王曉明，寧曉暄

?

重視老年多器官衰竭早期救治中微循環(huán)功能障礙的處理

王曉明*，寧曉暄

（第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院老年病科，西安 710032）

老年患者由于各個臟器功能的衰退及合并慢性疾病，在以肺部感染和心、腦、腎等慢性疾病急性發(fā)作等刺激下更易發(fā)生老年多器官衰竭（MOFE）。目前認為微循環(huán)障礙是導致MOFE最重要的基礎機制，也是并發(fā)MOFE過程的核心環(huán)節(jié)。現(xiàn)代觀點認為，對老年重癥患者進行早期微循環(huán)功能的監(jiān)測及以微循環(huán)為靶點的治療方案已經(jīng)成為治療MOFE的新策略。

老年多器官衰竭；微循環(huán)功能

多器官衰竭（multiple organ failure，MOF）是一種病因繁多、發(fā)病機制復雜、病死率極高的臨床綜合征。MOF是指機體在經(jīng)受嚴重損害（如嚴重疾病、外傷、手術、感染、休克等）后，發(fā)生兩個或兩個以上器官功能障礙，甚至功能衰竭的綜合征。老年患者由于各個臟器功能的自然衰退及慢性基礎疾病臟器儲備能力嚴重下降，在以肺部感染和心、腦、腎等慢性疾病急性發(fā)作等刺激下更易并發(fā)多個器官功能不全綜合征，即老年多器官衰竭（multiple organ failure in the elderly，MOFE）。MOFE的發(fā)病機制非常復雜，多數(shù)觀點認為，盡管病因多種多樣，但微循環(huán)障礙是導致MOFE最重要的基礎機制。

老年人由于各種原因導致的多器官損傷的早期，往往發(fā)生外周循環(huán)血壓下降、組織灌注下降、氧輸送不足和器官功能障礙。雖然病因不同但是它們有相似的病理生理改變，微循環(huán)功能障礙處于這一過程的核心環(huán)節(jié)，也是MOFE的早期改變。微循環(huán)功能障礙如果不能及時恢復正常，將誘發(fā)多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[1]。現(xiàn)代研究證實，對老年重癥患者進行早期微循環(huán)功能的監(jiān)測及以微循環(huán)和組織細胞功能為靶點的治療方案已經(jīng)成為MOFE治療新策略。

1 微循環(huán)功能障礙是器官衰竭的早期改變

從組織低灌注到出現(xiàn)器官功能障礙是一個序貫過程，在這一過程中微循環(huán)功能障礙貫穿始終[2]。早期交感-腎上腺髓質系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，增加了小血管的收縮，微動脈和毛細血管前括約肌收縮更強烈，導致了組織灌注減少；微循環(huán)中動靜脈短路開放，加重了組織、細胞的缺氧，導致酸性代謝產(chǎn)物大量堆積。同時，毛細血管網(wǎng)流入多流出少，出現(xiàn)大量血液淤積，毛細血管壓升高，以及在酸性產(chǎn)物、毒素和細胞因子的作用下，血管通透性增加，循環(huán)容量進一步減少。微循環(huán)功能障礙的加重，微循環(huán)中的血液濃縮、血流緩慢、血小板紅細胞聚集，誘發(fā)彌漫性血管內凝血。同時血管內皮損傷，釋放大量的細胞因子，導致器官組織的功能性及結構性的改變，表現(xiàn)為MODS，因此，微循環(huán)功能障礙是啟動MODS的重要環(huán)節(jié)。

2 微循環(huán)監(jiān)測是多器官功能評估的重要依據(jù)

隨著老年重癥醫(yī)學的發(fā)展，對休克及組織器官功能的監(jiān)測手段也逐漸完善。目前開展的監(jiān)測方法不僅可以監(jiān)測血流動力學變化，而且能反映微循環(huán)功能的改變。包括以下方法。

2.1 血流動力學指標

血流動力學指標包括流量指標和壓力、容量指標。流量指標：心輸出量是最具代表性的指標；脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測，是一種新的微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測技術[3]。動脈壓波形曲線分析技術可測得連續(xù)的心輸出量及其他血流動力學參數(shù)值。心輸出量的監(jiān)測可判斷休克的內在因素及治療的效果。壓力和容量指標包括：血壓、中心靜脈壓及肺動脈嵌壓，它們是臨床上最為常用的壓力指標。

