邢云利，周 震，孫 穎，黃櫻碩，黃 蔚

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高齡高血壓患者雙下肢動脈閉塞癥的危險因素分析

邢云利1*，周 震2，孫 穎1，黃櫻碩1，黃 蔚1

（1首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院老年病科，北京 100050；2首都醫(yī)科大學生物醫(yī)學工程學院，北京 100069）

探討高齡高血壓患者雙下肢動脈閉塞癥（PAOD）的危險因素。入選2012年8月至2013年8月首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院老年病科高齡高血壓患者121例，收集臨床資料，進行下肢動脈超聲以及動態(tài)血壓監(jiān)測。根據(jù)下肢動脈超聲結(jié)果將其分為PAOD組（＝49）和非PAOD組（＝72）。用SPSS 16.0軟件包進行獨立樣本檢驗、相關性分析和logistic回歸分析。高齡高血壓患者PAOD發(fā)病率為40.5%。PAOD組年齡、冠心病發(fā)生率、血肌酐以及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平較非PAOD組患者明顯升高（＜0.05）。logistic回歸表明年齡、冠心病、白晝平均收縮壓（dDBP）、HbA1c是PAOD的獨立危險因素?；貧w方程：PAOD＝－12.169＋0.131×年齡＋1.341×冠心病-0.069×dDBP＋HbA1c×0.692。高齡高血壓患者PAOD的發(fā)生率顯著高于普通人群。年齡、冠心病、dDBP、HbA1c是PAOD的獨立危險因素。

老年人；高血壓；動脈閉塞性疾病

隨著社會的發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，人口老齡化的進展，下肢周圍動脈閉塞癥（簡稱動脈閉塞癥，peripheral arterial occlusive disease，PAOD）的發(fā)生率在我國有增加趨勢。2010年《血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識》[1]以及《2013ACC/AHA成人治療血膽固醇降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風險指南》把周圍動脈疾病作為冠心病等危癥，列入需要強化降脂的極高危人群[2]。研究顯示老年高血壓患者PAOD發(fā)生率在10%，吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥、年齡等是常見的危險因素[3]。而高齡（＞80歲）高血壓患者中PAOD的發(fā)病率可達40%，較普通老年人有明顯升高，其危險因素是否有自身特點尚不明確。本文擬觀察高齡高血壓患者發(fā)生雙下肢PAOD的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2012年8月至2013年8月首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院老年病科老年高血壓患者121例，其中男性91例（75.0%），年齡80～99（86.5±24.8）歲，均符合1999年WHO高齡高血壓診斷標準，年齡＞80歲，收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa），和（或）舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥90mmHg，或正在服用降血壓藥物。

1.2 方法

1.2.1 收集患者一般情況 年齡、性別、既往糖尿病、冠心病、腦血管病病史、用藥情況等，并對其進行體格檢查。

1.2.2 生化指標檢測 包括糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglycerides，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、尿酸（uric acid，UA）、血肌酐（serum creatinine，SCr）。采用CKD-EPI公式估測腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。

1.2.3 彩色多普勒超聲 選擇線陣式高頻探頭（至少≥5MHz），采用飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀?；颊呷⊙雠P位，大腿外展，外旋，膝關節(jié)微屈，腹股溝區(qū)開始檢測，掃查股淺、股深動脈，到大腿下內(nèi)側(cè)到膝部。腘動脈檢測取俯臥位，檢查脛前、脛后動脈及足背動脈時也取坐位。雙側(cè)對比，由近心段依次向遠側(cè)段檢查。PAOD診斷標準：阻塞部位動脈腔內(nèi)無血流信號，遠端動脈內(nèi)可檢出收縮期血流流速降低的單相波形，可能為來自側(cè)支的血流信號。

1.2.4 動態(tài)血壓監(jiān)測 采用美國美林24h動態(tài)血壓監(jiān)測系統(tǒng)進行監(jiān)測。白天每30min測量1次，夜間每60min測量1次。監(jiān)測時間從上午8∶00～9∶00至次日上午8∶00～9∶00。所得有效數(shù)據(jù)≥85%。測量指標：（1）白晝收縮壓（day systolic blood pressure，dSBP）、白晝舒張壓（day diastolic blood pressure，dDBP）、夜間收縮壓（night systolic blood pressure，nSBP）、夜間舒張壓（night diastolic blood pressure，nDBP）。（2）nSBP下降百分率：⊿SBP%＝（dSBP－nSBP）/dSBP×100%；nDBP下降百分率：⊿DBP%＝（dDBP－nDBP）/dDBP×100%。

據(jù)nSBP下降率分為4組：夜間血壓下降率≥20%為超杓形；10%～19%為杓形；0～9%為非杓形；＜0，即nSBP大于白天為反杓形。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點

高齡高血壓患者121例，糖尿病64例（52.9%），冠心病53例（43.8%），腦血管病28例（23.1%）。入院SBP為（128.9±13.1）mmHg，入院DBP（62.8±7.3）mmHg，HbA1c（5.9±1.1）%。合并PAOD者49例，占40.5%。

