劉 軍，李維勤，吳允孚

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多器官功能障礙綜合征臨床決策中的辯證思維觀

劉 軍1,2*，李維勤2，吳允孚1

（1南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院東區(qū)重癥監(jiān)護(hù)室，蘇州 215001；2南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所外科重癥監(jiān)護(hù)室，南京 210002）

多器官功能障礙綜合征（MODS）是重癥患者最常見(jiàn)的死因，近年來(lái)MODS診斷和治療取得了令人矚目的進(jìn)展，及早診斷和規(guī)范、高質(zhì)量的生命支持治療極大改善了MODS患者的預(yù)后。臨床上MODS患者病情往往復(fù)雜多變，要求在極短時(shí)間內(nèi)做出正確的臨床決策，科學(xué)理性的臨床決策思維對(duì)MODS患者的合理診治起著非常重要的指導(dǎo)作用。臨床醫(yī)師應(yīng)努力學(xué)習(xí)和充分靈活地運(yùn)用辯證思維，為對(duì)MODS進(jìn)行科學(xué)的臨床診療決策提供合理的思路。

多器官功能障礙綜合征；決策；辯證思維

多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是指機(jī)體遭受嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)、急性胰腺炎等嚴(yán)重打擊24h后，同時(shí)或序貫發(fā)生≥2個(gè)器官或系統(tǒng)功能不全或衰竭的臨床綜合征[1]。MODS是重癥患者最主要的死因。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，老年MODS患者發(fā)生≥3個(gè)器官功能障礙的比例和病死率均顯著高于中青年MODS患者，老年及存在基礎(chǔ)疾病是影響MODS預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素[2]。顯然，早期診斷和規(guī)范高質(zhì)量的生命支持治療可極大改善MODS患者預(yù)后。

MODS患者病情復(fù)雜多變，往往要求臨床醫(yī)師在有限臨床資料的基礎(chǔ)上，及時(shí)做出準(zhǔn)確判斷和提出恰當(dāng)?shù)奶幚硪庖?jiàn)，盡快搶救患者生命。因此，科學(xué)高效的臨床決策能力顯得尤為重要。科學(xué)的臨床決策源于正確的臨床思維，而辯證思維對(duì)于準(zhǔn)確診治MODS發(fā)揮重要的作用。本文試剖析辯證思維在MODS臨床診療決策中的指導(dǎo)價(jià)值，為MODS臨床決策提供合理的依據(jù)。

1 抓住MODS發(fā)展中的主要矛盾

MODS發(fā)生發(fā)展過(guò)程中病理生理演變極為復(fù)雜，常面臨諸多矛盾。選擇治療切入點(diǎn)需要具體分析患者目前主要的病理生理狀態(tài)，抓住患者當(dāng)前可能致命的最嚴(yán)重問(wèn)題，盡快采用最簡(jiǎn)捷有效的措施進(jìn)行早期干預(yù)[3]。如對(duì)于MODS患者而言，優(yōu)先保持呼吸道通暢、維持組織灌注和改善氧輸送是救治時(shí)必須嚴(yán)格遵循的原則[3]。對(duì)于感染性休克合并急性呼吸窘迫綜合征患者，盡管由于靜水壓升高、有效膠體滲透壓下降及血管通透性升高等因素，液體復(fù)蘇治療可能加重肺水腫，此時(shí)仍應(yīng)首先考慮改善組織灌注，臨床上應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性，給予有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，密切監(jiān)測(cè)組織灌注狀況、對(duì)容量的耐受性和反應(yīng)性，提高液體復(fù)蘇有效性，在適當(dāng)液體復(fù)蘇以維持器官組織灌注同時(shí)，考慮及早氣管插管及機(jī)械通氣等支持治療[4]。急性腎衰竭合并腹瀉患者未必需要積極處理，因輕度腹瀉可能有助于排出毒素，但需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境及維持水電解質(zhì)平衡。在MODS危及生命時(shí)，解決對(duì)患者威脅最大的主要問(wèn)題，從而可能為進(jìn)一步明確診斷和針對(duì)病因治療贏得時(shí)間。