2.2 氧代謝相關指標

氧代謝相關指標有上腔靜脈血氧飽和度和血乳酸，可以間接反映組織灌注，這些指標的出現(xiàn)，推動了休克臨床治療的快速發(fā)展?；旌响o脈血氧飽和度或上腔靜脈血氧飽和度在氧輸送恒定的情況下，可以反映組織對氧的攝取量[1]。血乳酸的升高是危重患者組織缺氧的重要指標，已被較為廣泛地用于休克治療效果的評價。消化道黏膜pH值或二氧化碳分壓，由于休克時消化道黏膜的微循環(huán)受損最早，且是休克糾正后灌注較晚恢復的區(qū)域，所以對其的監(jiān)測對臨床治療有指導意義。

2.3 微循環(huán)及組織灌注指標

近年來床邊微循環(huán)監(jiān)測技術的出現(xiàn)，可視性微循環(huán)監(jiān)測技術能較好地評估休克患者病情程度、治療效果及預后[4,5]。經(jīng)皮氧分壓測量、動-靜脈二氧化碳分壓差等指標從不同角度定量地反映了組織灌注的狀態(tài)，為臨床治療提供了新的指標。

3 微循環(huán)治療是防治多器官衰竭的治療新靶點

抗休克改善微循環(huán)功能，是積極有效地防治MODS發(fā)生的重要措施。眾多研究證明，單純糾正血流動力學指標，并未改善微循環(huán)功能的障礙，休克患者的死亡率并沒有下降[6]，因此微循環(huán)障礙的糾正成為休克治療和MODS防治的重要靶點。

3.1 液體復蘇

液體復蘇是糾正休克引起的組織低灌注和細胞缺氧的關鍵。研究證實，早期的容量復蘇不僅有利于恢復全身血流動力學參數(shù)，還能較好地改善微循環(huán)[7,8]。臨床上根據(jù)連續(xù)監(jiān)測動脈血壓、尿量和中心靜脈壓，結合患者的皮膚溫度、末梢循環(huán)、血乳酸水平、脈搏幅度及毛細血管充盈時間的微循環(huán)狀況，判斷液體復蘇的效果。將目標定為：中心靜脈壓≥8mmHg（1mmHg＝0.133kPa）、平均動脈壓≥65mmHg、尿量≥0.5ml/（kg·h）、中心靜脈血氧飽和度≥70%。但是，應用旁流暗視野成像研究觀察發(fā)現(xiàn)即使血流動力學參數(shù)正常、中心靜脈血氧飽和度≥70%情況下，仍有毛細血管充盈明顯受損，甚至無血液灌流等微循環(huán)障礙表現(xiàn)[9]，因此，對于重癥患者需通過氧代謝指標和旁流暗視野成像等手段監(jiān)測液體復蘇對微循環(huán)的效應，更好地控制液體的平衡。

3.2 血管活性藥物

以往認為休克的血管擴張是血壓降低的主要原因，所以治療時除補充血容量外，常常應用血管收縮藥?，F(xiàn)在研究顯示毛細血管灌注不良才是休克的主要原因，因而治療休克就要從改善微循環(huán)入手。血管收縮劑：血管活性藥物能提高血壓，改善心腦的血液灌注，或增加腎臟和腸道等內臟器官的血流灌注，糾正組織缺氧，防止MODS的發(fā)生。新近研究證明，多巴胺和去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）都可以作為治療休克的一線藥物，但在很多方面NE優(yōu)于多巴胺[10]，由于多巴胺可增快心率，增加心肌耗氧量，導致心動過速和心律失常，使其在休克治療領域的重要地位受到挑戰(zhàn)。多個研究證實了NE具有升壓外效應，即可以改善組織灌注，同時不增加心率，因此，NE現(xiàn)已被指南推薦為感染性休克和心源性休克的首選用藥。但是血容量不足時使用NE要慎重。血管舒張劑：組織中缺血區(qū)靠近灌注良好區(qū)，血管舒張劑可以增加微循環(huán)和灌注缺血區(qū)的血流驅動力[11]。也有研究顯示旁流暗視野成像發(fā)現(xiàn)靜脈給予硝酸甘油改善感染性休克和心源性休克患者的微循環(huán)[12,13]。

3.3 正性肌力藥

如果容量補充仍不能將心輸出量維持在足夠水平，則提示心臟功能障礙，需要應用正性肌力藥物。但是正性肌力藥物的應用可能增加心肌耗氧量，所以要針對引起休克的不同病因，合理選擇正性肌力藥物。比如心輸出量減少導致的心源性休克，多巴酚丁胺可以增加心輸出量，在增加心肌耗氧量的同時也增加冠狀動脈血流量，改善了心肌的氧輸送[14]。

