張紅超 陳霞 劉朝中 李令珂 陳元恒 侯邁 王翠霞 鄭海濱楊磊磊 衛(wèi)小娟 宋云龍

臨床研究

危重血管疾病急癥處理

張紅超 陳霞 劉朝中 李令珂 陳元恒 侯邁 王翠霞 鄭海濱楊磊磊 衛(wèi)小娟 宋云龍

作者單位：100142 北京市，空軍總醫(yī)院心血管外科

目的 探討危重血管外科急癥的處理特點。方法 2005年1月至2012年12月我院共收治45例危重血管疾病急癥患者，其中男性 34例，女性 11 例，平均年齡（57.5±12.4）歲，體重（68.78±14.44）kg，急診入院或轉(zhuǎn)院36例，一般住院病情惡化9例。結(jié)果 生存率86.67%，死亡率13.33%。平均住院時間20.5 d。主要并發(fā)癥為出血、高血壓、中風(fēng)、截癱、心臟事件、急腹癥、內(nèi)臟缺血、疼痛與精神癥狀、胸腔積液等。結(jié)論對于危重血管外科急癥，不僅要有綜合的?？浦委熂夹g(shù)，精確的重癥處理技術(shù)同樣不可缺少。

危重； 血管外科； 急癥

血管疾病急癥是血管外科專業(yè)診治過程中的重要組成部分，對危重血管外科病變的監(jiān)護處理是否得當(dāng)直接影響血管疾病預(yù)后及死亡率[1,2]。本研究總結(jié)了我院經(jīng)治的45例危重血管外科急癥患者的處理經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院從2005年1月到2012年12月共收治45例危重血管疾病急癥患者，急診入院或轉(zhuǎn)院36例，一般住院病情惡化9例，其中男性34例，女性 11例，平均年齡（57.5±12.4）歲，體重（68.78±14.44）kg。

1.2 病種 主動脈夾層19例，動脈瘤破裂及先兆4例，下肢動脈急性栓塞大面積組織壞死6例，下肢動脈支架術(shù)后或下肢靜脈血栓合并消化道出血6例，重度血小板減少合并下肢高位靜脈血栓4例，復(fù)發(fā)性下腔靜脈血栓+肺栓塞3例，心房血栓合并腦血栓與下肢血栓2例，降主動脈潰瘍合并心肌梗死1例。

1.3 ?？浦委煼椒?動脈覆膜支架腔內(nèi)治療15例，動脈插管溶栓5例，濾器+PICC置管溶栓3例，主動脈弓置換+支架象鼻術(shù)1例，動脈取栓1例，放棄?？浦委?例。

2 結(jié)果

2.1 總體治療結(jié)果 45例危重患者經(jīng)重癥處理，成活率為86.67%，死亡率為13.33%；平均住院時間20.5 d。患者死亡原因：A型主動脈夾層合并冠脈開口撕裂1例，左側(cè)髂動脈巨大動脈瘤破裂1例，腹主動脈瘤合并動脈壁潰瘍1例，下肢動脈彌漫性狹窄合并心腎衰竭1例，雙側(cè)髂動脈支架置入術(shù)后下肢急性缺血死亡1例，腹主動脈瘤術(shù)中下肢動脈血栓1例。

2.2 主要臨床表現(xiàn)、合并癥與治療策略

2.2.1 出血 動脈破裂性出血或者滲漏不難診斷，處理指征是盡早行介入或者外科手術(shù)。消化道出血是最為常見的問題，且常常合并止血與血栓存在的矛盾。本組患者經(jīng)胃、腸鏡診斷3例，賁門撕裂1例鈦夾止血，2例結(jié)腸癌結(jié)腸鏡下電灼止血。血小板減少癥（＜5萬）糖皮質(zhì)激素治療合并髂靜脈血栓4例，4例患者均有明顯的皮下淤血，大劑量溶栓及抗凝有高度風(fēng)險，我們積極采用靜脈濾器置入+小劑量尿激酶局部溶栓，嚴(yán)重水腫患肢可以在末端靜脈置管（包括PICC）持續(xù)用藥效果更為明顯。

2.2.2 高血壓 高血壓是動脈瘤與動脈夾層的危險因素，其合并率＞75%。本組患者中收縮壓＞200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） 者 16例，占35.56%。對危重血管急癥患者血壓要做到實時監(jiān)測，最好應(yīng)用靜脈擴血管藥物。本組的經(jīng)驗是首選烏拉地爾，因為長時間靜脈應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油類藥物容易出現(xiàn)精神癥狀，對動脈夾層患者非常不利。對于下肢狹窄或者閉塞病變，注意升壓與降壓的矛盾，血壓過低可能會影響缺血肢體的供血，理想的收縮壓應(yīng)維持在140～160 mm Hg。

