岳 原

(甘肅省蘭州市國營長風(fēng)機(jī)器廠職工醫(yī)院，蘭州 730070)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病最常見的并發(fā)癥,同時也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。據(jù)國內(nèi)資料統(tǒng)計表明，糖尿病病人的尿蛋白陽性率為54.2 %～55.2 %，糖尿病腎病發(fā)病率為6.8%～23.48%[1]。一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，則病情不可逆轉(zhuǎn)，進(jìn)行性發(fā)展直至腎功能衰竭。糖尿病腎病病因復(fù)雜，機(jī)制繁多，及時進(jìn)行正規(guī)治療對延緩腎功能衰竭有積極作用,本文就目前西醫(yī)治療DN的方法綜述如下。

1 DN的發(fā)病機(jī)制

晚期糖基化終末產(chǎn)物(advanced glycationend products，AGEs)的生成，高糖狀態(tài)下，蛋白質(zhì)、核酸等大分子物質(zhì)發(fā)生非酶性糖基化，最終形成不可逆的 AGEs[2]。多元醇代謝通路激活，長期高血糖激活醛糖還原酶，使葡萄糖轉(zhuǎn)換為山梨醇和果糖，二者的積聚可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)滲透壓增加，細(xì)胞腫脹和受損。蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)是細(xì)胞內(nèi)一組重要的蛋白激酶[3]，為眾多生物活性物質(zhì)和細(xì)胞因子的共同傳導(dǎo)途徑，能調(diào)節(jié)包括細(xì)胞收縮和細(xì)胞分裂在內(nèi)的許多細(xì)胞功能。還有腎血流動力學(xué)改變，免疫損傷，遺傳因素等多與DN發(fā)病有關(guān)。

2 DN的常規(guī)治療

2.1 飲食治療 DN患者建議低蛋白飲食治療，低蛋白飲食能降低腎小球內(nèi)高壓力，高濾過，延緩腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)的下降速度[4]。2003年美國糖尿病協(xié)會對臨床糖尿病腎病患者的低蛋白飲食治療作了如下建議：從臨床糖尿病腎病期開始應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食治療，腎功能正常的患者蛋白攝入量為每天0.8 g/(kg·d)，在GFR下降后，蛋白入量為每天0.6 g/(kg·d)，一旦進(jìn)入終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)透析階段，一般不限制蛋白，因透析可丟失大量的蛋白，建議正常蛋白飲食1.2g/(kg·d)[5]。

2.2 降糖治療 樊萌[6]將入選的糖尿病患者38例隨機(jī)分為降糖甲片聯(lián)合二甲雙胍組或單純二甲雙胍組接受治療。對每位病人作指標(biāo)檢測及記錄，持續(xù)觀察12個月。結(jié)果降糖甲片聯(lián)合二甲雙胍治療在減少糖尿病腎病的發(fā)生方面優(yōu)于單純二甲雙胍組。洪艷等[7]選取126 例早期糖尿病腎病患者，隨機(jī)分成 4 組，A 組(優(yōu)泌樂及優(yōu)泌林 N 注射)，B 組(優(yōu)泌樂 25 注射)，C 組(甘精胰島素+諾和龍口服)，D 組(口服糖適平)，治療 16 周，觀察 4 組治療后血糖水平變化對尿微量白蛋白影響。 4 組治療后 FBG、2 h PG、HbA1c及 VAER 較治療前均有下降，其中胰島素治療組較口服降糖藥組明顯(P<0.05)，A 組療效最好。

