田李靜 朱美玲

牙源性牙痛是口腔科臨床工作中常見就診原因。牙源性牙痛根據(jù)疼痛組織起源分為牙髓源性痛、牙周源性痛、牙本質(zhì)源性痛[1]。牙本質(zhì)過敏癥即屬于牙本質(zhì)源性疼痛。牙本質(zhì)過敏癥(Dentin Hypersensitivity DH)又稱過敏性牙本質(zhì)(Hypersensitive Dentine)，是指牙齒在受到外界刺激，如溫度(冷、熱)、化學(xué)物質(zhì)(酸、甜)以及機械作用(摩擦或咬硬物)等所引起的一種異常酸痛癥狀，其特點為發(fā)作迅速、疼痛尖銳、時間短暫。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國有29.7%的成人罹患牙本質(zhì)敏感[2]，其病因主要是由于各種原因?qū)е碌难辣举|(zhì)暴露。概括地說，其病因可分為齲性和非齲性兩大類，齲性病因臨床診斷容易，治療方案確定，但非齲性病因種類多，易漏診，所以臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注。在此將引起牙本質(zhì)過敏癥及其非齲性原發(fā)病做一總結(jié)，以期對臨床診斷和治療提供幫助。

1.牙本質(zhì)疼痛機制以及臨床表現(xiàn)

牙本質(zhì)感覺是牙本質(zhì)表面受到溫度、高滲物質(zhì)等刺激時，出現(xiàn)一過性、銳利的、針刺樣疼痛。一般認為牙本質(zhì)感覺的末梢感受機制是冷、熱、高滲物質(zhì)、創(chuàng)傷(如鉆牙)等刺激施于牙本質(zhì)后，引起牙本質(zhì)小管內(nèi)的液體內(nèi)流或外流，興奮牙本質(zhì)及牙髓組織中的Aδ和Aβ纖維的末梢感受器，末梢感受器興奮產(chǎn)生的沖動沿Aδ和Aβ纖維向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳入，產(chǎn)生痛覺。這種正常的牙本質(zhì)感覺只有輕度的疼痛表現(xiàn)，患者多以引起牙本質(zhì)疼痛的原發(fā)病——楔形缺損、隱裂等就診。

牙本質(zhì)過敏是牙本質(zhì)感覺異常時的表現(xiàn)，是異常牙本質(zhì)痛，在發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)和處置方面有別于正常感受狀態(tài)的牙本質(zhì)痛。牙本質(zhì)過敏的機制可能包含①外界因素使牙本質(zhì)滲透性增強。②牙髓神經(jīng)末梢感受器敏化改變。③牙髓神經(jīng)末梢周圍牙髓組織微環(huán)境改變。這類患者一過性的溫度、化學(xué)等激發(fā)痛癥狀明顯，難以忍受，影響正常牙齒功能，所以牙本質(zhì)敏感癥患者就診的主要原因不是原發(fā)病，而是疼痛。

實際上，牙本質(zhì)痛既可以是正常的機體防御反應(yīng)，是牙本質(zhì)損傷的伴發(fā)癥狀；也可以表現(xiàn)為異常的疼痛反應(yīng)，是當(dāng)牙本質(zhì)或/和牙髓神經(jīng)處于異常感受狀態(tài)，閾下刺激即可誘發(fā)疼痛。

2.牙本質(zhì)過敏癥的臨床表現(xiàn)及常用檢查方法

牙本質(zhì)過敏癥的主要臨床表現(xiàn)為刺激痛，其中溫度刺激(尤其是冷刺激痛)和機械刺激，是最常見的牙本質(zhì)過敏的刺激因素[3-5]。因此，臨床常用溫度測試和探診的方法檢查。

2.1 溫度試驗

2.1.1 冷空氣噴吹法 在常溫下，通過牙科椅的三用氣槍，距離牙面1cm處將室溫的壓縮空氣吹向敏感牙面1s，由檢查者和受試者判斷牙的敏感程度[6]。

2.1.2 冷水試驗 通常使用0℃-20℃的水溫漸減測試法。具體方法為：從20℃開始，使用帶電管道儲水系統(tǒng)，置于牙面3s，若無反應(yīng)，則以5℃為單位降低水溫，直至患者感到不適或疼痛。若水溫降至0℃，患者仍無反應(yīng)，則可判定為無牙本質(zhì)敏感癥狀[7]。

