李 群 鄭東翔 何華偉

隨著經(jīng)濟發(fā)展和人口老齡化的加劇,無牙頜患者對全口義齒修復效果的要求也越來越高。全口義齒修復后,對全口義齒不同基托設計修復者進行自我評價和語音清晰度測試可以為臨床治療提供參考。然而，傳統(tǒng)的不同患者之間進行比較的研究受患者自身因素等影響較大，特別是語音清晰度測試的可信性更受質(zhì)疑，結(jié)果容易受到眾多因素的影響,比如義齒質(zhì)量、口腔解剖條件、醫(yī)患關系、對義齒的態(tài)度、人格心理、社會經(jīng)濟因素、義齒使用經(jīng)驗等[1,2]。不同患者之間的感受不同，導致研究結(jié)果可能與實際情況有偏差甚至錯誤[3]。為使結(jié)果更加客觀，本研究采用了復制義齒技術(shù)制作的方法，進行義齒基托的材質(zhì)、厚度對同一患者初戴前后語音功能影響的對比分析。本文研究目的：全口義齒基托的材料、厚度對初戴義齒患者主觀感覺和實際發(fā)音的準確性、清晰度的影響程度。

1.資料與方法

1.1 病例選擇 選擇首都醫(yī)科大學附屬北京口腔醫(yī)院口腔修復科就診的上頜牙列缺失患者，有一定文化程度，能講普通話且無明顯方言，無明顯聽力障礙，未接受過語音治療訓練。最后選取符合標準的患者6例，其中男性2例，女性4例，平均年齡66.7歲。

1.2 實驗設備 錄音室、隔音室符合國際音聲學會標準，應用Cubase－SX錄音軟件，采用錄音器材TEAC-10可調(diào)式高保真專業(yè)錄音設備及配套麥克風系統(tǒng)(日本松下公司制)。

1.3 實驗方法

1.3.1 復制義齒技術(shù)制作義齒步驟 用硅橡膠印模材翻制硬石膏模型，將試排牙后的蠟合托取下放入翻制的復制組模型，上牙合架，依次取下已經(jīng)試排好的上下頜牙合托，放入復制組模型上，根據(jù)下頜或上頜牙合托完成復制組的排牙，復制組這時可以進行不同基托的置換(圖1)，具體方法參考作者已發(fā)表的文章[4]。復制組其余步驟同常規(guī)制作義齒程序。

圖1 分別利用試完排牙的單頜在復制模型上進行頜位關系轉(zhuǎn)移

1.3.2 修復體的標準 為每名患者分別制作不同基托材料的全口義齒：塑膠基托，鈷鉻基托和純鈦基托各1個。6名患者，分為塑膠組、鈷鉻組和純鈦組，每組義齒6副。塑膠基托厚2-2.5mm；鈷鉻及純鈦基托厚0.5-1.5mm，在牙槽嵴腭側(cè)移形為網(wǎng)狀，頰側(cè)為塑膠基托。由于復制的模型的修整、填補倒凹、骨尖及硬區(qū)緩沖、后堤區(qū)處理都是一樣的，基托范圍、義齒后堤區(qū)、前牙覆合、覆蓋度均提高了一致性(圖2)。

圖2 復制義齒基托置換技術(shù)所制備的3組不同義齒，依次為純鈦基托、鈷鉻基托和塑膠基托

1.3.3 患者初戴自我評價 3組全口義齒初戴時，讓每位患者填寫語音功能自我評價表。自測題樣本：語音是否清晰。

1.3.4 語音清晰度判聽 采用測聽樣本漢語語音清晰度測試字表(1995年王國民編制)。含漢字100個，包括所有漢語常用音節(jié)14個和次常用音節(jié)33個。錄音前要求患者充分熟悉所測字。在錄音室內(nèi)，患者取坐位，自然放松，語調(diào)平穩(wěn)，語速音量適中，口距麥克風10cm。每位患者戴用3組不同基托上頜義齒分別錄制,共生成18份錄音資料,進行語音效果評價。每次測聽都由同樣3名測聽者來完成,對患者的語音清晰度測試字表的錄音進行判聽。按所聽清楚的語音逐字進行記錄,將記錄所得結(jié)果與字表逐一核對,計算出各自測聽的得分結(jié)果,語音清晰度值(%)=讀對字總數(shù)/字表總字數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計分析 各組判聽結(jié)果按計數(shù)資料多個獨立樣本的非參數(shù)檢驗處理，單因素方差分析比較3組的不達標字,所有數(shù)據(jù)運用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理。

2.結(jié)果

2.1 復制義齒技術(shù)進行基托置換后修復體指標分析 本研究采用復制義齒的技術(shù)進行基托置換后，3組義齒在垂直距離、排牙類型、合平面、牙弓形態(tài)、基托邊緣伸展、外形突度等方面都比較一致(見圖1、2)。尤其是3組均較高程度復制了對發(fā)音影響較大前牙排牙的位置和形態(tài)。