2.2.3 中風(fēng) 血管急癥患者合并陳舊腦中風(fēng)的概率很高，在處理血管急癥的過程中必須兼顧[3]，尤其是有近期大面積出血的患者。合并急性腦中風(fēng)的病例主要是腦缺血或者栓塞，本組患者中由于主動脈夾層引起的腦缺血暈厥1例，大面積缺血昏迷1例。此類缺血是動脈夾層緊急介入或手術(shù)指征，也是高致死性因素。

2.2.4 截癱 主要見于動脈夾層，由于可以帶來其他并發(fā)癥，所以也應(yīng)視為危重因素積極處理。本組出現(xiàn)動脈夾層合并一過性截癱1例，急診覆膜支架置入加脊髓減壓，3 d后恢復(fù)。

2.2.5 心肌缺血與心衰 高危血管急癥患者有3種情況合并心肌缺血：①A型主動脈夾層冠狀動脈開口撕裂：屬于極高危病例需要即刻急診手術(shù)[4,5]。該類患者心肌酶學(xué)變化要考慮周圍組織缺血因素，比如骨骼肌缺血、肺缺血和感染。本組出現(xiàn)1例，因沒有手術(shù)機會而死亡。②固有冠脈病變：由于血管病變，尤其是下肢動脈病變，與下肢病變的并發(fā)率非常高，可能因疼痛、炎癥等誘發(fā)心肌缺血和急性心衰。本組死亡1例。③突發(fā)心肌梗死：本組1例梅毒性降主動脈壁潰瘍，初診冠脈造影未見冠脈狹窄，但可以見到冠脈走形僵硬，治療中腹痛突然轉(zhuǎn)化為胸腹痛，確診為急性心梗，因此血管疾病治療過程中必須有系統(tǒng)的觀念。

2.2.6 急腹癥 血管病變合并腹痛是一個危險的先兆表現(xiàn)，必須高度重視，并予以排除[6,7]。本組髂動脈破裂1例，腹腔干上部動脈破裂假性動脈瘤形成1例，動脈瘤合并潰瘍破裂1例。3例中2例死亡，其中1例是失去救治機會，另1例是家屬拒絕?？浦委?。

2.2.7 急性下肢缺血 急性下肢缺血對周圍血管病變（PAD）病例來說并不少見，劇烈疼痛及壞死組織導(dǎo)致毒性物質(zhì)入血致全身衰竭，死亡率極高。本組6例患者中死亡3例：1例糖尿病心衰、腎衰合并慢性下肢動脈狹窄，透析中突然下肢急性缺血，心功能急性惡化死亡；1例腹主動脈瘤手術(shù)中未應(yīng)用肝素，導(dǎo)致下肢血栓形成，動脈取栓后仍然出現(xiàn)下肢缺血壞死，雖行透析，但仍因衰竭死亡；1例雙髂動脈支架置入術(shù)后遠(yuǎn)端無血流，再通效果不佳，急性下肢癥狀，處理不及時死亡。我們的經(jīng)驗是，對于高危的下肢急性缺血應(yīng)盡早透析、抗凝，應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素，堿化血液，應(yīng)用大劑量改善微循環(huán)的藥物及維生素，慎重選擇插管溶栓（高度關(guān)注再灌注損傷），進(jìn)行必要的抗感染治療，嚴(yán)密監(jiān)測肌酸激酶（CK）變化。

2.2.8 內(nèi)臟缺血 本組患者出現(xiàn)急性內(nèi)臟缺血4例，僅把有癥狀的肝缺血、胃腸缺血、雙腎缺血列入討論。其中單純腹腔干動脈夾層2例，腹主動脈夾層腹腔開口撕脫閉塞1例，雙腎動脈缺血1例。單純腹腔干夾層隨訪觀察2個月后癥狀消失，另外2例經(jīng)急診腔內(nèi)治療緩解。

2.2.9 疼痛與精神癥狀 疼痛的原因有撕裂張力性痛和缺血性痛，本組共發(fā)生31例。合理止痛可以保持患者安靜，避免血管瞬時應(yīng)力及氧耗，防止病情惡化。由于對鎮(zhèn)痛的療程要求比較長，我們的經(jīng)驗是多種鎮(zhèn)痛藥物交替應(yīng)用，避免單種鎮(zhèn)痛藥物長時間應(yīng)用，結(jié)合鎮(zhèn)靜藥物效果更佳。本組患者發(fā)生精神癥狀6例，多數(shù)與降壓藥物和鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用有關(guān)，鎮(zhèn)靜加脫水治療有效。