2.2 PAOD與非PAOD患者臨床參數(shù)比較

根據(jù)高齡高血壓患者是否合并PAOD，將患者分為PAOD組（＝49）和非PAOD組（＝72）。兩組患者性別、糖尿病、腦血管病發(fā)生率、UA、FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、eGFR方面差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。PAOD組年齡、冠心病發(fā)生率、SCr以及HbA1c水平較非PAOD患者明顯升高（＜0.05；表1）。

2.3 PAOD與非PAOD患者動態(tài)血壓參數(shù)比較

表2結(jié)果表明，PAOD組與非PAOD組高齡高血壓患者dSBP、nSBP和nDBP差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。PAOD患者dDBP較非PAOD者明顯減低（＜0.05）。

對兩組患者的血壓曲線進行比較，兩組患者血壓曲線均以非杓型和反杓型血壓居多。不同類型高血壓患者PAOD發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（2＝2.24，＝0.519；表3）。

2.4 PAOD相關因素分析

以有無PAOD為變量，進行l(wèi)ogistics回歸分析，發(fā)現(xiàn)PAOD的危險因素因素包括年齡，冠心病，dDBP，HbA1c，而其發(fā)生與UA，F(xiàn)BG，TC，HDL-C，LDL-C，dSBP，nSBP，nDBP無關，與糖尿病、腦血管病發(fā)生率也無明顯相關。

建立回歸方程：PAOD＝-12.169＋0.131×年齡＋1.341×冠心病-0.069×DDBP＋HbA1C×0.692（表4）。

表1 PAOD與非PAOD患者的臨床特征

PAOD: peripheral arterial occlusive disease; DM: diabetes mellitus; CHD: coronary heart disease; CVD: cerebrovascular disease; UA: uric acid; FBG: fasting blood glucose; HbA1c: glycosylated hemoglobin A1c; TC: total cholesterol; TG: triglycerides; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; CCB: calcium channel blockers; ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin receptor blocker; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; SCr: serum creatinine; eGFR: estimated glomerular filtration rate. Compared with non-PAOD group,*＜0.05,**＜0.01

表2 PAOD和非PAOD患者的動態(tài)血壓監(jiān)測

dSBP: day systo1ic blood pressure; dDBP: day diastolic blood pressure; nSBP: night systolic blood pressure; nDBP: night diastolic blood pressure. 1mmHg＝0.133kPa. Compared with non-PAOD group,*＜0.05

3 討 論

PAOD是一種系統(tǒng)性動脈粥樣硬化疾病，雖然大多數(shù)患者沒有癥狀，但發(fā)生心肌梗死和缺血性腦卒中的危險性明顯增高，10年內(nèi)死亡危險為非PAOD患者的6倍[4]。He等[5]調(diào)查了中國高血壓人群下肢動脈疾病的發(fā)病情況，入選患者年齡45～75歲，既往無心血管疾病、慢性腎病、PAOD、糖尿病、高脂血癥等危險因素，對其進行肢體動脈踝臂指數(shù)檢查，結(jié)果顯示女性、心率偏快，以及睡眠質(zhì)量差的患者PAOD發(fā)生率更高。目前相關研究入選患者年齡偏小，PAOD發(fā)生率相對較低。高齡高血壓患者是一組特殊人群，PAOD發(fā)生率很高，可達40%，但同時合并癥多，生活質(zhì)量差，感覺神經(jīng)不敏感，多數(shù)沒有典型下肢動脈缺血表現(xiàn)，且一旦出現(xiàn)癥狀多為晚期，因此有必要了解其相關的危險因素，及早預防，有利于提高生活質(zhì)量，改善預后。

本研究入選了我院老年病科的高齡高血壓患者共121例，男性占75.0%，年齡80～99（86.5±24.8）歲。他們合并心腦血管疾病多，血壓、血糖控制理想，均已戒煙，合并PAOD者49例，占40.5%，明顯高于普通人群，與王昆等[6]的研究結(jié)果相似。本研究顯示年齡是PAOD的獨立危險因素，隨著年齡的增長，PAOD發(fā)病率明顯增加。有研究發(fā)現(xiàn)70～79歲年齡組PAOD的發(fā)病率為60～69歲年齡組的2倍，≥80歲年齡組發(fā)病率則達到了45.5%，考慮與老年血管退行性變有關。因此有必要對高齡高血壓患者常規(guī)進行下肢動脈超聲檢查，及早發(fā)現(xiàn)PAOD。

美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，＞40歲的被調(diào)查人群中，HbAlc水平升高和PAOD有相關性，HbAlc≥5.3%時就應強化控制動脈粥樣硬化的危險因素。HbAlc每增加1%，PAOD的危險性增加28%；HbAlc每降低1%，PAOD危險性降低22%。HbAlc水平還與糖尿病性眼底病變有關，高血糖眼底病變患者發(fā)生PAOD的危險性更高[7]。我們比較PAOD與非PAOD兩組患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)兩組在糖尿病發(fā)病率、空腹血糖水平無差別；PAOD組HbA1c水平明顯升高，說明高齡老年PAOD的發(fā)生與糖尿病控制水平密切相關，而老年人多以餐后血糖升高為主。高齡高血壓患者發(fā)病率與血脂、尿酸無明顯相關性；考慮與高齡患者代謝功能下降、營養(yǎng)狀態(tài)較差等有關。

