姜 輝，劉麗梅

?

高齡老人自發(fā)性肌肉內(nèi)血腫3例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

姜 輝1，劉麗梅2

（1廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院干部一科，武漢 430070；2華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科，武漢 430001）

肌肉內(nèi)出血；血腫；老年人

1 臨床資料

患者1，男性，98歲，因反復(fù)咳嗽、咯痰30余年，加重1周入院。入院診斷：慢性支氣管炎，肺氣腫，冠心病，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。從2012年5月開始給予利妥昔單抗治療淋巴瘤。后因肺部感染，給予亞胺培南/西司他丁鈉（泰能）抗感染治療，效果不佳，出現(xiàn)呼吸衰竭，于5月12日行氣管插管，機(jī)械通氣治療。至5月22日，患者肺部感染得到控制，而停用泰能。患者在2012年6月1日出現(xiàn)血壓下降，最低88/55mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。同時(shí)出現(xiàn)血紅蛋白下降，血紅蛋白從2012年5月30日的83g/L降至2012年6月1日的65g/L，而血小板、凝血功能、肝腎功能均正常?；颊邿o咯血、便血等癥狀，間斷給予輸血治療，從2012年6月1日至2012年6月5日共輸注紅細(xì)胞1200ml。至2012年6月5日，血紅蛋白77g/L。2012年6月5日發(fā)現(xiàn)患者右大腿腫脹明顯。右大腿彩超報(bào)告：右大腿皮膚及皮下組織水腫增厚。右大腿前側(cè)肌肉組織內(nèi)可見數(shù)處長(zhǎng)梭形不均質(zhì)回聲包塊，邊界欠清，部分區(qū)域呈無回聲，包塊內(nèi)未見明確血流信號(hào)。包塊最大前后徑3.5cm。在該處穿刺，抽出暗紅色不凝血液8ml?？紤]右大腿血管自發(fā)性破裂出血，停用氯吡格雷（波立維，clopidogrel），并給予止血治療。右大腿腫脹逐漸消退。

患者2，男性，99歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰、氣喘40余年，加重2d入院。入院診斷：慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病，冠心病，肝囊腫。住院期間，患者因?yàn)榉尾扛腥炯又?，出現(xiàn)呼吸衰竭而給予氣管切開機(jī)械通氣治療?；颊叻尾扛腥镜玫娇刂坪螅蚝粑鼨C(jī)依賴，持續(xù)機(jī)械通氣治療。因有尿蛋白和慢性腎功能不全，給予舒洛地特（Sulodexide）注射液治療。2013年9月6日發(fā)現(xiàn)患者右大腿較對(duì)側(cè)增粗，張力增加。查血常規(guī)檢查，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.02×1012/L，血紅蛋白64g/L，血小板169×109/L。肝功能正常，尿素氮11.4mmol/L，肌酐121μmol/L。纖維蛋白原測(cè)定3.54g/L，凝血酶時(shí)間＞120s。而2013年9月4日紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.72×1012/L，血紅蛋白87g/L，血小板152×109/L。行床旁B超檢查報(bào)告：右大腿中外側(cè)肌層內(nèi)見實(shí)性為主不均質(zhì)低回聲包塊，邊界尚清，內(nèi)可見數(shù)處小的無回聲區(qū)，部分區(qū)域呈蜂窩樣改變?？紤]局部肌肉內(nèi)出血，可能與舒洛地特有關(guān)，因?yàn)楹笳哂蓄惛嗡貥幼饔茫⒓赐Ｓ迷撍幒吐冗粮窭?，同時(shí)給予局部冷敷，輸注新鮮冰凍血漿，補(bǔ)充凝血因子?；颊哂掖笸饶[脹逐漸消退。

患者3，男性，97歲。因左側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛2d入院。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B超檢查報(bào)告：左臀部皮下肌層可見大小約55mm×31mm包塊，內(nèi)可見無回聲暗區(qū)，內(nèi)透聲差。既往有肝癌、肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后、冠心病，永久性心臟起搏器安置術(shù)史，長(zhǎng)期口服阿司匹林、氯吡格雷。入院后，查肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能均正常。再次行左臀部彩超檢查，報(bào)告：左臀部肌層深部可見范圍14.6cm×12.1cm×1.8cm扁平無回聲區(qū)，邊界欠清晰，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部透聲欠佳。該無回聲區(qū)未見血流信號(hào)?？紤]臀部肌肉內(nèi)出血，立即停用阿司匹林、氯吡格雷，給予止血治療，患者左髖關(guān)節(jié)疼痛逐漸減輕，肌層內(nèi)包塊逐漸減小。

