馬翊竑 張海東 齊 軍 俞春江 李 峰

近年來，無論在靜脈還是動脈途徑溶栓中最令人關(guān)注的問題之一是如何評估腦組織對溶栓的耐受性及并發(fā)腦出血的風(fēng)險性。彌散加權(quán)核磁共振（DWI）技術(shù)可反映細(xì)胞毒性腦水腫，有助于判斷腦組織對溶栓的耐受性［1，2］。但該技術(shù)不能顯示血管內(nèi)皮的損害，而血管內(nèi)皮損害是提示腦出血風(fēng)險性的最直接指標(biāo)，故為了降低溶栓治療中腦出血的風(fēng)險性，需要一種更為直接、可靠的手段以顯示血管內(nèi)皮損害［3］。血管內(nèi)皮損害時增強CT可顯示血管旁造影劑外滲，對判斷血管內(nèi)皮損害有一定幫助，但因造影室通常無CT設(shè)備，限制了此方法的臨床應(yīng)用［4～6］。靜脈充盈早現(xiàn)作為缺血腦組織造影時的一種常見表現(xiàn)，可反映一定程度的血管內(nèi)皮損害［7，8］，但該征象在溶栓中對腦出血的預(yù)測價值尚未闡明，本研究旨在探討二者的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象選自2010年1月～2013年12月本科收治的125例腦梗死患者，其中男65例，女60例，年齡55～65歲，平均年齡（62±1.3）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：入選患者均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱斷層掃描（CT）或磁共振（MRI）證實［9］。將2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南作為納入及排除標(biāo)準(zhǔn)［10］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）發(fā)病在6 h內(nèi)（椎－基底動脈系統(tǒng)在12 h內(nèi)）；（3）治療前有明確的神經(jīng)功能缺損體征，腦功能損害體征持續(xù)時間超過1 h，且比較嚴(yán)重（肢體癱瘓＜3級）；（4）顱腦CT排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積低密度病灶；（5）患者或家屬充分知情，且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有顱內(nèi)出血史，包括可疑的蛛網(wǎng)膜下腔出血、近3個月明確頭顱外傷史、近3周內(nèi)有消化或泌尿系統(tǒng)出血、近2周內(nèi)曾行大型外科手術(shù)、近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；（2）近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，不包括陳舊腔隙性腦梗死而未遺留神經(jīng)功能缺損體征；（3）嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者；（4）體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)；（5）已口服抗凝藥，且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5；48 h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出參考范圍）；（6）血小板計數(shù)低于100×109／L，血糖＜2.7 mmol／L；（7）收縮壓＞180 mm Hg和（或）舒張壓＞100 mm Hg；（8）妊娠及不合作。血管造影顯示大腦中動脈閉塞；患者及家屬同意該種檢查及治療方法并簽字。

1.2 動脈溶栓

動脈溶栓治療前給予患者靜注注射5000 U肝素，治療過程中每1 h追加注射1000 U肝素。治療方法可有兩種選擇，視血管造影具體情況而定：一種方法為用尿激酶UK或組織型纖溶酶原激活物tPA進(jìn)行動脈溶栓，其中尿激酶劑量為5～50萬U，tPA劑量為3.6～14.4 mg；另一種方法為血管成形術(shù)聯(lián)合動脈溶栓，選用直徑2.0～2.5 mm的球囊導(dǎo)管，擴張壓力2～3 atm，持續(xù)30 s［11］。

動脈溶栓治療同時進(jìn)行腦血管超選造影，若動脈期即可顯示靜脈結(jié)構(gòu)，則認(rèn)為有靜脈充盈早現(xiàn)。靜脈充盈早現(xiàn)可分為丘腦紋狀體靜脈充盈和皮質(zhì)靜脈充盈兩類。一旦有靜脈充盈早現(xiàn)，則應(yīng)立即停止進(jìn)一步的動脈溶栓治療，以防止并發(fā)腦出血。

動脈溶栓后的血管再通程度參照心梗溶栓分級法（TIMI）進(jìn)行評估［12］，所有阻塞的動脈清晰可見為完全再通（TIMI 3級）；部分阻塞的動脈清晰可見為部分再通（TIMI 2級）；所有阻塞的動脈皆不可見為無再通（TIMI 0級與1級）。若動脈溶栓后的血管再通不充分或殘留嚴(yán)重狹窄，則在治療后1周內(nèi)每日持續(xù)給予10000～15000 U肝素。治療中及治療后利用靜滴尼莫地平將患者的血壓控制在不超過160／90 mm Hg的水平。通過溶栓后臨床癥狀、體征變化及頭部CT檢查統(tǒng)計溶栓后癥狀性及非癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生情況，通過病例描述，統(tǒng)計其他部位出血情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0，計數(shù)資料采用χ2檢驗。當(dāng)P＜0.05時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