2 秉承動(dòng)態(tài)變化觀點(diǎn)，判斷矛盾的轉(zhuǎn)化

MODS的發(fā)生發(fā)展是作為過(guò)程而存在的，病程中不同時(shí)期有不同的主要矛盾，往往在不斷轉(zhuǎn)化。重癥患者全身炎癥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)（持續(xù)發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸頻率加快、PaCO2降低、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等）趨于失控時(shí)，即應(yīng)注意器官功能的改變。器官功能監(jiān)測(cè)中單個(gè)靜態(tài)指標(biāo)的臨床意義是有限的，更應(yīng)重視器官功能的動(dòng)態(tài)變化。對(duì)器官功能指標(biāo)不僅要注意絕對(duì)值的改變，更應(yīng)警惕相對(duì)值的動(dòng)態(tài)變化。如老年人基礎(chǔ)肌酐水平較低，即使升高1倍，老年患者可能肌酐絕對(duì)值仍在正常范圍高限，而憑相對(duì)值升高50%就有可能早期認(rèn)識(shí)急性腎損傷。急性呼吸窘迫綜合征患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，可考慮嘗試液體負(fù)平衡，在保證組織灌注情況下減輕肺水腫。急性胰腺炎患者處理好胰腺壞死組織感染、腹腔感染后，有可能因?yàn)殚L(zhǎng)期廣譜抗生素的應(yīng)用、導(dǎo)管長(zhǎng)期留置、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能低下等因素，導(dǎo)致其他部位出現(xiàn)感染灶或深部真菌感染?？梢?jiàn)，需要應(yīng)用發(fā)展的觀點(diǎn)觀察MODS的演變過(guò)程，及時(shí)分析和解決新的問(wèn)題，適時(shí)做出調(diào)整。

基于病理生理規(guī)律的認(rèn)識(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)MODS病情發(fā)展有一定預(yù)見(jiàn)性。通常感染、創(chuàng)傷所致MODS中呼吸、循環(huán)和腎功能障礙發(fā)生率最高，肝臟、胃腸和血液系統(tǒng)也常累及[1]。老年重癥患者肺往往是MODS較早期損傷的器官，臨床上面對(duì)嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等患者需要注意其氧合及循環(huán)狀態(tài)，必要時(shí)胸部影像學(xué)檢查[5]。重癥中暑所致MODS需要警惕彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎損傷及橫紋肌溶解癥。嚴(yán)重?cái)D壓傷患者骨骼肌和腎臟往往是首先受累的靶器官。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、大出血及大量輸血的患者，常規(guī)進(jìn)行凝血等相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)體溫和血?dú)夥治?，防治低體溫和酸中毒。感染性休克患者積極液體復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)可能趨于穩(wěn)定，但患者血氧飽和度可能下降，需要警惕并發(fā)肺部感染或急性呼吸窘迫綜合征。MODS患者高血糖往往需要胰島素控制，但注意病程的不同階段血糖控制難易程度不同，急性期常常需要較大劑量胰島素治療，而在病情穩(wěn)定時(shí)同樣劑量的胰島素則有可能誘發(fā)嚴(yán)重低血糖。因此，臨床上需要預(yù)計(jì)可能將要發(fā)生的器官損傷并及早干預(yù)，這可能有助于逆轉(zhuǎn)MODS病情進(jìn)展。

3 關(guān)注MODS個(gè)體特殊性

臨床醫(yī)師所接觸的是每名患者，應(yīng)具體分析其實(shí)際情況，將患者病理生理變化與具體的時(shí)間、空間聯(lián)系起來(lái)，作為臨床決策的向?qū)?。如同樣是血小板減少，重癥患者與血液病患者血小板減少的臨床意義可能不完全相同。高原地區(qū)以低氧為主的環(huán)境暴露因素在不同程度和意義上改變了MODS的發(fā)病過(guò)程、臨床表現(xiàn)、診斷指標(biāo)、治療方案和預(yù)后[6]。靜脈輸注同等劑量的藥物，嚴(yán)重血容量減少的MODS患者血藥濃度可能顯著升高，而對(duì)于存在廣泛毛細(xì)血管滲漏、嚴(yán)重水腫的MODS患者，藥物分布容積顯著增大，常規(guī)劑量的藥物血藥濃度又可能過(guò)低而影響療效。對(duì)于活動(dòng)性大出血的MODS患者，在確定性手術(shù)止血前通常實(shí)施“延遲液體復(fù)蘇”的液體管理策略，避免機(jī)體生理紊亂和損害的進(jìn)一步加重，但不適用于合并嚴(yán)重顱腦損傷、冠心病或老年患者。老年患者以及合并缺血性心臟病和（或）腦血管病的感染性休克患者，目標(biāo)血紅蛋白維持在100g/L左右[3]?？梢?jiàn)，深入了解患者病理生理變化是個(gè)體化治療的重要基礎(chǔ)，只有對(duì)于不同病程、不同病情的MODS患者實(shí)施個(gè)體化治療原則，才可能做出最有利的臨床決策。

