楊勝男（綜述），黑飛龍（審校）

·綜 述·

體外膜肺氧合患者營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)展

楊勝男（綜述），黑飛龍（審校）

體外膜肺氧合；營(yíng)養(yǎng)

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygen?ation，ECMO）是以體外循環(huán)系統(tǒng)為基本設(shè)備，采用人工心肺支持技術(shù)進(jìn)行操作和管理的一種輔助治療手段，可對(duì)危重癥患者進(jìn)行有效的呼吸和循環(huán)支持，近年來(lái)正得到廣泛關(guān)注。ECMO患者病情嚴(yán)重，在ICU停留時(shí)間久，機(jī)體經(jīng)歷高度應(yīng)激反應(yīng)，在營(yíng)養(yǎng)代謝、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)需求和攝取途徑等方面與普通患者有很大差異，因此，探究ECMO患者的營(yíng)養(yǎng)支持特點(diǎn)，了解營(yíng)養(yǎng)管理的措施對(duì)促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)有重要的臨床意義。本文就ECMO營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)進(jìn)展綜述如下。

1 ECMO期間機(jī)體主要的代謝變化

ECMO患者的基礎(chǔ)病變和ECMO治療本身所帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)改變以及人工材料使用導(dǎo)致的大量因子的釋放，會(huì)對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重的損傷。在強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體代謝處于較高水平，胰高血糖素、兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素等促分解代謝激素釋放增加，胰島素分泌減少或正常。激素水平的改變使糖異生作用加強(qiáng)，胰島素抵抗出現(xiàn)，共同導(dǎo)致內(nèi)源性和外源性碳水化合物利用下降，易出現(xiàn)高血糖。輸入外源性葡萄糖，能使正常個(gè)體肝臟糖異生作用減弱，但在創(chuàng)傷后的個(gè)體中，這種作用的減弱幅度很小。同時(shí)，胰高血糖素和兒茶酚胺的釋放增加也使脂質(zhì)分解的速率增加，程度提高［1］。Keshen等［2］證實(shí)，ECMO期間新生兒的能量消耗和蛋白質(zhì)分解代謝處于較高的水平。骨骼肌蛋白分解代謝產(chǎn)生的氨基酸進(jìn)入循環(huán)后，一部分可以提供能量，另一部分可以為機(jī)體合成蛋白質(zhì)提供原料，短期內(nèi)起到代償作用，但是蛋白質(zhì)的長(zhǎng)期丟失，會(huì)使患者抵抗力下降，并發(fā)癥發(fā)生率提高，住院時(shí)間延長(zhǎng)，死亡率增加。

2 ECMO患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)

對(duì)接受ECMO支持的患者治療前和ECMO期間的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)十分重要，通過(guò)評(píng)價(jià)可以判斷患者的初始狀態(tài)和ECMO期間所應(yīng)用的方案是否合適，并依據(jù)患者的病情轉(zhuǎn)歸進(jìn)行個(gè)體化的調(diào)整。

對(duì)于住院患者而言，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutri?tional risk screening 2002，NRS2002）是一項(xiàng)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持且權(quán)威性較高的評(píng)價(jià)工具，已證實(shí)經(jīng)過(guò)NRS2002篩查出的有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，在經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持后，可能改善臨床結(jié)局。NRS2002從營(yíng)養(yǎng)不良程度和疾病嚴(yán)重程度兩個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，其中，營(yíng)養(yǎng)不良程度包括身體質(zhì)量指數(shù)（body mess index，BMI）、近期體重丟失比例和食物的攝取情況。有研究表明BMI可以作為死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［3－4］，但對(duì)于ECMO患者，在插入動(dòng)靜脈插管的情況下測(cè)量BMI難度較大［5］，給這種評(píng)價(jià)方法帶來(lái)了一定困難。同時(shí)還有其他一些必要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，比如并發(fā)癥的情況和胃腸道的功能狀態(tài)等。

