李海燕 連 韓 汪保華

面肌痙攣是一種慢性肌張力障礙性疾病，呈慢性進(jìn)行性加重病程，是神經(jīng)內(nèi)科常見的疾病之一［1］，臨床上治療該病多以口服藥物、局部封閉、針灸理療為主，但療效不甚理想。A型肉毒毒素（Botulinum Toxin，BTX－A）是革蘭陽性梭狀芽胞桿菌在繁殖過程中產(chǎn)生的一種嗜神經(jīng)外毒素，局部注射后迅速作用于外周神經(jīng)末梢神經(jīng)肌肉接頭處突觸前膜，抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，使鈣通道介導(dǎo)的乙酰膽堿釋放量減少，從而使肌肉松馳、麻痹，緩解眼瞼及面肌痙攣狀［2］。目前A型肉毒毒素針局部注射面肌痙攣取得顯著療效，本院采用小劑量A型肉毒毒素針劑局部多點(diǎn)重復(fù)注射治療500例面肌痙攣患者，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

2004年6 月～2012年6月湖北省荊門市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的偏側(cè)面肌痙攣者500例，其中男232例，女268例；年齡21～81歲，平均（56±8.5）歲。病程3個(gè)月～27年，平均病程（40.0±6.5）個(gè)月。其中Ⅰ級78例，Ⅱ級241例，Ⅲ級140例，Ⅳ級41例。所有患者均行頭顱頭顱CT或MRI檢查排除顱內(nèi)腫瘤等惡性疾病，且排除癲癇間、癔癥、舞蹈病及手足徐動(dòng)癥所伴發(fā)的面部抽動(dòng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病導(dǎo)致的面肌痙攣等。所有患者均經(jīng)過藥物口服、針灸理療及封閉等一種或多種方法治療，且療效不佳。所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 治療及隨訪

將BTX－A（衡力，蘭州生物制品研究所研制的凍干結(jié)晶毒素，100 U／支）［（97）衛(wèi)藥準(zhǔn)字（蘭）S201號］用0.9%氯化鈉溶液4 ml稀釋成25 U／ml，現(xiàn)配現(xiàn)用。用1 ml皮試注射器，4.5號針頭，進(jìn)行面部肌肉多點(diǎn)注射。每點(diǎn)注射0.05～0.1 ml，含BTXA1.25～2.5 U。注射深度為0.1～0.5 cm，最多可深達(dá)肌層，不能只注射在皮下，也不能深達(dá)骨膜，盡量注射在神經(jīng)肌肉接頭處，各點(diǎn)劑量累計(jì)后最大劑量不超過40 U。眼瞼痙攣?zhàn)⑸潼c(diǎn)：一般選擇患者上下瞼的內(nèi)、外1／3距瞼緣3～5 mm，以及距外眥1cm的顳側(cè)眼輪匝肌處。面肌痙攣者注射點(diǎn)：顴弓處顴大小肌、頰肌、口輪匝肌及頦肌等，一般以抽搐中心點(diǎn)為注射點(diǎn)，注射點(diǎn)數(shù)視病情嚴(yán)重程度而定。注射前用碘伏消毒，并將殘留碘伏用鹽水棉球清除干凈，避免消毒液殘留，注射后用干棉球加壓；注射結(jié)束后觀察30 min，無特殊反應(yīng)方可離院；患者1周后復(fù)診，對殘存痙攣者可追加注射4～5個(gè)位點(diǎn)，劑量不超過首次劑量的50%，直至癥狀控制或出現(xiàn)并發(fā)癥。要求患者于第1、2、4周后來院檢查或者電話隨訪，以后每月隨訪1次。

1.3 分級及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照Cohen Albert標(biāo)準(zhǔn)［3］評定面肌痙攣強(qiáng)度，0級：無痙攣；Ⅰ級：外部刺激引起輕度痙攣；Ⅱ級：輕度，可見顫動(dòng)，無功能障礙；Ⅲ級：中度，痙攣明顯，有輕微功能障礙；Ⅳ級：重度，嚴(yán)重痙攣，影響工作和生活。療效標(biāo)準(zhǔn)：痙攣強(qiáng)度分級降至0級為完全緩解；痙攣強(qiáng)度分級降2～3個(gè)等級為明顯緩解；痙攣強(qiáng)度分級降1個(gè)等級為部分緩解；治療后無變化者為無效。

2 結(jié) 果

2.1 療效

注射1周后對患者的面肌痙攣進(jìn)行評估，痙攣完全緩解者有301例（60.2%），明顯緩解者182例（36.4%），部 分 緩 解 者15例（3.0%），無 效2例（0.4%），總有效率99.8%。痙攣未完全控制者進(jìn)行了追加注射，500例患者中有197例追加1次治療，156例患者追加2次治療，其中有87例追加注射治療3～6次。

2.2 起效時(shí)間

注射后開始改善時(shí)間48～72 h，5～7 d明顯改善，10～14d療效最佳，持續(xù)到2個(gè)月后逐漸開始復(fù)發(fā)，且痙攣逐漸加重，7個(gè)月后恢復(fù)到注射前狀態(tài)。