表3 不同血壓曲線患者PAOD發(fā)生率比較

PAOD: peripheral arterial occlusive disease

表4 logistic回歸分析

CHD: coronary heart disease; dDBP: day diastolic blood pressure; HbA1c: glycosylated hemoglobin A1c; OR: odds ratio; 95% CI: 95% confidence interval

在血壓特點方面，本研究發(fā)現(xiàn)PAOD組dDBP明顯降低，考慮與其動脈硬化明顯、DBP下降、脈壓差加大有關。缺血性腦卒中、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、PAOD均是動脈粥樣硬化的表現(xiàn)形式。logistic回歸顯示冠狀動脈粥樣硬化性心臟病與PAOD密切相關，與腦血管疾病相關性較差。安貞醫(yī)院血管外科張煜亞等[8]也發(fā)現(xiàn)PAOD與冠心病相關性較腦血管病更好，冠心病患者PAOD的發(fā)生率為29.5%，腦卒中患者PAOD的發(fā)生率為17.7%。無冠狀動脈病變者與存在l，2，3支病變者的踝臂指數(shù)（ankle brachial index，ABI）之間差異有統(tǒng)計學意義，說明動脈粥樣硬化所造成的下肢缺血程度與冠狀動脈狹窄閉塞程度是一致的。高齡老年冠心病患者ABI與冠狀動脈狹窄嚴重程度呈負相關，ABI≤0.9對預測冠狀動脈3支和左主干病變具有較高的特異性和敏感性[9?13]。

在動態(tài)血壓曲線方面，有研究發(fā)現(xiàn)夜間血壓水平與心血管事件、靶器官損傷呈明顯正相關[14,15]。本研究發(fā)現(xiàn)高齡高血壓患者以反杓型、非杓型血壓曲線為主，無PAOD組以非杓型最多，PAOD患者以反杓型曲線為主，即夜間血壓升高患者PAOD發(fā)生率增加，但兩組之間在血壓曲線方面無明顯差異。

本研究入選的研究對象為我院老年病科中高齡高血壓這一特殊人群中的PAOD患者，他們血糖、血脂、血壓目前控制理想，雖然仍有較高的PAOD發(fā)病率，但不一定完全能夠反映普通人群的情況。另外，由于下肢動脈超聲準確性較高，我們沒有測量ABI。本研究為回顧性的病例對照研究，而非前瞻性，入選患者人數(shù)較少，對試驗結(jié)果有一定的影響。

綜上所述，高齡高血壓患者發(fā)生PAOD癥的概率極高，建議對其進行下肢動脈超聲檢查，有助于早期診斷。如果存在PAOD，說明其動脈硬化程度較重，發(fā)生冠心病概率極高，則應進行冠狀動脈疾病篩查，并積極進行他汀類降脂治療。

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（編輯: 李菁竹）

Risk factors of peripheral arterial occlusive disease of two lower extremities in very old patients with hypertension

XING Yun-Li1*, ZHOU Zhen2, SUN Ying1, HUANG Ying-Shuo1, HUANG Wei1

(Capital Medical University,1Department of Geriatrics, Beijing Friendship Hospital, Beijing 100050, China;2School of Biomedical Engineering, Beijing 100069, China)

To determine the risk factors for peripheral arterial occlusive disease (PAOD) in the very old patients with hypertension.Totally 121 very old hypertensive subjects with age over 80 years and systolic blood pressure ≥140mmHg admitted in our department from August 2012 to August 2013 were enrolled in this study. Their clinical data were collected. Lower extremity arteries ultrasonography and ambulatory 24-hour blood pressure monitoring were carried out. They were divided into PAOD group (＝49) and non-PAOD group (＝72) according to the results of lower extremity artery ultrasonography.Independent samples-test, correlation analysis and logistic regression analysis were employed to analyze the risk factors.The morbidity of PAOD was 40.5% in the very old patients with hypertension. PAOD patients had significantly higher age, incidence of coronary heart disease (CHD), serum creatinine and glycosylated hemoglobin A1c (HbA1c) level (＜0.05). Logistic regression analysis revealed that age, CHD, average day diastolic blood pressure (dDBP) and HbA1c were independent risk factors for PAOD (regression equation: PAOD＝-12.169＋0.131×age＋1.341×CHD-0.069×dDBP＋HbA1c×0.692).The morbidity of PAOD is significantly higher in the very old patients with hypertension than in ordinary population. Age, CHD, dDBP and HbA1c are independent risk factors for PAOD.

aged; hypertension; arterial occlusive diseases

(13JL57)(J09-02)

R544.1

A

10.3724/SP.J.1264.2014.000133

2014?05?29;

2014?06?21

首都醫(yī)科大學基礎和臨床科研合作基金（13JL57）；北京市保健科研課題（京09-02）

邢云利, E-mail: xingyunli1976@126.com