2.2.10 胸腔積血與滲出 是極其兇險的風(fēng)險信號，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)必須嚴(yán)密監(jiān)護。本組出現(xiàn)2例，1例存活，另1例死亡。

3 討論

目前我國僅在幾個大的血管中心擁有血管外科的專業(yè)監(jiān)護室，因此普及綜合醫(yī)院相關(guān)專業(yè)科室對危重血管疾病的認(rèn)識與監(jiān)護處理意義重大。危重血管急癥的處理成功有賴于近年來介入技術(shù)、雜交手術(shù)技術(shù)和重癥監(jiān)護技術(shù)的進(jìn)展。但是血管危重疾病往往病情急、涉及重要器官多、病情演變快且致命性強，因此，明確的技術(shù)路徑、合理有效的快速綜合處理非常必要?？偨Y(jié)我院以上病例經(jīng)驗體會如下。

3.1 外科治療問題 一旦擬診血管危重急癥，必須立即啟動全面監(jiān)護，優(yōu)先選擇完成超聲及增強CT檢查，避免多余的檢查，尤其是需搬動患者的檢查[4,5]。如需要介入治療，患者可以在導(dǎo)管室完成胸透。總的處理原則是盡早開通閉塞血管，終止失血（球囊或覆膜支架），避免再灌注損傷，防治肺栓塞（濾器或肺動脈插管溶栓），必要時盡早截肢保命。

3.2 內(nèi)科治療核心問題 內(nèi)科治療有嚴(yán)密的監(jiān)測指標(biāo)，包括組織酶學(xué)、動脈血氣、凝血狀態(tài)、肝腎功能等，需要動態(tài)觀察[8-10]?？偟脑瓌t：①控制血壓是首要問題：血壓大幅度波動導(dǎo)致動脈夾層破裂的危險性遠(yuǎn)大于中度高血壓，因此做到血壓實時監(jiān)測非常重要，必要時動脈置管測壓。②抗凝與溶栓：抗凝必須考慮出血的問題，對于可能誘發(fā)再出血的抗凝治療，建議使用肝素而不是低分子肝素，因為肝素易于監(jiān)控且易用魚精蛋白中和。溶栓患者必須注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、尿道出血、肌肉血腫和腎功能。特別值得指出的是溶栓治療必須嚴(yán)密觀察再灌注引起的全身衰竭。③循環(huán)支持：除了常規(guī)應(yīng)用血管活性藥物外，必須注意血液內(nèi)環(huán)境變化，尤其是毒素及乳酸[11]。必要時可以考慮應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、堿化血液、血液透析等。④盡早防治再灌注引起的多臟器衰竭，盡早選擇應(yīng)用膜穩(wěn)定劑、維生素、糖皮質(zhì)激素、碳酸氫鈉、抑肽酶，必要時選擇透析。⑤保持情緒穩(wěn)定：盡可能鎮(zhèn)靜、止痛及心理疏導(dǎo)，必要時用脫水治療緩解腦水腫。

對于危重血管外科急癥，準(zhǔn)確及時的?？浦委煴夭豢缮?，但是如果沒有綜合的重癥監(jiān)護與治療，不僅可能失去手術(shù)時機，而且還可能帶來許多后續(xù)的并發(fā)癥。對于一個優(yōu)秀的血管外科團隊來講，不僅要有綜合的?？浦委熂夹g(shù)，精確的重癥處理技術(shù)同樣不可缺少。

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Treatments for critical situation in vascular surgery

ZHANG Hong-chao，CHEN Xia，LIU Chao-zhong，et al.Department of Cariacvascular Surgery，Airforce General Hospital，Beijing 100142，China

Objective The critical patients in vascular surgery are common with a high mortality.The management of these patients has many special features reported in this paper.Methods There were 45 patients reported from 2005-01-01 to 2012-12-30（male 34 and female 11）.36 cases were taken in by emergency，and 9 cases were deteriorated from in-hospital patients.Results The survival rate was 86.67%vs mortality 13.33%.The main complications included：hemorrhage，hypertension，stroke，paraplegia，cardiac events，acute abdomen events，viscus ischemia，pain and mental symptom and pleural effusion.Conclusion Not only professional skill but also corrected perioperative management is very important for critical vascular surgery patients.

Critical situation； Vascular surgery； Emergency

CHEN Xia，E-mail：zhanghc2002@sohu.com

陳霞，E-mail：zhanghc2002@sohu.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.04.012

R654.2

B

1672-5301（2014）04-0327－03

2013-11-12）