2.2 探診

2.2.1 尖探針檢查 用尖探針輕輕劃過牙的敏感部位，將患者的主觀反應(yīng)分為4度，0度：無不適，1度：輕微不適，2度：中度痛，3度：重度疼痛。

2.2.2 Yeaple電壓力測試探針 Yeaple電壓力測試探針與壓力敏感裝置相連，可通過顯示器反應(yīng)壓力值。在探診過程中，力值可持續(xù)增加，直到有疼痛感覺，該值定為患牙的敏感閾值。當(dāng)力值達到70g時仍無反應(yīng)，該牙被認為不敏感[7]。

2.3 主觀評價方法 臨床多采用VAS(Visual analogue scale)直觀疼痛標(biāo)尺法對其治療的疼痛程度進行評價：10cm長直尺，標(biāo)記間隔1mm,0代表沒有任何不適或疼痛，10代表很嚴重的不適或疼痛[8]。

3.牙本質(zhì)敏感常見的非齲性病因

引起牙本質(zhì)暴露和牙髓神經(jīng)興奮的疾患均是牙本質(zhì)敏感的病因，包括牙冠疾患、牙根疾患、牙髓疾患、牙周疾患等。

3.1 牙冠疾患 除齲齒引起的牙本質(zhì)暴露所致的牙齒敏感外，常見的冠部非齲性疾患包括楔狀缺損、磨耗、酸蝕癥、牙隱裂、牙折等，這些疾病根據(jù)病變程度不同，可以引起不同程度的牙齒敏感癥狀[9]。陳作良等[10]分析了216例老年口腔患者牙體敏感癥的原因，發(fā)現(xiàn)有535顆牙存在著不同的牙體損傷：其中最常見的是磨損(42%)，其次為隱裂(25.8%)，排在第三位和第四位的是楔狀缺損(15.2%)和根外露(14.0%)。牙齒酸蝕癥(dental erosion)是指在無細菌參與的情況下,由于接觸牙面的酸或其螯合物的化學(xué)侵蝕作用而引起的一種病理的、慢性的牙體硬組織表面淺層喪失[11]。牙酸蝕癥開始階段患者無自覺癥狀,隨后有牙齒過敏癥狀,病人可自覺牙齒冷熱刺激不適[12]。牙隱裂，現(xiàn)稱為隱裂牙綜合征(cracked tooth syndrome,CTS)，這一概念是1964年由Cameron提出的，其定義為：累及前磨牙或者磨牙牙本質(zhì)的不完全折裂(有時折裂也會擴展到牙髓)[13]。幾乎所有的牙隱裂患者都會出現(xiàn)對溫度和刺激性物質(zhì)敏感的癥狀[14]。由于牙隱裂臨床比較多見，而裂紋又容易被忽略，故臨床醫(yī)師應(yīng)予以重視，對于有牙齒敏感癥狀，又未發(fā)現(xiàn)其他明確病因時，應(yīng)考慮有隱裂的可能，需進行詳細的臨床檢查。

另外，牙齒美白后也會有一過性的牙齒敏感癥狀。目前，牙齒美白所用藥物主要是過氧化物，其原理是通過過氧化物的氧化還原反應(yīng)，使牙齒變白。但同時過氧化物可使表面牙釉質(zhì)脫礦，使其通透性增加，導(dǎo)致牙齒敏感癥狀。隨著再礦化，敏感癥狀多可在24-72小時內(nèi)自行緩解。

3.2 牙根疾患 引起牙本質(zhì)敏感的根部疾患包括根折、牙根縱裂和根內(nèi)、根外吸收等。戴麗霞[15]對302顆牙根縱裂的患牙的觀察中，活髓牙組173顆，有159顆有溫度刺激疼，占91.9%。牙根縱裂牙由于縱裂的程度和時間長短不同，癥狀不同，體征也不同。臨床檢查時,初期僅出現(xiàn)患牙受溫度刺激時反應(yīng)劇烈，或因牙周膜張力增大而疼痛[16]。所以對于臨床以冷熱刺激疼就診的患者，伴有咬合痛時即使有明顯的牙冠牙周疾患，也應(yīng)注意排除牙根疾患，需拍根尖片甚至CBCT協(xié)助診斷。

3.3 牙周疾患 牙本質(zhì)過敏癥的另一常見病因是牙齦的退縮。Dalli M等[17]的研究也表明：牙本質(zhì)過敏癥的最常見的病因是牙齦退縮。各種原因引起的牙齦退縮、牙骨質(zhì)暴露均可能引起牙本質(zhì)敏感癥狀，可以是年齡增長引起的生理性的萎縮、慢性的牙周疾病或者是患者的不良習(xí)慣引起[18]。牙齒敏感癥患病率正常人群中介于4%-69%之間，而在牙周病患者中高達72%-98%[19]，揭示了牙周病及牙周治療可能是引起牙本質(zhì)敏感的重要因素。

