孫瑞花，常林惠，魏曉紅，楊 銳

(1.甘肅省武威市中醫(yī)院，武威 733000; 2.甘肅省嘉峪關(guān)市人民醫(yī)院，嘉峪關(guān) 735100; 3.甘肅省張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院，張掖 734000)

金黃色葡萄球菌(staphylococcus aureus，SA)為兒科臨床感染常見(jiàn)病原菌，幾乎可累及所有的組織和器官，嚴(yán)重危害兒童健康。尤其是被稱為“超級(jí)細(xì)菌”的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphy lococcus aureus,MRSA)呈高致病性和多重耐藥,在世界范圍流行,給臨床抗感染治療帶來(lái)極大困難。本文收集2009年1月至2012年12月河西地區(qū)3家醫(yī)院分離的82株SA，進(jìn)行菌株的重新鑒定、藥敏實(shí)驗(yàn)與耐藥性分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2009年1月至2012年12月甘州區(qū)人民醫(yī)院、武威市中醫(yī)院、嘉峪關(guān)市人民醫(yī)院兒科和產(chǎn)科送檢各類標(biāo)本中分離的82株SA。標(biāo)本主要以皮膚、傷口分泌物，以及痰、咽拭子為主。

1.2 菌株鑒定 菌株復(fù)核鑒定參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)執(zhí)行。試驗(yàn)ID32 Staph板條，觸酶和血漿凝固酶試劑均購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司，其他試劑購(gòu)自杭州天和微生物公司。儀器為法國(guó)生物梅里埃ATB Expression自動(dòng)微生物儀。質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌(ATCC25923)購(gòu)自甘肅省臨床檢驗(yàn)中心。82株SA經(jīng)復(fù)核鑒定均符合SA的生物學(xué)特性。

1.3 藥敏試驗(yàn) K-B法選擇了針對(duì)葡萄球菌臨床常用及部分可外用抗菌藥物15種，操作方法及判讀標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2009年文件M100-S19標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。實(shí)驗(yàn)用M-H培養(yǎng)基和藥敏紙片購(gòu)自英國(guó)OXOID公司，β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)紙片購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司,質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌(ATCC25923)。

2 結(jié) 果

82株SA檢出MRSA6株，檢出率7.3 %，6株MRSA β-內(nèi)酰胺酶均陽(yáng)性，陽(yáng)性率100%；MSSA76株，檢出率為92.7 %，76株MSSAβ-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性68株，陽(yáng)性率為89.5 %。82株SA藥敏結(jié)果見(jiàn)表1。

3 討 論

SA在自然界廣泛分布,是人體皮膚黏膜上定居的主要正常菌群。主要定植于鼻前庭黏膜、新生兒臍帶殘端等處，偶也可寄生于口咽部、皮膚、腸道、會(huì)陰部等處。約50 %的人群間歇帶菌，30 %為持續(xù)帶菌。醫(yī)護(hù)人員的帶菌率更高，達(dá)50 %～90 %，成為院內(nèi)SA感染的重要傳染源[1]。兒童尤其是新生兒、早產(chǎn)兒、免疫功能低下患兒、流感或麻疹、百日咳患兒等為SA感染的易感人群?？梢鹌つw軟組織感染、肺炎、菌血癥、深部組織感染、腸胃炎等。SA根據(jù)其耐藥性，分為MRSA株和MSSA株。MRSA株和MSSA株相比較，MRSA感染可導(dǎo)致更高的病死率，更長(zhǎng)的住院時(shí)間以及更高的治療失敗率。MRSA感染有社區(qū)相關(guān)和醫(yī)院相關(guān)之分[2]，社區(qū)獲得MRSA(CA-MRSA)菌株常感染一些相對(duì)輕癥的患者，多見(jiàn)于兒童及青壯年，臨床表現(xiàn)多樣，以皮膚軟組織感染為突出，在兒童可造成皮膚壞死性損害，如蜂窩織炎及膿腫等，很多都需要外科干預(yù)，也可引起致死性肺炎和敗血癥等重癥感染。由CA-MRSA引起的壞死性肺炎是兒童CA-MRSA感染死亡的主要原因。近年發(fā)現(xiàn)[3]，CA-MRSA對(duì)非β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥較少，常攜帶一種能編碼殺白細(xì)胞素(PLV)的基因，PLV與嚴(yán)重皮膚軟組織感染及壞死性肺炎有關(guān)。而醫(yī)院獲得MRS(HA-MRSA)感染多見(jiàn)于長(zhǎng)期住院者、糖尿病患者、透析患者及ICU患者，其感染更具侵襲性，可有血流感染、呼吸道感染及泌尿系感染等，以呼吸道感染最多，敗血癥也很常見(jiàn)。MRSA對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類抗生素均可能耐藥，且對(duì)其他類抗菌藥物(大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等)也可呈多重耐藥，給臨床治療帶來(lái)困難。一旦實(shí)驗(yàn)室明確為MRSA感染，應(yīng)提示該菌對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素類、以及β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺抑制劑復(fù)合藥物、頭霉菌類、碳青霉烯類、單環(huán)類抗生素和氧頭孢烯類等均可能耐藥，這些藥物即使體外顯示為敏感，實(shí)驗(yàn)室報(bào)告也修正耐藥報(bào)告。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)顯得很重要。臨床微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室在盡早確定SA感染的同時(shí)，必須確定是MRSA株或MSSA株，以便臨床更好的循證用藥治療。

