劉興榮 張超紀(jì) 劉劍州 馬國(guó)濤 苗齊

臨床研究

單純累及右心系統(tǒng)的感染性心內(nèi)膜炎的外科治療

劉興榮 張超紀(jì) 劉劍州 馬國(guó)濤 苗齊

作者單位：100730 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院心外科

目的 評(píng)價(jià)單純右心系統(tǒng)受累的感染性心內(nèi)膜炎的外科治療效果。方法 回顧性分析2003年1月至2013年7月間連續(xù)手術(shù)治療的45例單純累及右心系統(tǒng)的心內(nèi)膜炎患者，平均年齡（38.5±14.7）歲，其中男性24例，女性21例。28例患者合并先天性心臟畸形，3例有永久起搏器電極，14例患者未合并心臟畸形，1例患者有靜脈注射毒品史。術(shù)前心功能（NYHA分級(jí)）Ⅱ級(jí)13例、Ⅲ級(jí)30例、Ⅳ級(jí)2例。手術(shù)清除心內(nèi)贅生物、修補(bǔ)合并的心內(nèi)畸形、行三尖瓣修復(fù)31例，三尖瓣置換3例，肺動(dòng)脈瓣修復(fù)10例。主動(dòng)脈阻斷（65.5±34.4）min，體外循環(huán)時(shí)間（95.6±46.7）min。結(jié)果 術(shù)后平均住 ICU 時(shí)間（3.8±2.7）d。術(shù)后再次開胸止血1例，呼吸功能不全4例，腎功能不全8例，切口裂開1例。無住院死亡。隨訪（3.9±2.4）年，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，2例出現(xiàn)三尖瓣中度反流，1例肺動(dòng)脈瓣中度反流。結(jié)論 右心感染性心內(nèi)膜炎合并基礎(chǔ)心臟疾病、藥物治療效果不佳或者高侵襲性病原菌感染患者，早期積極手術(shù)治療可以取得滿意的效果。

感染性心內(nèi)膜炎； 三尖瓣； 肺動(dòng)脈瓣； 手術(shù)

1855年，William Osler首先報(bào)道了感染性心內(nèi)膜炎。目前心內(nèi)膜炎的易感因素、致病微生物及患病人群正在發(fā)生改變[1，2]。心內(nèi)膜炎的平均年發(fā)病率大約為3.6/10萬人，其中累及右心系統(tǒng)的病例僅占總例數(shù)的5%～10%[3]。單純累及右心系統(tǒng)的感染性心內(nèi)膜炎藥物治療效果優(yōu)于左心系統(tǒng)病變，需要手術(shù)治療的比例也低于后者。過去10年間我院共有45例右心系統(tǒng)感染性心內(nèi)膜炎患者接受外科手術(shù)治療，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2003年1月至2013年7月期間，連續(xù)行外科手術(shù)治療的45例右心感染性心內(nèi)膜炎的患者，年齡 16～79（38.5±14.7）歲，其中男性24例，女性21例。主要臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱（45/45）、肺部陰影（38/45）、咯血（7/45）、胸痛（28/45）等。合并右心功能不全5例、急性腎衰竭4例、低氧血癥5例、貧血38例。28例患者合并先天性心臟畸形，包括膜周部室間隔缺損（VSD）20例、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）4例、房間隔缺損2例、主動(dòng)脈竇瘤破入右心室1例、VSD修補(bǔ)術(shù)后殘余漏感染1例、VSD封堵術(shù)后封堵器感染1例。其他合并病變包括主動(dòng)脈根部動(dòng)脈瘤1例、主動(dòng)脈瓣脫垂2例、永久起搏器電極置入后感染3例。14例患者未合并心臟畸形，1例患者有靜脈注射毒品史。術(shù)前心功能（NYHA分級(jí)）Ⅱ級(jí)13例、Ⅲ級(jí)30例、Ⅳ級(jí)2例。