總之，微循環(huán)功能障礙作為老年患者休克等組織低灌注走向MOFE的基礎及必經(jīng)之路，是臨床重癥醫(yī)學研究的關鍵。隨著對新微循環(huán)理論認識的加深和監(jiān)測手段的不斷完善，人們形成了從以前對血流動力學的改善轉向以組織灌注和微循環(huán)功能恢復為目標的新理念，這一新理念的形成是臨床理論和臨床治療的一次飛躍。

[1] Ellis CG, Jagger J, Sharpe M. The microcirculation as a functional system[J]. Crit Care, 2005, 9(Suppl 4): S3?S8.

[2] Hernandez G, Bruhn A, Ince C. Microcirculation in sepsis: new perspectives[J]. Curr Vasc Pharmacol, 2013, 11(2): 161?169.

[3] Litton E, Morgan M. The PiCCO monitor: a review[J]. Anaesth Intensive Care, 2012, 40(3): 393?409.

[4] Ashruf JF, Bruining HA, Ince C. New insights into the pathophysiology of cardiogenic shock: the role of the microcirculation[J]. Curr Opin Crit Care, 2013, 19(5): 381?386.

[5] Donati A, Tibboel D, Ince C. Towards integrative physiological monitoring of the critically ill: from cardiovascular to microcirculatory and cellular function monitoring at the bedside[J]. Crit Care, 2013, 17(Suppl 1): S5.

[6] Filbin MR, Hou PC, Massey M,. The microcirculation is preserved in emergency department low-acuity sepsis patients without hypotension[J]. Acad Emerg Med, 2014, 21(2): 154?162.

[7] Hogan CJ, Ward KR, Kontos MC,. Peripheral tissue oxygenation improves during ED treatment of acute heart failure[J]. Am J Emerg Med, 2012, 30(1): 196?202.

[8] Lauten A, Ferrari M, Goebel B,. Microvascular tissue perfusion is impaired in acutely decompensated heart failure and improves following standard treatment[J]. Eur J Heart Fail, 2011, 13(7): 711?717.

[9] Gattinoni L, Carlesso E. Supporting hemodynamics: what should we target? What treatments should we use[J]? Crit Care, 2013, 17(Suppl 1): S4.

[10] Nathan Coxford R, Lang E, Dowling S. Dopaminenorepinephrine in the treatment of shock[J]. CJEM, 2011, 13(6): 395?397.

[11] Buwalda M, Ince C. Opening the microcirculation: can vasodilators be useful in sepsis[J]? Intensive Care Med, 2002, 28(9): 1208?1217.

[12] Quitter F, Figulla HR, Ferrari M,. Increased arginase levels in heart failure represent a therapeutic target to rescue microvascular perfusion[J]. Clin Hemorheol Microcirc, 2013, 54(1): 75?85.

[13] Spronk PE, Ince C, Gardien MJ,. Nitroglycerin in septic shock after intravascular volume resuscitation[J]. Lancet, 2002, 360(9343): 1395?1396.

[14] De Backer D, Creteur J, Dubois MJ,. The effects of dobutamine on microcirculatory alterations in patients with septic shock are independent of its systemic effects[J]. Crit Care Med, 2006, 34(2): 403?408.

（編輯: 周宇紅）

Attention to microcirculation dysfunction in early treatment of multiple organ failure in the elderly

WANG Xiao-Ming*, NING Xiao-Xuan

(Department of Geriatrics, Xijing Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi’an 710032, China)

Due to organ dysfunction and comorbidity of chronic diseases, the elderly are more susceptible to multiple organ failure in the elderly (MOFE), under the circumstance of stimulus, such as acute exacerbation of lung infections and chronic diseases of heart, brain, kidney and other organs. Microcirculation disorder is currently considered not only as the most important underlying mechanism resulting in MOFE, but also as the core link of the process of concurrent MOFE. The modern viewpoint thinks that early microcirculation function monitoring and microcirculation as target for treatment have become new strategies for MOFE treatment in the elderly patients.

multiple organ failure in the elderly; microcirculation function

(201302008).

2014?06?26

R592; R365

A

10.3724/SP.J.1264.2014.000130

衛(wèi)生部行業(yè)基金科研專項（201302008）

王曉明, E-mail: xmwang@fmmu.edu.cn