一些傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具如白蛋白，前清蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白，視黃醇結(jié)合蛋白的水平只反應(yīng)急性期的狀態(tài)，它們的半衰期較短，很多因素都能夠影響其血清水平，如炎癥反應(yīng)、液體狀態(tài)等，然而ECMO患者在ICU停留時(shí)間久，這些蛋白水平不能準(zhǔn)確反應(yīng)ICU環(huán)境下的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)［5］。因此，NRS2002是較為可靠的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)方法。

3 ECMO期間的營(yíng)養(yǎng)需求

有關(guān)ECMO患者營(yíng)養(yǎng)支持的研究較少，并沒(méi)有統(tǒng)一的營(yíng)養(yǎng)支持治療的指南。在臨床醫(yī)師對(duì)成年ECMO患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，可借鑒重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（Society of Critical Care Medicine，SCCM）和美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）建立的成人危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南。新生兒患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案可遵循 ASPEN建立的新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床指南［6］。ECMO期間，機(jī)體主要代謝變化以能量代謝和蛋白質(zhì)代謝最為突出。

3.1 能量需求 危重癥患者能量需求的估測(cè)方法較多，最常用的為間接測(cè)熱法和公式預(yù)測(cè)法。間接測(cè)熱法要求測(cè)量O2的消耗量、CO2的產(chǎn)生量和每分鐘通氣量，然后根據(jù)公式進(jìn)行計(jì)算，理論上結(jié)果最為準(zhǔn)確。在ECMO期間，通過(guò)ECMO移除的CO2量無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)定，就給間接測(cè)熱法的實(shí)施帶來(lái)了很大困難［7］。因此，大多數(shù)情況下應(yīng)用公式預(yù)測(cè)法。文獻(xiàn)報(bào)道的預(yù)測(cè)公式種類繁多，簡(jiǎn)單易行，缺點(diǎn)是有一定的局限性，相比間接測(cè)熱法準(zhǔn)確性也較差，尤其對(duì)于肥胖患者易引起供給不足或過(guò)多［5］，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，根據(jù)個(gè)體狀況進(jìn)行調(diào)整。成年ECMO患者的能量給予，可參考危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持指南。新生兒患者，可參考ECMO支持下的新生兒營(yíng)養(yǎng)支持指南。Shew等［9］的研究證實(shí)，ECMO時(shí)新生兒的能量需求與健康新生兒相當(dāng)，如果給予過(guò)量卡路里不僅沒(méi)能使蛋白質(zhì)的分解代謝下降，反而使CO2的產(chǎn)生增多，加劇了呼吸衰竭。因此，指南推薦參考相當(dāng)年齡的健康新生兒進(jìn)行能量給予［8］。

3.2 蛋白質(zhì)需求 供應(yīng)蛋白質(zhì)的目標(biāo)是促進(jìn)正氮平衡，完善生長(zhǎng)發(fā)育。提供適量的膳食蛋白不僅能促進(jìn)正氮平衡，還能協(xié)同加強(qiáng)胰島素的合成代謝作用，同時(shí)有研究顯示，ECMO期間輸注胰島素可顯著降低患兒的蛋白質(zhì)流失［10］。雖然ECMO新生兒的能量需求與健康個(gè)體相當(dāng)，但是按健康新生兒的需求給予ECMO新生兒蛋白質(zhì)，發(fā)現(xiàn)持續(xù)的負(fù)氮平衡，并且在成功撤機(jī)3周后，負(fù)氮平衡依然存在。這說(shuō)明ECMO患兒的蛋白質(zhì)需求要遠(yuǎn)高于健康新生兒。ECMO新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持指南推薦的蛋白質(zhì)需求量可提高至3 g／（kg·d）［8］。成年ECMO患者的蛋白質(zhì)需求可遵循危重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南。在給予蛋白質(zhì)的同時(shí)，還要密切關(guān)注患者的肝腎功能，避免給予過(guò)量蛋白質(zhì)，加重肝腎功能的損傷［11］。較為合適的方法是根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行調(diào)整。