2.2 患者語音功能自我評價 對自測題“語音是否清晰”的回答,6名患者18副義齒均感覺義齒初戴時與初戴前相比有顯著性差異。義齒初戴后3組之間比較，認為“語音清晰”的患者：純鈦組為5名，鈷鉻組為3名，塑膠組為0名。3組間有明顯差異，可以認為純鈦組＞鈷鉻組＞塑膠組，有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 語音清晰度測試比較 測試結(jié)果中達標字統(tǒng)計分析結(jié)果分別為：純鈦組92.8±1.79，鈷鉻組91.8±2.68，塑膠組85.6±3.29。初戴時純鈦組和鈷鉻組語音清晰度明顯高于塑膠組(P＜0.05)。純鈦組和鈷鉻組兩組患者在初戴時語音清晰度無明顯統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

3.討論

對全口義齒修復患者進行語音功能檢測,需要充分利用全口義齒修復對患者語音功能影響的規(guī)律。有研究報道，全口義齒修復后患者語音功能差異主要集中在第1周,以后各周相對減少，這主要是由于聽覺反饋和肌肉感覺反饋來對其語音功能進行調(diào)整，所以義齒初戴時成為基托對發(fā)音的影響最重要的評測時機[5]。本研究正是充分利用這一時機試圖尋找簡單而準確的語音評價手段。不同患者之間進行比較的研究受患者自身主觀因素等影響較大，可變因素太多，如模型的精確度、頜位關系、排牙位置，導致研究結(jié)果可能與實際情況有偏差甚至錯誤[5-7]。即便是有些學者意識到這一問題，對同一患者由同一位專家制作義齒來研究不同的基托對語音功能影響，這種方法也有模型的精確度、頜位關系、排牙位置不同的客觀因素的差異。由于傳統(tǒng)的義齒制作方法用于探討全口義齒修復后患者語音功能的恢復程度及聲學分析的方法的可信性值得商榷，本研究采用復制義齒技術(shù)排牙后根據(jù)基托唇部豐滿度適當調(diào)整，再分別利用試完排牙的單頜(注意不是蠟牙合堤)在復制模型上進行頜位關系轉(zhuǎn)移，盡可能多的使3組義齒保持相同的特點，包括基托伸展位置,牙列弓型及樹脂牙的軸向等。尤其是較準確復制了對發(fā)音影響較大前牙的位置和形態(tài)。據(jù)筆者所知，這是首次報道采用復制義齒的方法為研究義齒基托的材質(zhì)對全口義齒的發(fā)音功能影響。

自我評定是以自測形式詢問患者義齒修復前及修復后發(fā)音的感覺，作為判斷有無發(fā)音障礙的依據(jù)。本研究顯示，義齒初戴前后3組均感覺不適，表明義齒本身使口腔共鳴腔容積發(fā)生變化,全口義齒修復后發(fā)音器官一時不能適應新的口腔環(huán)境，需要一定的時間對語音功能進行調(diào)整。在義齒初戴時，純鈦組與鈷鉻、塑膠兩組間有顯著性差異(P＜0.05)，而塑膠組無人感覺舒適。義齒初戴時，患者感覺金屬基托組的語音功能恢復程度已明顯高于塑膠基托組，說明金屬基托由于基托厚度小，說話時舌與腭之間的間隙相對大、氣道相對大、氣流量大，因此語音功能迅速恢復。因此，選擇金屬基托義齒有利于患者正確發(fā)音，縮短戴義齒后語音適應的時間，減少基托厚度，對語音功能恢復意義較大。

與患者自我語音評價不同，語音清晰度測試可以比較客觀地反映異常語音的音聲清晰度，是語音病理學家最常用的語音清晰度檢查和評價的方法之一。本研究即采用王國民等研制出漢語語音清晰度測試字表[8]?；颊哒Z音清晰度測試的結(jié)果顯示，義齒初戴時盡管患者自覺不適，但語音清晰度已有一定的提高。這是因為牙齒的缺失改變了患者發(fā)音腔的體積和形狀，使語言運動的感覺通路受到異常影響，而義齒的修復能減少無牙合者受到的異常影響，使患者的語音功能得到不同程度的恢復。語音清晰度測試結(jié)果表明，純鈦組和鈷鉻組的發(fā)聲優(yōu)于塑膠組。這說明根據(jù)金屬基托組更能提供足夠的氣流空間和良好的唇舌肌平衡，從而利于發(fā)聲準確性。然而，與患者自我評定結(jié)果不同的是，純鈦組和鈷鉻組兩組義齒患者在初戴時語音清晰度并無明顯統(tǒng)計學差異。語音清晰度測試結(jié)果與患者自我語音功能評價并不一致，這可能是由于純鈦基托材料質(zhì)輕等原因，同一患者使用體積重量不同的義齒使患者主觀感覺在發(fā)音參數(shù)上的差異。

本研究結(jié)果表明，應用復制義齒技術(shù)可以減少影響研究義齒發(fā)音的因素?；颊咧饔^上對語音功能恢復的感覺與實際語音清晰程度恢復的情況有時并不一致；雖然基托所用材質(zhì)可能導致人們在主觀感覺上有差異,但基托的厚薄則是相對于其它因素對語音影響更重要的一個因素。

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