125例腦梗死患者在動脈溶栓中35例有靜脈充盈早現(xiàn)（28%），其中丘腦紋狀體靜脈充盈18例（14.4%），并發(fā)腦出血8例（6.4%）；腦皮質(zhì)靜脈充盈17例（13.6%），并發(fā)腦出血3例（2.4%）。90例患者無靜脈充盈早現(xiàn)（72%），并發(fā)腦出血僅2例（1.6%）。有靜脈充盈早現(xiàn)與無靜脈充盈早現(xiàn)者腦出血的發(fā)生率差異顯著（P＜0.01），丘腦紋狀體靜脈充盈和腦皮質(zhì)靜脈充盈者腦出血的發(fā)生率差異顯著（P＜0.01）。

3 討 論

靜脈充盈早現(xiàn)是腦梗死患者血管造影的一種常見表現(xiàn)，一般認(rèn)為其發(fā)生機制可能是缺血后的血管顯著擴張，造影劑快速通過血管，從而導(dǎo)致靜脈充盈早現(xiàn)，故靜脈充盈早現(xiàn)提示局部血液循環(huán)增加，并代表局部腦組織過度灌注狀態(tài)［13，14］。盡管梗死灶周圍的可逆性缺血區(qū)域即半暗帶中也可有腦組織過度灌注存在，靜脈充盈早現(xiàn)卻僅見于梗塞灶的中心部位。Ohta等認(rèn)為靜脈充盈早現(xiàn)可提示腦組織的不可逆性損害，動脈溶栓等血管再通措施可能增加腦出血的風(fēng)險。

本研究125例腦梗死患者中有靜脈充盈早現(xiàn)與無靜脈充盈早現(xiàn)者腦出血的發(fā)生率差異顯著，表明靜脈充盈早現(xiàn)可作為提示不可逆性血管內(nèi)皮損害的指標(biāo)，并對預(yù)測腦出血并發(fā)癥的發(fā)生有一定的應(yīng)用價值。因此，在動脈溶栓過程中一旦發(fā)生靜脈充盈早現(xiàn)，則應(yīng)立即終止進(jìn)一步的血管再通治療，并嚴(yán)格控制血壓，以避免并發(fā)腦出血。

靜脈充盈早現(xiàn)可分為丘腦紋狀體靜脈充盈和腦皮質(zhì)靜脈充盈兩類，研究表明丘腦紋狀體靜脈充盈和腦皮質(zhì)靜脈充盈者腦出血的發(fā)生率差異顯著；在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)發(fā)生靜脈充盈早現(xiàn)時，即使對血壓進(jìn)行嚴(yán)格的控制并立即終止治療，丘腦紋狀體靜脈充盈者腦出血的發(fā)生率仍較高，提示在靜脈充盈早現(xiàn)中丘腦紋狀體靜脈充盈對預(yù)測腦出血并發(fā)癥的發(fā)生也具有一定的應(yīng)用價值。

本研究中90例患者無靜脈充盈早現(xiàn)，并發(fā)腦出血僅2例（1.6%），這從另一方面表明在動脈溶栓過程中若無靜脈充盈早現(xiàn)，則并發(fā)腦出血的風(fēng)險性極低，指示進(jìn)一步治療是較為安全的。因本研究未采用多元回歸分析方法，故尚不明確靜脈充盈早現(xiàn)是否為預(yù)測腦出血并發(fā)癥的相對獨立的風(fēng)險因素。此外，靜脈充盈早現(xiàn)持續(xù)時間的長短對腦出血的發(fā)生率有何影響尚待明確?？傊?，在動脈溶栓過程中應(yīng)注意有無靜脈充盈早現(xiàn)，一旦出現(xiàn)靜脈充盈早現(xiàn)，尤其在腦深穿支血管供血區(qū)域，則高度提示可能出現(xiàn)腦出血并發(fā)癥，為預(yù)防腦出血，應(yīng)立即停止動脈溶栓并嚴(yán)格控制血壓。

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