2 討 論

老年人常常有冠心病等心腦血管疾病，有些還放置有支架，需要長(zhǎng)期服用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療，有時(shí)甚至是雙抗聯(lián)合治療，這使得出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)加大[1]。最常見的是消化道出血，顱內(nèi)出血也不少見，心血管事件后出血導(dǎo)致死亡率增加[2]。我們這3例患者均使用≥1種的抗血小板藥物。因此，對(duì)此類患者在添加任何藥物時(shí)都要關(guān)注其對(duì)凝血功能和血小板功能的影響，以及與原有藥物之間的相互作用。如患者1因淋巴瘤而服用利妥昔單抗，該藥說明書上說對(duì)血液系統(tǒng)有罕見的影響，具體是什么，不清楚?；颊?因?yàn)橹委煹鞍啄颍褂檬媛宓靥?，而后者有類肝素樣作用，使凝血時(shí)間延長(zhǎng)。因此，對(duì)此類患者在增減藥物時(shí)要時(shí)刻警惕對(duì)凝血功能的影響，及時(shí)行相關(guān)檢查，盡早發(fā)現(xiàn)異常，給予相應(yīng)處理。又如患者2雖注意到舒洛地特的類肝素樣作用，但在用藥后應(yīng)及時(shí)復(fù)查凝血功能，也許能更早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。

凝血功能異常引起的出血多為毛細(xì)血管等小血管滲血，皮下以及呼吸道、消化道黏膜等處出血臨床容易觀察到，常常能早期發(fā)現(xiàn)。肌肉內(nèi)毛細(xì)血管豐富，凝血功能異常時(shí)出血的發(fā)生率可能并不低，只是難以被發(fā)現(xiàn)而已。肌肉內(nèi)如果有反復(fù)或持續(xù)性少量出血，血液就會(huì)逐漸聚集于肌肉間隙內(nèi)形成血腫[3]。由于肌肉內(nèi)出血緩慢且多位于肌肉深層間隙，大腿肌肉又比較豐厚，早期體征不明顯。加之老年人肌肉皮膚松弛，感覺又比較遲鈍，對(duì)疼痛等癥狀描述不清。比如我們前兩個(gè)病例就是高齡老人因多器官功能衰竭而長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者，這就使得從臨床癥狀及體征上找到特征性診斷依據(jù)更加困難，常常容易出現(xiàn)漏診。如患者1出現(xiàn)血壓下降和血紅蛋白降低，我們主要關(guān)注患者有無消化道出血等常見可能，結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)什么異常，反復(fù)輸血，患者的血紅蛋白上升幅度不高，就使得我們更加警惕，仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn)患者右下肢大腿較對(duì)側(cè)粗，觸之較硬，行床旁彩超檢查，發(fā)現(xiàn)肌肉內(nèi)有低回聲區(qū)，穿刺出不凝血液而確診。后面兩個(gè)病例，由于有前一個(gè)病例的經(jīng)驗(yàn)，確診就比較快。

肌肉內(nèi)血腫的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，包括超聲、CT以及磁共振。因?yàn)檠[形成的病理過程為，血液積存在肌肉間隙形成膨脹性血腫，肌肉及其表面筋膜成為自然屏障，持續(xù)出血使血腫產(chǎn)生一定的張力，促使血液向阻力相對(duì)較小的脂肪間隙延伸，表現(xiàn)為長(zhǎng)條狀或梭形。在CT等影像上出現(xiàn)肌間隙塑形狀改變[4]。但這種影像學(xué)改變與壞死性軟組織肉瘤相似，兩者不能區(qū)分，確診依賴于活檢[5]。