術(shù)前經(jīng)胸部X線片或胸部CT證實(shí)肺炎、胸腔積液38例，增強(qiáng)CT證實(shí)肺動(dòng)脈栓塞12例。術(shù)前常規(guī)行血液微生物培養(yǎng)，血培養(yǎng)陽(yáng)性患者32例，其中鏈球菌15例、表皮葡萄球菌4例、金黃色葡萄球菌2例、凝固酶陰性葡萄球菌5例、腸球菌2例、真菌4例。術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖提示右心房贅生物1例、三尖瓣贅生物30例、肺動(dòng)脈瓣贅生物10例、主肺動(dòng)脈贅生物4例、右心室流出道贅生物17例、起搏器導(dǎo)線贅生物3例。贅生物直徑最大45 mm，超過30 mm 21例，超過20 mm 34例。美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)將所有正在接受治療性使用抗生素的心內(nèi)膜炎均歸入活動(dòng)期，按此定義，本組45例心內(nèi)膜炎患者有41例處于活動(dòng)期。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在全身麻醉下行正中開胸手術(shù)。經(jīng)主動(dòng)脈插管及上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，行動(dòng)脈導(dǎo)管閉合手術(shù)患者將鼻咽溫降至25℃，其余患者均在鼻咽溫降至30℃～32℃淺低溫下手術(shù)。主動(dòng)脈阻斷后經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注冷血含鉀停搏液，首先充分清創(chuàng)，取出感染的永久起搏電極或封堵器，切除感染灶直至健康組織。然后修補(bǔ)相應(yīng)先天性心臟缺損。31例患者行三尖瓣修復(fù)術(shù)，其中贅生物切除后直接縫合12例，以自體心包補(bǔ)片修復(fù)瓣葉缺損19例，使用人工腱索1例，同期行節(jié)段性De Vega瓣環(huán)成形12例，Kay法瓣環(huán)環(huán)縮5例，置入人工成形環(huán)2例。3例患者行三尖瓣置換術(shù)，均使用機(jī)械瓣。單純肺動(dòng)脈瓣贅生物清除1例，9例以自體心包重建肺動(dòng)脈瓣葉（單瓣葉重建3例、雙瓣葉重建1例、三瓣葉重建5例）。單純行下腔靜脈瓣贅生物清除1例。同期進(jìn)行的手術(shù)包括：室間隔缺損修補(bǔ)20例、動(dòng)脈導(dǎo)管直視下閉合術(shù)4例、保留主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈根部置換術(shù)1例、主動(dòng)脈竇瘤破裂修補(bǔ)1例、主動(dòng)脈瓣成形術(shù)1例、心外膜永久起搏電極置入術(shù)3例和房間隔缺損修補(bǔ)2例。主動(dòng)脈阻斷 26～197（65.5±34.4）min，體外循環(huán)時(shí)間40～201（95.6±46.7）min。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。連續(xù)性變量均采用±s表示。

2 結(jié)果

術(shù)后平均住 ICU 時(shí)間 1～9（3.8±2.7）d。主要并發(fā)癥包括再次開胸止血1例，呼吸機(jī)輔助呼吸超過1周4例，腎功能不全8例，但均無需行腎替代治療即自行好轉(zhuǎn)，切口裂開1例。1例三尖瓣置換患者術(shù)后2周發(fā)生一過性心動(dòng)過緩，心電圖為交界區(qū)心律，保守治療后好轉(zhuǎn)，未放置永久起搏器。本組無住院死亡，所有患者均康復(fù)出院。出院前復(fù)查超聲心動(dòng)圖，3例置換三尖瓣者機(jī)械瓣功能均正常，34例無三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣反流，8例輕度反流，3例中度反流。隨訪 0.6～10.0（3.9±2.4）年，失訪 11 例，隨訪患者無死亡，心功能Ⅰ至Ⅱ級(jí)。隨訪患者均復(fù)查超聲心動(dòng)圖，2例三尖瓣中-重度反流，1例肺動(dòng)脈瓣中度反流，均無明顯癥狀。

3 討論

單純右心感染性心內(nèi)膜炎比較少見，占感染性心內(nèi)膜炎總數(shù)的5%～10%[3，4]。國(guó)外報(bào)道顯示，單純右心感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生于靜脈注射吸毒成癮人群，而國(guó)內(nèi)除個(gè)別地區(qū)報(bào)道靜脈吸毒為首要原因外[5]，多數(shù)報(bào)道仍然顯示多發(fā)于合并基礎(chǔ)心臟病患者或者人工起搏器置入后[6,7]。對(duì)于無基礎(chǔ)心臟病患者，本病常常遷延許久才得以診斷，這是因?yàn)橛倚南到y(tǒng)為低壓心腔，即使形成的贅生物相對(duì)較大，雜音也不容易被發(fā)現(xiàn)[8]；再者右心系統(tǒng)對(duì)瓣膜反流耐受性較高，因而通常發(fā)病早期瓣膜功能障礙的表現(xiàn)不明顯。

