肖 君 楊明山 何 丹 楊二方 陳曉靜 王 偉

重癥肌無力是一種神經(jīng)－肌肉接頭傳遞功能障礙，以骨骼肌無力為特征的自身免疫性疾病。預防接種可使某些患者的免疫狀態(tài)發(fā)生變化而誘發(fā)MG。本研究對35例因預防接種誘發(fā)MG的患者報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 性別和年齡：男20例，女15例。1～3歲10例，4～7歲15例，8～12歲6例，成人4例，分別為21歲、23歲、45歲和50歲。預防接種前患者臨床情況：無MG病史和癥狀20例，有MG病史經(jīng)治療后癥狀緩解1年以上15例，有MG病史主要是眼外肌無力。診斷標準：（1）有典型的MG臨床表現(xiàn)，疲勞后加重，有晨輕暮重的特點；（2）新斯的明試驗陽性；（3）能排除其他骨骼肌無力的疾?。唬?）按 MG治療有效。輔助檢查：35例患者影像學檢查（胸部MRI、CT或胸部正側(cè)位片）發(fā)現(xiàn)4例有胸腺增生，其他未見異常。35例進行甲狀腺功能檢查，包括FT3、FT4和TSH，未發(fā)現(xiàn)異常。部分患者低頻重復電刺激（RNS）檢查陽性，部分患者血清乙酰膽堿受體抗體（AChRab）陽性。

1.2 預防接種 35例預防接種分別如下狂犬疫苗12例，乙肝疫苗6例，流腦疫苗4例，乙腦疫苗3例，破傷風抗毒素3例，甲肝疫苗2例，麻疹疫苗2例，百白破疫苗2例，脊髓灰質(zhì)炎糖丸1例。

2 結(jié) 果

誘發(fā)MG20例（過去無MG病史），MG復發(fā)15例（過去有MG經(jīng)治療后1年以上未復發(fā)者），新斯的明試驗均為陽性。接種后有4例發(fā)熱，3例有皮疹。35例誘發(fā)和復發(fā)的MG患者，均在預防接種后2～7 d后發(fā)病，臨床表現(xiàn)主要為眼外肌無力，OssermanⅠ型25例，ⅡA型10例。

3 討 論

本組35例中有20例過去無MG病史，預防接種后誘發(fā)MG；有15例過去有MG病史，經(jīng)治療后癥狀緩解1年以上，預防接種后MG癥狀復發(fā)。本研究認為預防接種對MG的不良影響并非偶然，應該重視和有警惕性。

預防接種后引發(fā)MG累有報道，Biron等報道1例48歲的男性患者，無MG家族史，在第二針乙肝疫苗注射后1個月出現(xiàn)了MG癥狀，該作者認為不太可能是分子模擬機制，因乙肝表面抗原在結(jié)構(gòu)上和煙堿型Ach R沒有相似性，可能乙肝疫苗注射對患者免疫系統(tǒng)有非特異性的擾亂有關(guān)。Domigo等報道了1例31歲哮喘患者，既往無MG病史，注射乙肝疫苗后1周有四肢無力、構(gòu)音障礙和吞咽困難，疲勞后加重，騰喜龍試驗陽性，血清AchRab陽性，胸部CT未見異常，口服膽堿酯酶抑制劑有效，可能是在遺傳易感性的背景上增加了患者誘發(fā)MG的可能性。Domigo等還報道了另1例23歲女性患者，有MG病史，Ach Rab陽性，做過胸腺切除術(shù)，按MG治療癥狀穩(wěn)定，注射乙肝疫苗后肌無力癥狀明顯加重，出現(xiàn)雙眼瞼下垂、嚼肌無力、吞咽困難和四肢無力，經(jīng)膽堿酯酶抑制劑、激素和IVIG等治療后癥狀明顯減輕，他們建議MG患者注射乙肝疫苗要非常謹慎。Giovanardi等報道2例少年嚴重MG患者，1例是發(fā)生在牛痘、白喉和破傷風抗毒素注射后，另1例是發(fā)生在破傷風抗毒素注射后。預防接種誘發(fā)MG的機制還不清楚，MG是一種自身免疫性疾病，可能是在遺傳易感性基礎上疫苗注射是誘發(fā)MG的免疫應答中的因素之一。

有注射流感疫苗后誘發(fā)MG的報道，因此有些醫(yī)生不主張MG患者注射流感疫苗。但據(jù)加拿大1996～2007年保健數(shù)據(jù)，Zinman等運用自身對照研究監(jiān)測了疫苗注射后的不良反應，觀察了3667例次住院的MG患者，其中513例為注射流感疫苗后42周內(nèi)住院的MG患者，流感疫苗注射與MG的疾病惡化無相關(guān)性，因此他們不支持MG患者不給予流感疫苗注射。

據(jù)以色列衛(wèi)生部2009～2010年資料74例MG患者疫苗接種情況，有38例（51.4%）接種了季節(jié)性流感疫苗，24例（32.4%）接種了H1N1疫苗，這些患者中MG癥狀均未加重。他們認為季節(jié)性流感疫苗和H1N1疫苗對MG患者似乎是安全的。

上世紀70年代美國發(fā)生了接種流感疫苗后GBS發(fā)病率增高的情況，近些年來的研究認為流感病毒更可能是流感期間引起GBS增加的主要原因，流感疫苗的安全性較好。但MG是公認的自身免疫性疾病，與流感病毒感染無直接因果關(guān)系，但MG患者注射流感疫苗仍應持謹慎態(tài)度。

本組病例預防接種后對MG有不良影響，但沒有1例直接導致肌無力危象和直接導致死亡。預防接種是預防某些疾病的重要手段，本研究認為MG患者可以按照中國兒童計劃免疫時刻表接受預防接種。狂犬病和破傷風一旦發(fā)作，風險極大，危及患者生命，本研究認為無論是兒童或成人都應該接受狂犬疫苗和破傷風抗毒素的注射。

如果預防接種后誘發(fā)和加重了 MG癥狀，應該及時就醫(yī)，采取積極治療措施，以免發(fā)生嚴重的不良后果。