3.4 牙髓疾患 牙髓神經(jīng)興奮性增高時,興奮閾值降低，此時在正常情況下不引起疼痛的刺激也可誘發(fā)牙本質(zhì)痛。因此，引起牙髓神經(jīng)興奮性增高的因素都可以導(dǎo)致牙本質(zhì)過敏。(1)長期持續(xù)的咬合創(chuàng)傷。(2)牙髓神經(jīng)源性炎癥。(3)全身因素：全身狀況不佳、婦女月經(jīng)期、妊娠期、口腔頜面放療以后，全身或頜面部的神經(jīng)末梢的敏感性增高。(4)所有引起牙齒敏感癥的非齲性疾病，髓腔側(cè)常有修復(fù)性牙本質(zhì)形成，患者早期可無臨床癥狀，或者僅有的敏感癥狀被患者忽略，如不及時有效的處理，病變累及牙髓，引起牙髓充血，出現(xiàn)牙齒敏感癥狀。

4.非齲性牙本質(zhì)過敏癥的診治

牙本質(zhì)過敏是口腔內(nèi)科臨床常見主訴，除齲性病因外，尚有很多非齲性病因，因此，在臨床工作中，遇到牙本質(zhì)過敏癥患者，應(yīng)進行仔細的口內(nèi)檢查，確定致病原因。由于楔狀缺損、根折、根裂等引起牙本質(zhì)過敏的非齲性疾病常與咬合創(chuàng)傷有關(guān)，所以要詳細地檢查咬合。牙本質(zhì)過敏癥的臨床治療應(yīng)在診斷明確的基礎(chǔ)上進行，包括對癥治療和對因治療兩部分。

4.1 對癥治療 根據(jù)牙本質(zhì)過敏癥的發(fā)病機制中的流體動力學(xué)說，對過敏的有效治療是封閉牙本質(zhì)小管，以減少或避免牙本質(zhì)小管內(nèi)的液體流動。臨床治療的直接途徑是：封閉牙本質(zhì)小管和鎮(zhèn)靜牙髓神經(jīng)。對于病變較淺，僅有輕微刺激痛的患牙，可以采用化學(xué)藥物脫敏和物理治療脫敏的方法處理。常用的化學(xué)藥物包括氟保護劑、堵塞作用為主的脫敏劑(如極固寧)、腐蝕作用為主的脫敏劑(如Gluma脫敏劑)、覆蓋作用為主的脫敏劑以及中藥脫敏劑等。常用的物理方法如微波、激光等。兩種脫敏方法的聯(lián)合應(yīng)用或許會提高遠期治療效果。

4.2 對因治療 對于有牙髓刺激癥狀，未發(fā)現(xiàn)明顯原發(fā)病，僅有咬合創(chuàng)傷的患者，可以先調(diào)整咬合觀察，部分患者可以治愈。對于有牙體組織缺損的病因，應(yīng)采取充填的方法處理。對于冷熱刺激癥狀明顯，保守治療無效的患者，應(yīng)給予徹底的牙髓病治療。對于不能保留的患牙，如根折、根裂，需要采用外科治療，如牙半切、根切或拔除后修復(fù)治療。在治療牙體硬組織病的同時，要重視咬牙合的檢查和調(diào)整，調(diào)磨不均勻磨耗等引起的薄壁弱尖，消除早接觸點，防止由于早接觸引起的咬合創(chuàng)傷，預(yù)防出現(xiàn)根裂、根折、重度牙周病變等嚴重后果。對于進行牙髓病治療后的患牙，尤其是由隱裂綜合征引起的牙本質(zhì)過敏癥的病例，在進行完善的根管治療后應(yīng)及時進行全冠修復(fù)，防止出現(xiàn)牙折。

5.小結(jié)

總之，臨床對于牙本質(zhì)過敏癥的患牙，應(yīng)考慮到其病因的復(fù)雜性，不能只進行簡單的對癥治療，或只針對明顯的楔形缺損、牙折、隱裂等病因進行治療，而忽略牙根、牙周等隱匿原發(fā)病的診治以及咬合檢查，以致原發(fā)病變繼續(xù)發(fā)展，對牙體、牙周組織造成不可逆的破壞。因此，對于病因不明確者，應(yīng)輔以X線甚至CBCT檢查，以協(xié)助診斷，防止誤診和漏診以及病變的進一步發(fā)展。

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