本次調(diào)查收集82株SA中檢出MRSA6株，檢出率7.3 %，低于首都兒科研究所報(bào)道[4]10.37 %的檢出率，可能與地域和標(biāo)本來(lái)源有關(guān)。另外6株MRSAβ-內(nèi)酰胺酶均陽(yáng)性，陽(yáng)性率100 %；76株MSSAβ-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性68株，陽(yáng)性率為89.5 %。藥敏結(jié)果顯示, MRSA株對(duì)抗菌藥物的耐藥性遠(yuǎn)高于 MSSA株 ，對(duì)青霉素和紅霉素耐藥率達(dá)100 %，克林霉素耐藥率83.3 %，慶大霉素耐藥率達(dá)100 %，對(duì)四環(huán)素、強(qiáng)力霉素、環(huán)丙沙星耐藥率接近70 %，其他抗菌藥物耐藥率在50 %以下。MSSA株對(duì)青霉素耐藥率高達(dá)89.5%, 提示目前該抗菌藥物已不適于治療由SA引起的兒童感染。紅霉素和克林霉素作為青霉素過(guò)敏患者的首選藥物，耐藥率分65.8 %和51.3 %,說(shuō)明臨床醫(yī)生在應(yīng)用此類抗菌藥物時(shí)應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果，不可經(jīng)驗(yàn)用藥。對(duì)磷霉素、四環(huán)素、強(qiáng)力霉素、利福平、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、奈替米星、慶大霉素等耐藥率5.2 %～32.9 %，提示MSSA感染時(shí)，這些抗菌藥物在藥敏試驗(yàn)結(jié)果還未出來(lái)之前可以考慮選用, 待藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)之后再作調(diào)整。本研究結(jié)果還顯示,82株SA未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因的耐藥株。說(shuō)明對(duì)于SA引起的兒童感染, 無(wú)論MRSA株或MSSA株這些抗藥物是有效的。雖然四環(huán)素、強(qiáng)力霉素、慶大霉素、奈替米星、環(huán)丙沙星、利福平的耐藥率較低,但考慮到不良反應(yīng)的原因, 建議兒童一般不選用。

MRSA耐藥機(jī)制復(fù)雜，臨床在確診SA感染時(shí),應(yīng)區(qū)別對(duì)待MRSA株和MSSA株,根據(jù)藥物敏感結(jié)果及時(shí)、合理使用抗生素預(yù)防和控制感染。尤其在兒科，對(duì)于MRSA定植者和感染者，應(yīng)該采取有效的隔離和預(yù)防措施，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)勤洗手防止MRSA的院內(nèi)傳播。

參考文獻(xiàn)

[1]陸 權(quán).兒童耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的治療對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2010，25(1)：10-13.

[2]吳 霞，俞 蕙.兒童耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染臨床研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2012 ，27(4)：312-315.

[3]Stephanie A F，Jane G，Alexis E，etal.Prevalence of and risk factors for community-acquired methicillin-resistant and methicillin-sensitive Staphylococcus aureus colonization inchildren seen in a practice-based research network[J].Pediatrics，2008，121(6)：1090-1098.

[4]馬曉紅，徐文建，王會(huì)萍，等，兒科金黃色葡萄球菌感染現(xiàn)況及耐藥譜分析[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2010，25(5)：391-393.