MODS患者處于特殊的病理生理狀態(tài)，在這種特定的狀態(tài)下，休克時(shí)允許進(jìn)行低血壓復(fù)蘇、急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣治療時(shí)允許保持高碳酸血癥及重癥患者允許采用低熱卡喂養(yǎng)等可能是最符合MODS患者病理生理狀態(tài)的治療。但對(duì)于正常人而言，這些目標(biāo)血壓、PaCO2、每日供應(yīng)的熱卡可能都是不合適的。另外，每名MODS患者均存在多個(gè)器官功能損傷，但受累器官的嚴(yán)重程度可能并不完全一致，因此對(duì)每名MODS患者干預(yù)的側(cè)重點(diǎn)可能有所不同。

4 銘記時(shí)間窗觀念

MODS患者器官功能是先從代償性功能異常發(fā)展為失代償，最終惡化為功能衰竭的過(guò)程。MODS具有可逆性特征，在器官功能從可逆向不可逆發(fā)展的時(shí)間內(nèi)及早干預(yù)，是改善MODS預(yù)后的關(guān)鍵[3]。因此，對(duì)MODS而言，治療時(shí)機(jī)可能比治療手段更為重要。如感染性休克患者要求在留取病原學(xué)標(biāo)本后1h內(nèi)即應(yīng)給予有效抗生素治療。休克患者及早機(jī)械通氣治療，不僅僅是呼吸支持治療措施，也是MODS防治的重要手段之一。急性心肌梗死致心源性休克患者需要盡快進(jìn)行冠狀動(dòng)脈再灌注治療[7]。早期積極糾正嚴(yán)重感染者的低血容量狀態(tài)成為預(yù)防急性腎損傷的有效途徑[8]。也就是說(shuō)，在選擇治療方案時(shí)，需“全面鋪開(kāi)”，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)將大部甚至全部搶救措施付諸實(shí)施；在選擇治療強(qiáng)度時(shí)，需“一步到位”[3]。強(qiáng)調(diào)干預(yù)的時(shí)間緊迫性，意味著MODS患者日后的生活質(zhì)量的提高及節(jié)省進(jìn)一步治療的費(fèi)用。因此，所有的臨床醫(yī)師均應(yīng)具備各種危重病救治的時(shí)間窗的理念。

5 通過(guò)現(xiàn)象剖析MODS本質(zhì)

臨床上MODS常呈現(xiàn)千差萬(wàn)別的表現(xiàn)及錯(cuò)綜復(fù)雜的演變形式，且往往存在意識(shí)障礙、人工氣道建立等諸多因素，不能恰當(dāng)表達(dá)，臨床醫(yī)師更需要用敏銳的眼光從病情的細(xì)微變化中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找出需要即刻治療的要點(diǎn)和確定病因。如機(jī)體在失血、休克等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，交感-腎上腺髓質(zhì)軸和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮可以掩蓋原有疾病的真實(shí)情況，導(dǎo)致治療延誤[9]。在創(chuàng)傷、失血等誘因存在的情況下，應(yīng)密切注意心率、血乳酸等變化，有可能發(fā)現(xiàn)隱匿性休克患者。老年MODS患者器官功能恢復(fù)而神志仍呈昏迷狀態(tài)，應(yīng)注意排除腦血管意外等并發(fā)癥。急性腎損傷患者經(jīng)常存在水鈉潴留，血電解質(zhì)、血紅蛋白、血尿素氮及肌酐等可能出現(xiàn)不同程度“稀釋”，解釋檢查結(jié)果時(shí)需要注意。正常機(jī)體腎糖閾在9.0～10.0mmol/L，血糖過(guò)高時(shí)部分血漿葡萄糖通過(guò)腎臟排出，有助于防治血糖極度升高，腎功能嚴(yán)重受損引起腎臟排糖障礙，故嚴(yán)重高血糖（28.0～32.0mmol/L）提示腎功能受損。另外，臨床上有時(shí)“正常”的檢查結(jié)果未必是正常，而“異?！钡臋z查結(jié)果未必不正常。如粒細(xì)胞缺乏患者即使存在重癥肺部感染，胸部影像學(xué)的變化可無(wú)明顯肺浸潤(rùn)陰影；在白細(xì)胞恢復(fù)正常、感染好轉(zhuǎn)時(shí)，反而可出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的MODS患者血白細(xì)胞可能明顯升高，但不一定是感染所致。嚴(yán)重酸中毒患者血鉀“正?！眲t應(yīng)該警惕存在低血鉀。糖尿病酮癥酸中毒患者應(yīng)用胰島素治療后血糖急劇下降至4～6mmol/L時(shí)即有可能誘發(fā)低血糖反應(yīng)。因此，臨床醫(yī)師需要從紛亂的表象中深思熟慮地進(jìn)行理性的決策。

