周黎黎

(甘肅省中醫(yī)院兒科，蘭州 730050)

小兒抽動—穢語綜合征又稱多發(fā)性抽動癥、抽動障礙、Tourette綜合征，是一種多見于兒童期和青少年時期起病的慢性神經(jīng)精神障礙疾病。該病主要表現(xiàn)為不自主的、反復(fù)的、快速的一個或多個部位肌肉運動抽動和發(fā)聲抽動的綜合征，并可伴有注意力不集中、多動、強迫動作和思維以及其他行為癥狀，包括一過性抽動障礙、慢性運動或發(fā)聲性抽動障礙、發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動障礙[1]。起病多在5～12歲之間，城市多于農(nóng)村，常因感冒而加重或復(fù)發(fā)，病程持續(xù)時間長，嚴(yán)重影響患兒的身心健康，不同程度地影響患兒社會功能和康復(fù)。治療上目前多數(shù)醫(yī)家從“肝風(fēng)”論治，平肝健脾、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、平肝滋腎；也有從“肺、痰”論治者，清肺滌痰。胡天成教授從醫(yī)40多年，學(xué)驗俱豐，對小兒抽動-穢語綜合征有深刻的認(rèn)識，并積累了豐富的治療經(jīng)驗，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機

中醫(yī)歷代文獻中無小兒多發(fā)性抽動癥的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將本病歸屬于慢驚風(fēng)、抽搐、筋惕肉瞤、瘈疭、痙病、肝風(fēng)證等范疇。在古代文獻的相關(guān)條文中有類似的描述，如《素問·至真要大論》中的“諸暴強直，皆屬于風(fēng)；諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”；《證治準(zhǔn)繩·幼科·慢驚》指出“水生肝木，木為風(fēng)化，木克脾土，胃為脾之腑，故胃中有風(fēng)，瘛漸生，其瘛癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時復(fù)動搖不已，名為慢驚”；《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》中的“肝風(fēng)證”，即“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動而上于頭目，目屬肝，肝風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連剳也”；《內(nèi)經(jīng)·病機十九條》：“諸熱瞀瘛，皆屬于火，諸風(fēng)掉眩皆屬于肝，熱盛動風(fēng)，風(fēng)勝則動”。《內(nèi)經(jīng)》云：“心主身之血脈，肝主身之筋膜”，心主血，其華在面；肝藏血，主筋脈，其華在爪。心血不足，肝無所養(yǎng)，陰血不能滋養(yǎng)雙目，則雙目干澀，眨眼頻繁；足厥陰肝經(jīng)循喉嚨、入頏顙，肝陰不足，頏顙失濡，則見喉中出聲；心肝陰虛，引動肝風(fēng)，風(fēng)勝則動，善行數(shù)變，致弄鼻、抬頭、聳肩、眨眼、努嘴等；筋脈肌肉失養(yǎng)則見四肢不自主抽動，心神失聰時有穢語[2]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說：“陰靜陽躁”，即陰主柔靜，陽主剛躁，《素問·生氣通天論》說：“陰平陽秘，精神乃治?！标庩柡椭C，相輔相成，則機體調(diào)節(jié)有序。由于小兒為純陽之體，陽常有余，精血津液等物質(zhì)相對不足，陰不足則陽有余，陰虛則不能制陽，易出現(xiàn)陰虧陽亢風(fēng)動的病理變化[3]。劉弼臣根據(jù)古代文獻的描述及長期的臨床實踐，認(rèn)為無論何臟受累，最終責(zé)之于肝。肝主筋，開竅于目，肝亢風(fēng)動，則出現(xiàn)眨眼、晃頭、扭頸、聳肩等肝風(fēng)內(nèi)動的表現(xiàn)。肝屬木、脾屬土，肝木旺克伐脾土，土衰脾虛則出現(xiàn)弄嘴咬唇、口角抽動、挺胸鼓肚、肢體抖動等表現(xiàn)。木火刑金傷及肺，肺開竅于鼻，咽喉為肺之門戶，則出現(xiàn)擠鼻、喉中發(fā)出吭吭聲等表現(xiàn)[4]。