2.3 降壓治療 徐廣成[8]將 92例糖尿病腎病患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組47例那格列奈加卡托普利聯(lián)合治療和對照組45例那格列奈治療。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組在FBG、2 hBG、HbA1c、24 h尿蛋白定量、BUN、SCr和血壓等方面均有下降,較治療前有明顯差異(P<0.05);治療后,實(shí)驗(yàn)組在24 h尿蛋白定量、BUN、SCr和血壓4個指標(biāo)優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。鄧洪[9]將58例腎病綜合征患者隨機(jī)分為2組，觀察組與對照組各29例，兩組患者均接受潑尼松、白蛋白、降血脂藥物、利尿劑等藥物治療，觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上再聯(lián)合使用低分子肝素、卡托普利。觀察組的治療效果顯著優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 降脂治療 劉沁等[10]選擇非糖尿病腎病的蛋白尿患者90例隨機(jī)分為苯那普利組，氟伐他汀組,聯(lián)合用藥組(給予苯那普利及氟伐他汀聯(lián)合用藥)。結(jié)果與治療前比較,各組蛋白尿均有下降,其中聯(lián)合用藥組蛋白尿下降最明顯(P<0.05)。氟伐他汀組、聯(lián)合用藥組總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇明顯下降;苯那普利組無明顯改變。杜海波[11]選擇100例糖尿病腎病患者為研究對象，隨機(jī)分組對單純應(yīng)用貝那普利治療(對照組)與貝那普利聯(lián)用辛伐他汀治療(觀察組)。觀察組總有效率為90%，顯著高于對照組的66%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組MAP指標(biāo)、Scr指標(biāo)、FBG指標(biāo)、UAER指標(biāo)治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后均有改善，但觀察組改善幅度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 終末期DN的治療

3.1 血液透析(hemodialysis，HD) 對血管通路容易建立，心功能好的DN患者可選用。林永明等[12]回顧性分析32例行血液透析和26例行連續(xù)非臥床腹膜透析的終末期糖尿病腎病患者的臨床資料。結(jié)果血液透析組在降低血清肌酐水平、改善營養(yǎng)狀況方面明顯優(yōu)于連續(xù)非臥床腹膜透析組。終末期糖尿病腎病宜優(yōu)先選擇血液透析治療。

3.2 腹膜透析(peritoneal dialysis，PD) 武煜等[13]將28例終末期糖尿病腎病患者于置管術(shù)后根據(jù)透析前血糖值,透析液中直接加入相應(yīng)劑量胰島素進(jìn)行腹膜透析,比較透析前后的血壓、生化指標(biāo)及尿量。結(jié)果透析后患者的血肌酐、尿素氮明顯下降(P<0.01),但尿量無明顯減少(P>0. 05),血糖無明顯變化(P>0. 05),血總膽固醇、甘油三酯無明顯改變(P﹥0. 05),體質(zhì)量減輕(P﹤0. 01),血壓有所下降(P<0. 01)。劉惠蘭等[14]選取糖尿病腎病患者,其中行血液透析24例,腹膜透析38例，結(jié)果兩組前2年的生存率差異無顯著性;腹膜透析組第3年的生存率大幅下降,明顯低于血液透析組(P<0.01);PD組的空腹血糖、甘油三酯及低密度脂蛋白均高于HD組,差異有顯著性。PD組的血漿白蛋白水平顯著低于HD組(P<0.05),而血紅蛋白則高于HD組。

3.3 腎或胰-腎聯(lián)合移植 袁小鵬等[15]回顧性分析了151例糖尿病腎病患者腎移植術(shù)的臨床資料。結(jié)果62.9%的患者有髂動脈硬化或鈣化。術(shù)后移植腎功能延遲恢復(fù)發(fā)生率顯著高于非糖尿病患者(16.7%vs8.5%,P<0.01)。圍手術(shù)期死亡3例(2例猝死,1例急性心肌梗死)。人/腎1年存活率為95.2%/92.7%,3年存活率為84.8%/78.8%。受者死亡的主要原因是心血管并發(fā)癥。

4 展 望

由于生活水平的提高和生活方式的改變，我國糖尿病發(fā)病率逐年增高。因此，DN發(fā)病率亦相應(yīng)增高。由于DN早期沒有腎臟病方面的癥狀，甚至尿常規(guī)檢查也正常，極易漏診。一旦出現(xiàn)明顯的蛋白尿，腎的病理損傷已很難逆轉(zhuǎn)。雖然目前對DN的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但DN作為糖尿病全身小血管病變在腎的表現(xiàn)，高血糖是其始動機(jī)制是毋庸置疑的。腎小球血流動力學(xué)障礙，高血壓、血脂紊亂等在DN的發(fā)病機(jī)制中均起著重要作用。隨著DN發(fā)病機(jī)制研究的深入，一些治療DN的新藥如西地那非、舒洛地特、依帕司它等被開發(fā)并已小量用于臨床。相信不久的將來，對DN的治療必將有更多的方法和更好的療效[16]。

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