是必要的。王聯(lián)發(fā)等[7]和黃猛珣等[8]研究發(fā)現(xiàn)，使用雙源CT可清晰顯示冠狀動(dòng)脈支架的位置、支架腔內(nèi)情況及支架遠(yuǎn)近端血管。在評(píng)估冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄方面，MSCTA可基本取代冠狀動(dòng)脈造影作為冠脈近端支架及大直徑支架通暢情況的評(píng)估方式。而齊琳等[9]使用寶石能譜CT研究發(fā)現(xiàn)，由于其空間分辨率的提高以及有效抑制線束硬化偽影，寶石能譜CT與64排螺旋CT比較，進(jìn)一步提高了支架內(nèi)腔的可視度，能更準(zhǔn)確測(cè)量支架的內(nèi)徑。綜上所述，不論64排螺旋CT，還是雙源CT、寶石能譜CT，其冠狀動(dòng)脈成像對(duì)冠狀動(dòng)脈支架再狹窄的評(píng)估均具有重要的臨床價(jià)值，可以作為冠心病支架置入術(shù)后常規(guī)的影像隨訪手段，相信隨著研究的深入、設(shè)備技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用將越發(fā)普遍。

（本文圖片第382頁(yè)）

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Evaluation of MSCT coronary angiography in diagnosing coronary in-stent restenosis

TIAN Xi-cun＊，LI Chun-zhi，YU Xiao-jing，et al.＊Department of Computed Tomography，Tangshan Chinese Medical Hospital，Tangshan 063000，China

Objective To investigate the diagnostic value of 64-slice computed tomography angiography（CTA）in diagnosing coronary in-stent restenosis.Methods Forty-seven patients underwent CTA after coronary stent implantation between September，2011 and August，2013.The display of stent on MSCTA was assessed with graded，and lumen of in-stent restenosis was measured.For moderate to severe stenosis were further examined by DSA.The correlation between DSA and MSCTA was analyzed.Results A total of 47 patients with 89 coronary artery stent，which named 3 points for 39 medal，2 points for 41，1 point for 9.It showed 39 stents with no stenosis，24 stents with mild stenosis，15 stents with moderate stenosis，11 stents with severe stenosis.A highly positive correlation between CTA and DSA was achieved（r=0.804），and it showed a moderate correlation in the mainly calcified plaques （r=0.603）.Conclusion MSCT coronary angiography had a reliable way of displaying stent and in-stent restenosis，and it had an important clinical value.But calcification may be an influential factor of diagnosing coronary artery in-stent restenosis accurately.

Coronary artery stent； Multidetector Computed Tomography； Diagnosis

LI Chun-zhi，E-mail：LCHZ_002@163.com

李春志，E-mail：LCHZ_002@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.04.002

R541.4

A

1672-5301（2014）04-0293－03

2013-12-26）