肌肉內(nèi)出血的治療處理：首先是去除誘因，停用一切可能導(dǎo)致出血的藥物；其次是給予局部冷敷以減少局部血流量，補(bǔ)充凝血因子以及止血治療；第三是嚴(yán)密觀察血腫進(jìn)展情況。因?yàn)榧∪鈨?nèi)血腫的形成會(huì)導(dǎo)致骨筋膜腔室內(nèi)壓力急驟增高，壓迫肌肉、神經(jīng)組織的毛細(xì)血管，造成組織缺血、壞死，臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛、相應(yīng)肌肉功能喪失等一系列臨床綜合癥候群，即急性骨筋膜區(qū)室綜合征。如果診治不及時(shí)或處理不當(dāng)，會(huì)給患者帶來嚴(yán)重后果，輕者造成患肢功能障礙，重者致殘，甚至繼發(fā)腎衰竭而危及患者生命[3,6]。觀察的項(xiàng)目包括：大腿的周徑或緊張度，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在，末梢是否溫暖，如果有動(dòng)脈搏動(dòng)，則提示血腫未影響到下肢的循環(huán)。局部感覺、運(yùn)動(dòng)功能是否異常，主要是判斷是否有神經(jīng)受累的表現(xiàn)[7,8]，一旦受累需要給予處理，包括超聲引導(dǎo)下的穿刺排除積血，如果是慢性血腫，已經(jīng)形成血凝塊，單純穿刺無法排出血凝塊，則可以選擇關(guān)節(jié)鏡下血腫清除[9]，以避免對(duì)神經(jīng)的進(jìn)一步損傷。血液檢查包括肌紅蛋白、肌酸磷酸激酶、凝血功能的動(dòng)態(tài)觀察，如果肌紅蛋白和肌酸磷酸激酶逐漸下降，提示肌肉損傷停止。必要時(shí)予以碳酸氫鈉堿化尿液，以加速肌紅蛋白的排出，減輕對(duì)腎功能的損傷。如果一旦確診急性骨筋膜室綜合征，就要及時(shí)切開深筋膜，在發(fā)生不可逆缺血之前徹底減壓，以便恢復(fù)骨筋膜區(qū)室內(nèi)組織的微循環(huán)[3,6]。肌肉內(nèi)血腫一般只要診斷準(zhǔn)確，處理及時(shí)，預(yù)后較好。

[1] Short S, Kram B, Taylor S,. Effect of platelet inhibition on bleeding complications in trauma patients on preinjury clopidogrel[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2013, 74(6): 1419?1424.

[2] Tan VP, Yan BP, Hunt RH,. Proton pump inhibitor and clopidogrel interaction:the case for watchful waiting[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2010, 25(8): 1342?1347.

[3] Mithofer K, Lhowe DW, Vrahas MS,. Clinical spectrum of acute compartment syndrome of the thigh and its relation to associated injuries[J]. Clin Orthop Relat Res, 2004, (425): 223?229.

[4] Wang JJ, Yang PJ, Li SJ,. Diagnosis and differential diagnosis of muscle chronic hematoma by dynamic enhanced spiral CT scanning[J]. China Clin Prac Med, 2009, 3(7): 106?107. [王建軍, 楊培金, 李樹金, 等. 螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)肌肉內(nèi)慢性血腫的診斷與鑒別診斷[J]. 中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué), 2009, 3(7): 106?107.]

[5] Kontogeorgakos VA,Martinez S, Dodd L,. Extremity soft tissue sarcomas presented as hematomas[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2010, 130(10): 1209?1214.

[6] Heemskerk J, Kitslaar P. Acute compartment syndrome of the lower leg: retrospective study on prevalence, technique, and outcome of fasciotomies[J]. World J Surg, 2003, 27(6): 744?747.

[7] Rochman AS, Vitarbo E,Levi AD. Femoral nerve palsy secondary to traumatic pseudoaneurysm and iliacus hematoma[J]. J Neurosurg, 2005, 102(2): 382?385.

[8] Sanders SM, Schachter AK, Schweitzer M,. Iliacus muscle rupture with associated femoral nerve palsy after abdominal extension exercise[J]. Am J Sports Med, 2006, 34(5): 837?839.

[9] Cicvaric T, Sustic A, Miletic D,. Endoscopic evacuation of a hematoma resulting from strain injury of the medial head of the gastrocnemius muscle[J]. J Arthroscop Relat Surg, 2006, 22(8): 912, e1?e3.

（編輯: 王雪萍）

2014?05?02;

2014?06?25

姜 輝, E-mail: jianghui430070@sina.com

R442.7

B

10.3724/SP.J.1264.2014.000143