由于右心系統(tǒng)對(duì)瓣膜反流和栓塞的耐受性相對(duì)較高，因而單純累及右心系統(tǒng)的心內(nèi)膜炎，如不合并先天性心內(nèi)畸形，即使引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂，多數(shù)容易耐受，允許有足夠的時(shí)間進(jìn)行藥物治療。75%～80%的右心瓣膜心內(nèi)膜炎僅通過內(nèi)科藥物治療即可治愈[9]。對(duì)于右心瓣膜心內(nèi)膜炎什么情況下需要選擇手術(shù)治療以及何時(shí)選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前比較一致的共識(shí)是，對(duì)于嚴(yán)重心功能不全、藥物治療效果不佳、贅生物直徑大且有可能發(fā)生脫離栓塞以及侵襲性強(qiáng)的微生物感染患者，需要盡早接受外科手術(shù)治療。具體來講可以歸納為如下手術(shù)指征[10]：①金黃色葡萄球菌或真菌感染者一經(jīng)診斷應(yīng)盡快手術(shù)；②其他病原菌藥物治療2星期以上體溫?zé)o好轉(zhuǎn)，仍有持續(xù)性感染癥狀者；③中度以上三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣反流，伴進(jìn)行性加重右心功能衰竭者；④贅生物直徑＞10 mm者；⑤感染累及瓣環(huán)或治療過程中新出現(xiàn)其他瓣膜受累者。永久起搏器或除顫器相關(guān)的感染，如果裝置置入超過1年或贅生物＞10 mm，應(yīng)選擇外科手術(shù)[11]。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇需要綜合考慮病因、病原體、是否合并左側(cè)心內(nèi)膜炎、是否有其他合并癥等情況。金黃色葡萄球菌和真菌感染需要及早手術(shù)。金黃色葡萄球菌通常會(huì)導(dǎo)致巨大贅生物、嚴(yán)重瓣膜毀損以及反復(fù)栓塞事件，單純藥物治療的死亡率高達(dá)50%，及早外科手術(shù)可以使死亡率降低一半[12]。其他需要及早手術(shù)的病原菌包括布氏桿菌、Q熱和綠膿桿菌等，但均較少見。但即使是普通致病菌，如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重心衰、大塊肺動(dòng)脈栓塞或贅生物直徑＞20 mm，也應(yīng)及早手術(shù)。

對(duì)于合并先天性心臟病的右心感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭(zhēng)議，我們的經(jīng)驗(yàn)是也應(yīng)該盡早手術(shù)。有觀點(diǎn)認(rèn)為，這類患者需要心內(nèi)置入補(bǔ)片等材料來矯治畸形，活動(dòng)期手術(shù)有增加再感染風(fēng)險(xiǎn)的顧慮[12]。我們的經(jīng)驗(yàn)是，只要術(shù)中充分清創(chuàng)，即使是在感染活動(dòng)期手術(shù)一樣可以取得很好的療效。感染活動(dòng)期手術(shù)的好處是避免再次栓塞、縮短抗生素的總療程以及防止心功能繼續(xù)惡化。本組病例合并先天心臟畸形者多數(shù)在活動(dòng)感染期手術(shù)，結(jié)果良好，和近年其他作者報(bào)道的結(jié)果近似[13-18]。