6 把握量變與質(zhì)變，推動(dòng)病情向有利方向發(fā)展

MODS患者器官功能異常是從代償?shù)绞Т鷥?，進(jìn)而惡化為功能衰竭。及早去除病因和正確治療后患者器官功能可基本恢復(fù)，不遺留明顯后遺癥。因此，臨床醫(yī)師需要把握MODS病情發(fā)展規(guī)律，確立早期診斷和早期干預(yù)的理念，促進(jìn)病情向良性發(fā)展[3]。MODS患者往往機(jī)體動(dòng)員做出最大程度的代償和調(diào)節(jié)，病程中若再附加外界某些微弱的因素，則有可能成為“最后一根稻草”，誘發(fā)MODS患者病情可能急劇惡化。休克早期患者由于機(jī)體的代償和調(diào)節(jié)，并不出現(xiàn)低血壓，但若同時(shí)再給予鎮(zhèn)靜麻醉藥物等附加因素，則可能使動(dòng)脈血壓急劇下降。某些呼吸衰竭患者出現(xiàn)呼吸困難、心率加快和血壓升高，一旦進(jìn)行有效機(jī)械通氣，患者可能發(fā)生血壓明顯下降，往往提示血容量不足，需要進(jìn)行恰當(dāng)液體復(fù)蘇。臨床上盡可能解除一些可逆性因素，促進(jìn)MODS病情向良性轉(zhuǎn)化。如合并胸水的急性呼吸窘迫綜合征患者可考慮B超定位下積極引流胸腔積液，合并腹高壓的患者則盡量減輕腹高壓，改善患者呼吸功能，增加氧輸送。因此，臨床醫(yī)師要善于判斷和處理正面臨失代償?shù)腗ODS，解除病程中可逆性誘因，為病情最終改善贏得機(jī)會(huì)。

7 權(quán)衡MODS器官間、整體與局部間的關(guān)系

MODS患者常同時(shí)罹患多器官功能障礙，造成的后果與單一器官功能障礙有所不同。如MODS患者往往存在肝腎功能損害及體液容量異常，可能對(duì)藥物的吸收、分布、代謝和排泄產(chǎn)生顯著的影響，進(jìn)而改變?cè)兴幬锏男?yīng)[10]。急性呼吸窘迫綜合征合并急性腎損傷時(shí)，容量負(fù)荷稍一增加即可導(dǎo)致肺水腫顯著加重，輕度的水鈉潴留可能誘發(fā)致命性肺水腫，且此時(shí)強(qiáng)效利尿劑等藥物治療難以見(jiàn)效，容量管理更為謹(jǐn)慎，需要盡早行機(jī)械通氣及腎臟替代等支持治療[11]。急性腎損傷合并腦水腫時(shí)脫水劑、利尿劑效果欠佳，腦水腫難以控制。腦水腫合并休克患者面臨液體復(fù)蘇、維持有效循環(huán)血量、加重腦水腫與脫水、降顱內(nèi)壓、有效組織灌注減少的矛盾。當(dāng)心功能不全與急性腎損傷并存時(shí)，能互為因果，導(dǎo)致容量超負(fù)荷，且利尿劑常常抵抗或無(wú)效，液體管理策略極具挑戰(zhàn)性，治療更困難，預(yù)后亦更差，針對(duì)心功能不全的治療效果受到惡化的腎功能的限制[12]。因此，應(yīng)審慎分析MODS各器官功能變化對(duì)患者病理生理的影響。