2 辯證論治

2.1 以面部、肢體抽動為主的小兒抽動—穢語綜合征

2.1.1 病機辯證 胡天成教授認(rèn)為本證患兒擠眉、眨眼、皺鼻、噘嘴、搖頭、伸頸、扭脖、聳肩、挺胸、扭腰、鼓腹、甩手、跺腳、抖腳等癥，依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)勝則動”、“風(fēng)為陽邪，其性善行而數(shù)變”，屬于“風(fēng)”象，根據(jù)李中梓《醫(yī)宗必讀卷十·痹》“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的理論，主張“從血論治”，以養(yǎng)血和血，熄風(fēng)止痙為本證的基本治法，在遣方用藥上，應(yīng)用養(yǎng)血熄風(fēng)湯養(yǎng)血和血，熄風(fēng)止痙，隨癥加減。

2.1.2 基本藥物 生地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、全蝎、蜈蚣。養(yǎng)血熄風(fēng)湯由四物湯合止痙散化裁而成。四物湯有“血家百病此方通”之說，生地黃味甘苦、性寒，入心肝腎經(jīng)，長于清熱涼血，養(yǎng)陰生津為臣；當(dāng)歸味甘、辛，性溫，入心肝脾經(jīng)，能養(yǎng)血補血，用于血虛諸證，為君；白芍味苦、酸，性微寒，入肝脾經(jīng)，能養(yǎng)血平肝，斂陰止痙為佐；川芎味辛，性溫，入肝膽心包經(jīng)，能活血行氣，為血中之氣藥，補中有行，行中有補，能通血滯，補血虛，升清陽而開諸郁，通上下而行血中之氣為使也。方中四藥搭配合理，滋陰補血，歸芎與地芍相合，則行血而不傷血，地芍得歸芎之助，則補且不滯血，能養(yǎng)五臟之陰又調(diào)經(jīng)補血，四藥組合，補血而不滯血，行血而不破血，補中有散，散中有收，構(gòu)成治血要劑。止痙散由全蝎、蜈蚣組成，全蝎味辛，性平，蜈蚣味辛、性溫，二藥均入肝經(jīng)，共奏熄風(fēng)止痙通絡(luò)之效。二方合用，齊奏養(yǎng)血和血，熄風(fēng)止痙之功效。

2.1.3 隨癥加減 以擠眉、眨眼、皺鼻、噘嘴等面部抽動為主者酌加菊花、刺蒺藜、防風(fēng)、蒼耳子以疏散風(fēng)熱、芳香通竅；以搖頭、伸頸、扭脖、聳肩等頭頸部抽動為主者，酌加葛根、天麻、鉤藤以舒筋通絡(luò)、熄風(fēng)止痙；以挺胸、扭腰、鼓腹等軀干腹部抽動為主者，酌加枳殼、桔梗以一升一降，宣肺行氣，白芍、甘草以酸甘化陰，緩急止痙；以甩手、跺腳、抖腳等四肢抽動為主者酌加姜黃、海桐皮、桑枝、木瓜以舒筋活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)。兼煩躁易怒者，酌加黃連或牡丹皮、梔子以清熱涼血；虛煩不眠者，加炒棗仁、茯苓、炒知母以清熱除煩；睡眠多夢者，加龍骨、牡蠣、首烏藤鎮(zhèn)驚安神。

2.1.4 病案舉例 患兒鐘某某，男，7歲2月，2009年06月25日初診。其母代訴：患兒眨眼、歪嘴、吸鼻、歪脖、聳肩、甩手、抖腳，脾氣煩躁，激動后癥狀加重，夜寐欠佳，食納可，二便調(diào)，舌尖紅，苔黃脈象正常。證屬血虛生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動，治宜養(yǎng)血和血，熄風(fēng)止痙。方以養(yǎng)血熄風(fēng)湯加減。藥用生地15 g，白芍15 g，當(dāng)歸12 g，川芎10 g，全蝎10 g，蜈蚣2條，鉤藤20 g，黃連10 g，梔子10 g，姜黃15 g，海桐皮15 g，炙甘草6 g。10劑，每日1劑，水煎分服。全蝎、蜈蚣焙干研末分次加入藥中沖服，防外感，忌辛辣刺激與魚腥物。2009年07月07日復(fù)診。其母代訴：現(xiàn)眨眼、歪嘴、吸鼻癥減，緊張時歪脖、聳肩，仍甩手、抖腳，脾氣煩躁減輕，偶有清嗓子，聲音小，次不多。守方加減，加蟬蛻6 g、僵蠶12 g、金銀花15 g、連翹15 g，桔梗12 g，去鉤藤、黃連、梔子。繼服10劑。隨癥加減，經(jīng)治4月余，患兒病情基本痊愈，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