手術(shù)的基本原則是充分清除感染壞死組織和修復(fù)心內(nèi)結(jié)構(gòu)。由于右心系統(tǒng)為低壓心腔，解剖位置也較為表淺，修復(fù)難度低于左側(cè)心內(nèi)膜炎。三尖瓣是右心系統(tǒng)心內(nèi)膜炎最常受累的部位，感染導(dǎo)致贅生物形成，可累及瓣葉及瓣下裝置。多數(shù)三尖瓣的病變是可以修復(fù)的，原則上應(yīng)盡量使用自體組織，對(duì)于無明顯肺動(dòng)脈高壓的患者應(yīng)盡可能不用人工材料。西方國(guó)家首要病因?yàn)殪o脈藥物成癮，這些患者術(shù)后毒癮復(fù)發(fā)可能性大，再次感染風(fēng)險(xiǎn)大，故特別強(qiáng)調(diào)盡量避免使用人工置入材料[19]。如果炎癥累及范圍小，可以直接切除感染區(qū)域后，將缺損邊緣和健康組織對(duì)攏縫合。當(dāng)感染累及面積較大時(shí)，可以將健康瓣葉組織自瓣環(huán)處游離，采用移行技術(shù)縫合，恢復(fù)三尖瓣功能。但當(dāng)殘余健康瓣葉面積不足時(shí)應(yīng)用自體心包補(bǔ)片修補(bǔ)缺損。瓣下結(jié)構(gòu)受累及時(shí)，應(yīng)予以切除。如果瓣環(huán)擴(kuò)大，可采用Kay或De Vega成形，以避免使用人工置入物。但對(duì)于有中度以上肺動(dòng)脈高壓的患者，可以考慮使用人工成形環(huán)以獲得可靠的遠(yuǎn)期療效。本組2例術(shù)前即有肺動(dòng)脈高壓而使用了人工成形環(huán)的患者，有1例遠(yuǎn)期出現(xiàn)三尖瓣反流復(fù)發(fā)并加重至重度。也有作者主張肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞面積較廣或合并左側(cè)心內(nèi)膜炎患者，如三尖瓣成形較困難或三尖瓣毀損嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)行修復(fù)，應(yīng)積極考慮置換人工瓣膜[20]。如肺動(dòng)脈瓣的病變相對(duì)較少，一般切除受炎癥累及的瓣葉即可，如瓣葉缺損過大，可以用自體心包片作為人工瓣葉進(jìn)行修復(fù)[21]。本組置換肺動(dòng)脈瓣葉患者遠(yuǎn)期結(jié)果良好，即使有1例術(shù)后出現(xiàn)中度肺動(dòng)脈瓣反流，但患者無明顯臨床癥狀，仍在隨訪觀察中。

總之，右心感染性心內(nèi)膜炎較左心系統(tǒng)少見，多數(shù)患者藥物治療效果滿意。但對(duì)于合并基礎(chǔ)心臟疾病、藥物治療效果不佳或者高侵襲性病原菌感染患者，積極的早期手術(shù)可以取得滿意的效果。

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Surgical treatment of isolated right-sided infective endocarditis

LIU Xing-rong，ZHANG Chao-ji，LIU Jian-zhou，et al.Department of Cardiac Surgery，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100730，China

Objective To study the efficacy of surgical treatment for isolated right-sided infective endocarditis.Methods Clinical data of 45 patients with right-sided infective endocarditis who consecutively underwent cardiovascular operations between 2003 and 2013 were analyzed retrospectively.There were 24 males and 21 females，mean age was （38.5±14.7）years.28 patients had congenital cardiovascular anomaly，3 had permanent intracardiac pacing wires，and 14 had no pre-existing cardiac anomaly.One patient was intravenous drug user.There were 13，30 and 2 patients in NYHA functional classⅡ，ⅢandⅣ respectively.Complete debridement was first achieved during the operation，and congenital defect was repaired accordingly.Tricuspid repair or reconstruction was achieved in 31 patients，tricuspid replacement was performed in 31 patients and pulmonary valve repair was performed in 10 patients.Mean aortic clamp time was （65.5±34.4）minutes，and mean cardiopulmonary bypass time was（95.6±46.7）minutes.Results Mean ICU stay was（3.8±2.7）days.Post-operative bleeding requiring reexploration occurred in 1 patient,acute respiratory distress in 4 patients and transient renal impairment in 8 patients.No in-hospital death was observed.Patients were followed up for （3.9±2.4）years.All were in NYHA Ⅰ orⅡfunctional class.Two patients presented with moderate tricuspid incompetence and one presented with moderate pulmonary incompetence.Conclusion The results of our study clearly demonstrate that in patients with isolated right-sided infective endocarditis，surgical intervention yields excellent early and midterm results with majority of patients benefit from reconstructive techniques.Complete debridement and valvular competence and should be considered as the ultimate goal of surgical treatment.

Infective endocarditis； Tricuspid valve； Pulmonary valve； Surgery

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.04.009

R654.2

B

1672-5301（2014）04-0316－04

2014-01-27）