臨床治療決策中注意權(quán)衡和兼顧器官功能間的關(guān)系。存在急性腎損傷的MODS需要適當(dāng)限制液體輸入量，但注意同時(shí)合并休克則必須維持有效循環(huán)血量，可考慮積極持續(xù)腎臟替代治療，可能更便于液體管理和營(yíng)養(yǎng)支持等[13]。感染性休克患者有效組織灌注不足，但由于并存的心臟基礎(chǔ)疾病以及與感染相關(guān)的心肌抑制，患者容量反應(yīng)性可能欠佳。對(duì)于這些需要液體復(fù)蘇而容量反應(yīng)性差的患者，治療中應(yīng)更關(guān)注心功能的調(diào)整和改善，勻速緩慢補(bǔ)液，適當(dāng)強(qiáng)心，改善心肌順應(yīng)性，增加心臟對(duì)容量的耐受性，應(yīng)用血管活性藥物適當(dāng)收縮血管，通過(guò)系列綜合措施改善組織灌注[4]。急性呼吸窘迫綜合征患者的液體管理必需考慮肺水腫與有效組織灌注二者的平衡。在維持循環(huán)穩(wěn)定，保證器官灌注的前提下，限制性液體管理是積極有利的[14]。注意高度組織水腫的MODS患者仍可能存在嚴(yán)重的血容量不足，應(yīng)全面仔細(xì)充分評(píng)估患者有效血容量，密切有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，綜合分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，根據(jù)臨床表現(xiàn)和監(jiān)測(cè)結(jié)果補(bǔ)液，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥和恰當(dāng)?shù)囊后w管理策略。休克合并急性呼吸窘迫綜合征患者，液體選擇可考慮以膠體為主，提高膠體滲透壓，維持血容量，可考慮輸注白蛋白，必要時(shí)酌情應(yīng)用小劑量利尿劑，避免大量輸注晶體液加重肺水腫[15]。因此，應(yīng)注意MODS各器官功能之間的相互影響，強(qiáng)化整體觀念，審慎制定治療方案，以“穩(wěn)態(tài)”和“中庸”的方法調(diào)整各器官功能處于“和諧”狀態(tài)。

人體為一個(gè)不可分割的整體，有賴于維持各器官功能的平衡狀態(tài)，對(duì)MODS的診療不應(yīng)只強(qiáng)調(diào)某一器官而應(yīng)兼顧整體。應(yīng)該是強(qiáng)化整體觀念，但注重整體的同時(shí)不能忽略局部狀況的改善。嚴(yán)重感染的處理除恰當(dāng)合理應(yīng)用抗生素外，要特別重視局部感染灶的控制，外科有效的引流有時(shí)可事半功倍。對(duì)于出血性疾病，可考慮首選局部治療，盡可能避免全身用藥。存在外科情況時(shí)積極手術(shù)處理，盡可能不用有全身作用的抗凝劑。如必須應(yīng)用，一定要密切觀察，防止發(fā)生心腦血管并發(fā)癥。

總之，MODS臨床診治理念和實(shí)踐的發(fā)展愈加強(qiáng)調(diào)了辯證思維的重要性。充分靈活地運(yùn)用辯證思維方法有助于深入認(rèn)識(shí)MODS的發(fā)生、發(fā)展的病理生理規(guī)律，從而制定出更為科學(xué)合理的臨床診斷和治療決策，最終進(jìn)一步改善MODS患者預(yù)后。

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（編輯: 王雪萍）

Dialectical thinking in clinical decision for multiple organ dysfunction syndrome

LIU Jun1,2*, LI Wei-Qin2, WU Yun-Fu1

(1Intensive Care Unit, Eastern Division, Suzhou Hospital, Nanjing Medical University, Suzhou 215001, China;2Surgical Intensive Care Unit, Institute of General Surgery, Nanjing General Hospital, Nanjing Military Command, Nanjing 210002, China)

Multiple organ dysfunction syndrome (MODS) is the most common cause of death for critically ill patients. Recently, remarkable progress has been made in the diagnosis and treatment of MODS, and early diagnosis and standard and high-quality life support therapy greatly improve the prognosis of patients with MODS. Nevertheless, patients’ condition is complex and variable clinically, and physicians are often required to make correct clinical decisions within a very short period of time. In fact, it is very important to establish a scientific and rational thinking for MODS, which could efficiently guide the appropriate diagnosis and treatment for the patients. Clinical physicians should strive to learn the dialectical thinking hardly and use it fully and flexibly in order to provide a rational thought for scientific clinical decision for the diagnosis and treatment of MODS.

multiple organ dysfunction syndrome; decision making; dialectical thinking

(2013M542578),(1301005A),(2013NJZS50),(SYS201251).

R592

A

10.3724/SP.J.1264.2014.000131

2014?04?09;

2014?05?22

中國(guó)博士后科學(xué)基金資助項(xiàng)目（2013M542578）；江蘇省博士后科研資助項(xiàng)目（1301005A）；南京醫(yī)科大學(xué)哲學(xué)社會(huì)科學(xué)發(fā)展專項(xiàng)（2013NJZS50）；蘇州市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目（SYS201251）

劉 軍, E-mail: liujunphd@sina.cn