4 ECMO期間的營(yíng)養(yǎng)途徑

4.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的選擇 ECMO患者的營(yíng)養(yǎng)支持途徑可分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（Parenteral Nutrition，PN）兩大類。ASPEN指南推薦，當(dāng)危重癥患者需要營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。大量前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，與PN相比，EN有很多優(yōu)勢(shì)，比如降低感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，減少營(yíng)養(yǎng)治療的費(fèi)用等［5，12］。早期EN并沒(méi)有明確的定義，危重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南提出在入ICU后24～72 h內(nèi)進(jìn)行的EN可視為早期EN［5］。早期EN并未廣泛應(yīng)用于ECMO患者，主要和ECMO所帶來(lái)的炎癥反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)變化有關(guān)。VA（Venoarterial）－ECMO減少了進(jìn)入微循環(huán)的搏動(dòng)性血流，提示內(nèi)臟的灌注也在減少［13］，同時(shí)VA－ECMO和VV（Venovenous）－ECMO引起的全身炎癥反應(yīng)也使小腸上皮屏障遭受損傷，容易引起腸道屏障功能失調(diào)和細(xì)菌移位［14－15］。ASPEN關(guān)于危重癥成人患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的指南中指出，在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下（患者需要血流動(dòng)力學(xué)支持，包括單獨(dú)使用大劑量的兒茶酚胺或聯(lián)合大量液體或血制品來(lái)維持細(xì)胞灌注），EN應(yīng)延遲進(jìn)行直到患者完全復(fù)蘇或穩(wěn)定［5］，新生兒的指南也推薦在ECMO患者臨床狀況穩(wěn)定后再開(kāi)始EN［8］。

近年來(lái)，一些學(xué)者在不斷探索早期EN實(shí)施的可行性和安全性。Scott等［16］回顧了27位因嚴(yán)重呼吸衰竭而接受VV－ECMO治療的患者的早期EN情況，其中18人以EN作為唯一的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，8人除了EN還接受部分PN，結(jié)果發(fā)現(xiàn)沒(méi)有患者發(fā)生與早期EN相關(guān)的并發(fā)癥，如腸道缺血等，這提示在開(kāi)始VVECMO支持24～36 h后，實(shí)施EN是安全的且耐受性較好。同樣在VA－ECMO患者中也得到了相似的結(jié)論，Makikado等［17］的前瞻性研究觀察了7位因嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂而接受VA－ECMO治療的患者，EC?MO建立之后按ICU的營(yíng)養(yǎng)方案提供營(yíng)養(yǎng)，并且EN是唯一的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，在第一個(gè)星期所有患者的營(yíng)養(yǎng)耐受值（輸送營(yíng)養(yǎng)與目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)之比）都高于70%，達(dá)到了較好的效果。此研究顯示，在適當(dāng)?shù)墓芾硐?，早期EN在VA－ECMO患者中可行且安全，同時(shí)無(wú)嚴(yán)重和EN相關(guān)的不良事件。Lukas等［18］研究了VA－ECMO和VV－ECMO兩種模式治療的患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)在ECMO期間和ECMO之后，營(yíng)養(yǎng)耐受值均達(dá)到了62%，也未發(fā)現(xiàn)和EN相關(guān)的嚴(yán)重不良事件。

4.2 不同ECMO支持模式的差別 Ferrie等［19］在一項(xiàng)有86個(gè)患者的回顧性研究中不僅發(fā)現(xiàn)了與上述實(shí)驗(yàn)相似的結(jié)果，還進(jìn)一步提出早期EN營(yíng)養(yǎng)不耐受的情況在不同ECMO模式間并無(wú)差別，并且早期開(kāi)始EN有利于達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)。

5 展望

ECMO支持患者是一類比較特殊的危重癥患者，其營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)，為患者提供充足的營(yíng)養(yǎng)有利于促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，減少住院時(shí)間，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。雖然一些實(shí)驗(yàn)證明早期EN在ECMO患者中是可行的且安全性較好，但由于數(shù)量和規(guī)模的限制，需要進(jìn)一步的證實(shí)。

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