2.2 以發(fā)聲抽動為主的小兒抽動—穢語綜合征

2.2.1 病機辯證 胡天成教授認(rèn)為本證患兒咽部不適，自覺有痰黏膩不爽，頻頻清嗓，屬于肺氣不宣，濕熱郁結(jié)，主張“從肺論治”，以宣肺化濕，利咽解毒為本證的基本治法，在遣方用藥上，應(yīng)用銀翹馬勃散宣肺化濕，利咽解毒，隨癥加減。

2.2.2 基本藥物 金銀花、連翹、馬勃、牛蒡子、射干?！稖夭l辨》“濕溫喉阻咽痛，銀翹馬勃散主之”。方中金銀花、連翹清熱解毒、開宣肺氣；牛蒡子疏散風(fēng)熱，利咽散結(jié)；馬勃解毒，清利咽喉；射干清熱解毒，祛痰利咽。諸藥合用，共奏解毒利咽之功效。

2.2.3 隨癥加減 自覺喉中有痰黏膩不爽者，加瓜蔞、前胡以降氣化痰；鼻塞、時時吸鼻者，加蒼耳、白芷除濕通竅；喉核腫痛者，加僵蠶、蟬蛻、板藍(lán)根以解毒利咽；舌苔黃膩，濕重者，加黃芩、滑石、藿香芳香化濕。

2.2.4 病案舉例 患兒游某某，男，13歲，2009年06月02日初診。其母代訴：喜清嗓子、穢語、歪脖、翻白眼，注意力不集中、急躁。夜寐尚可，食納可，二便調(diào)。證屬肺氣不宣，濕熱郁結(jié)，治宜清熱宣肺，解毒利咽。方以銀翹馬勃散加減。藥用金銀花15 g、連翹15 g、馬勃10 g、射干10 g、牛蒡子12 g、蟬蛻10 g、僵蠶12 g、桔梗12 g、葛根15 g、黃連10 g、黃芩12 g、石菖蒲10 g、郁金15 g。10劑，每日1劑，水煎分服。防外感，忌辛辣刺激與魚腥物。2009年06月23日復(fù)診。其母代訴：現(xiàn)無穢語，清嗓子減少，偶歪脖，仍急躁、注意力不集中，余無異常。守方加減，加丹皮12 g、梔子10 g、龍膽草10 g、柴胡12 g，去蟬蛻、僵蠶、石菖蒲、郁金。繼服10劑。隨癥加減，經(jīng)治3月余，患兒病情基本痊愈，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

小兒抽動-穢語綜合征以學(xué)齡期兒童發(fā)病率高，長時間看電視、玩游戲機，家庭不和睦、父母教育不當(dāng)，學(xué)習(xí)壓力大、心理障礙等與本病的發(fā)生關(guān)系密切。因此改善不良的生活習(xí)慣，加強正面教育，減輕心理負(fù)擔(dān)，可降低該綜合征的發(fā)病率?？傊?良好的成長環(huán)境及心理治療是治療本病的重要手段。且服藥期間囑患兒慎起居，避風(fēng)寒，防外感；忌辛辣燥熱和魚腥食物，并囑家長少批評多鼓勵，做好心理疏導(dǎo)。

參考文獻

[1]胡亞美, 江載芳, 主編. 諸福棠實用兒科學(xué)[M]. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2002.

[2]馬瑞萍. 養(yǎng)陰柔肝法論治小兒抽動-穢語綜合征[J]. 云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2005, 28(4):58,64.

[3]鄭麗新. 中藥治療小兒抽動穢語綜合征53例臨床體會[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué), 2009,1(2):196-197.

[4]劉初生, 王俊宏, 劉弼臣. 熄風(fēng)靜寧湯對抽動-穢語綜合征患兒血漿多巴胺和興奮性氨基酸的影響[J]．中國中醫(yī)藥信息雜志，2002.9(5)：19-21