2.3 不良反應(yīng)

所有患者未發(fā)現(xiàn)全身肉毒毒素中毒反應(yīng)，有65例出現(xiàn)眼瞼部瘀斑、水腫及下垂，有41例口角歪斜、鼻唇溝變淺或閉目不全，一般于2～4周緩解，最多8周緩解。其中2例注射過程中出現(xiàn)暈針，有3例出現(xiàn)過敏性皮疹，經(jīng)過及時(shí)對癥治療及抗過敏處理后痊愈。

3 討 論

面肌痙攣主要臨床特征為患者眼瞼及面部肌肉的頻繁不自主痙攣性收縮，可因疲勞、緊張和寒冷時(shí)加重，使患者在工作、學(xué)習(xí)和開車等活動(dòng)時(shí)感到困難，還可以引起患者社會和心理功能障礙，影響患者的社交、工作和生活。面肌痙攣病因尚未完全明確，多數(shù)認(rèn)為是面神經(jīng)通路上某些部位受到病理性刺激的出現(xiàn)病變，也有研究認(rèn)為Willis環(huán)及其鄰近動(dòng)脈變異為主要病因［1］，部分患者可能是由于椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈硬化性擴(kuò)張或面神經(jīng)炎后脫髓鞘變性以及橋小腦角炎癥所致。這類疾病治療以往常給予口服鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇間藥物、神經(jīng)阻滯及中醫(yī)針灸治療，但療效多不理想。

肉毒毒素是肉毒桿菌在生長繁殖過程中產(chǎn)生的一種細(xì)菌外毒素，屬于高分子蛋白神經(jīng)毒素。根據(jù)毒素抗原不同，將其分為A、B、C、D、E、F、G7種，其中A型被開發(fā)并逐步試用于臨床，研究表明BTXA通過對乙酰膽堿突觸囊泡膜蛋白的裂解阻斷（抑制）神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿的釋放，從而引起肌肉松弛性麻痹，緩解肌肉痙攣［4］。自上個(gè)世紀(jì)美國Scott醫(yī)生將BTX－A試用于治療面肌痙攣，開創(chuàng)了BTX－A治療面肌肉痙攣的新時(shí)代后BTX－A注射成為治療面肌痙攣的主要治療手段之一［5］。

本研究通過對500例面肌痙攣患者注射BTXA，總有效率99.8%，療效持續(xù)2～7個(gè)月，與諸多研究報(bào)道一致［6，7］。2例患者因暈針治療失敗，在統(tǒng)計(jì)有效率時(shí)視為無效，該注射治療的副作用主要是臉部瘀斑，、眼瞼下垂、眼瞼閉合不全、口角歪斜、鼻唇溝變淺，只要注意選擇注射點(diǎn)和合適的注射劑量，可在短期內(nèi)自行恢復(fù)。

盡管本研究表明BTX－A治療面肌痙攣安全有效，但治療時(shí)還需注意了解患者的過敏史和暈針史，最好先注射1個(gè)靶點(diǎn)觀察3～5 min后若無不適時(shí)再行余藥注射，并需備好搶救物品，注射后留院觀察半小時(shí)；注射后要輕壓2 min，如患者有凝血異常，注射后延長局部按壓時(shí)間，減少瘀斑及水腫發(fā)生；年老體弱患者，酌情減量，并根據(jù)局部肌肉豐滿程度及面肌痙攣程度選擇恰當(dāng)?shù)膭┝?；避免注射至骨膜或皮下?/p>

綜上所述，BTX－A局部注射面肌痙攣療效顯著，不良反應(yīng)輕微，是一種簡便易行、安全有效的治療方法，可作為面肌痙攣的主要治療方法。

1 Rosenstengel C，Matthes M，Baldauf J，et al.Hemifacial spasm：conservative and surgical treatment options.Dtsch Arztebl Int.2012，109（41）：667－673.

2 Hambleton P.Clostridium botulinum toxins：ageneral reiew of involvement in disease，st ructure，mode of action and preparation for clinical use.J Neurol，1992，239（1）：161－162.

3 Cohen D，Savino P，Stern NB，et al.Botulinum injection therapy for blepharospasm：a review and report of 75 patients.Clin Neuropharmacol，1986，9（5）：415－429.

4 Benecke R.Clinical relevance of botulinum toxin immunogenicity.BioDrugs，2012，26（2）：e1－9.

5 Scott AB.Botulinum toxin injection into extraocular muscles as an alternative to strabismus surgery.Ophthalmology，1980，87（10）：1044－1049.

6 莊偉華，彭 玉，張其梅.A型肉毒毒素多點(diǎn)注射治療面肌和眼肌痙攣的療效及治療前后F波變化.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（3）：906－908.

7 劉 暉，尤年興.A型肉毒毒素局部注射治療面肌痙攣58例分析.中國誤診醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（3）：674.