荊琳 張洪美何名江 周萬佐 郭志坤

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)一科，北京 100102）

雙髖類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病理性骨折伴中心脫位行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1例

荊琳 張洪美*何名江 周萬佐 郭志坤

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)一科，北京 100102）

1 臨床資料

患者，女，77歲，主訴“雙髖關(guān)節(jié)疼痛伴功能障礙年”。患者全身關(guān)節(jié)疼痛30余年，多個(gè)關(guān)節(jié)變形近0年，被診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。6年前因雙膝關(guān)節(jié)疼痛并功能障礙在外院行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。1年前自覺雙髖關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，活動受限，自行口服雙氯芬酸鈉腸溶緩釋膠囊癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，1個(gè)月前就診于我院門診，并以“雙髖類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病理性骨折伴中心脫位”收入院。自發(fā)病以來，患者無異常發(fā)熱，精神差，飲食可，二便調(diào)，夜寐安。

入院查體：輪椅推入病房，左下肢短縮、外旋畸形，雙側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)壓痛（+），雙側(cè)大轉(zhuǎn)子叩擊痛（+），雙側(cè)4字試驗(yàn)（+），雙側(cè)托馬斯征（+），左髖關(guān)節(jié)被動活動度：前曲 85°，后伸 5°，內(nèi)收 15°，外展 5°，內(nèi)旋5°，外旋15°；右髖關(guān)節(jié)被動活動度：前曲60°，后伸5°，內(nèi)收15°，外展5°，內(nèi)旋5°，外旋10°。雙下肢肌力、肌張力正常，遠(yuǎn)端皮膚感覺未見異常。

輔助檢查：雙髖關(guān)節(jié)正位及蛙式位X線片（2010--29）示雙側(cè)股骨頭塌陷，髖臼骨折，形態(tài)消失，骨痂形成，股骨頭呈中心性脫位，關(guān)節(jié)囊腫脹（圖1）。

治療：入院后完善相關(guān)檢查，無明顯手術(shù)禁忌證，首先行右髖臼重建、打壓植骨和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：根據(jù)右髖臼骨折及其骨質(zhì)情況，采取重建髖臼，并選擇髖關(guān)節(jié)翻修假體。術(shù)中采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，鈍性分離臀大肌及闊筋膜張肌，暴露外旋肌群及股方肌，切斷梨狀肌、上下孖肌及股方肌，充分暴露關(guān)節(jié)囊。切開關(guān)節(jié)囊后，見關(guān)節(jié)內(nèi)肉芽組織增生，許多碎裂骨塊。股骨頭塌陷，幾近消失，磨損嚴(yán)重，變成杵狀。髖臼底及前、后柱骨折，遠(yuǎn)端向內(nèi)移位，股骨頭向中心脫位。徹底松解股骨頸周圍軟組織，暴露股骨小轉(zhuǎn)子，在其上方 1.5 cm 處截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，顯露髖臼，徹底清除髖臼內(nèi)增生的肉芽組織。確定真臼位置，用髖臼銼外展45°、前傾15°方向磨至髖臼軟骨下骨，髖臼面呈點(diǎn)狀滲血，逐步擴(kuò)大髖臼銼至直徑57 mm，見大小適宜，骨床明顯滲血。安放57mm試模，位置與穩(wěn)定性良好。取下試模，沖洗髖臼，安裝髖臼重建杯，用松質(zhì)骨螺釘分別將其固定于上方髂骨翼及下方坐骨支，并用同種異體松質(zhì)骨進(jìn)行打壓植骨，用骨水泥將高分子聚乙烯內(nèi)襯固定于髖臼內(nèi)。股骨側(cè)采用骨水泥假體，常規(guī)操作，安裝滿意后復(fù)位，測試位置滿意覆蓋及穩(wěn)定性良好，逐層縫合切口。術(shù)后復(fù)查雙髖正位X線片示假體位置良好（圖2）。

6周后行左髖臼鈦網(wǎng)植入、打壓植骨和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：根據(jù)左髖骨質(zhì)條件及骨折情況，選取髖臼鈦網(wǎng)重建髖臼。術(shù)中仍采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切開關(guān)節(jié)囊后，見關(guān)節(jié)內(nèi)少量肉芽組織增生，股骨頭扁平，徹底松解股骨頸周圍軟組織，暴露股骨小轉(zhuǎn)子，在其上方 1.5 cm 處截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，顯露髖臼，見髖臼底陳舊骨折伴纖維連接。徹底清除髖臼內(nèi)殘余骨組織及纖維組織，確定真臼位置，用髖臼銼外展 45°、前傾15°方向磨至髖臼軟骨下骨，髖臼面呈點(diǎn)狀滲血，逐步擴(kuò)大髖臼銼至直徑52 mm，見大小適宜，骨床明顯滲血。安放 50 mm 髖臼鈦網(wǎng)，用 4 枚自攻螺釘固定，再行髖臼鈦網(wǎng)內(nèi)自體股骨頭松質(zhì)骨打壓植骨。取 46 mm 髖臼假體于外展 45°、前 傾 15°位置用骨水泥固定于髖臼鈦網(wǎng)內(nèi)。股骨側(cè)采用骨水泥假體，常規(guī)操作，安裝滿意后復(fù)位，測試位置滿意覆蓋及穩(wěn)定性良好，逐層縫合切口。術(shù)后復(fù)查雙髖正位X線片示假體位置良好（圖3）。

兩次手術(shù)過程順利，術(shù)后常規(guī)予以預(yù)防性靜點(diǎn)抗生素 5 d，應(yīng)用低分子肝素鈣、低分子右旋糖酐和雙下 肢 A-V 泵 預(yù) 防 深 靜 脈 血 栓（deep venous thrombosis,DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism,PE），應(yīng) 用鎮(zhèn)痛泵和口服塞來昔布膠囊聯(lián)合鎮(zhèn)痛，冷敷傷口，并給予補(bǔ)液支持治療。術(shù)后進(jìn)行人工輔助的雙下肢肌力及髖關(guān)節(jié)活動度鍛煉，左髖置換術(shù)后1周指導(dǎo)患者扶助行器下地行走，雙髖功能恢復(fù)良好。

2 病例分析

2.1 髖臼重建

在嚴(yán)重髖類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中，股骨頭中心性脫位并不少見，主要表現(xiàn)為髖臼內(nèi)凸，髖臼底變薄，股骨頭隨之向內(nèi)上方移位，但髖臼骨折并不多見[1]。該例患者術(shù)前雙側(cè)髖臼病理性骨折、股骨頭中心脫位，由于雙側(cè)髖臼斷裂骨折，累及前、后柱，髖臼結(jié)構(gòu)破壞，必須重建髖臼，但有一定困難。

目前臨床上常用髖臼加強(qiáng)杯及髖臼鈦網(wǎng)進(jìn)行髖臼結(jié)構(gòu)性重建。加強(qiáng)杯用多枚螺釘固定于髂骨翼和坐骨支，多點(diǎn)固定，穩(wěn)定性好，聚乙烯臼杯用骨水泥固定于加強(qiáng)杯內(nèi)。此方法的優(yōu)點(diǎn)是聚乙烯臼的前傾、外展角度易于調(diào)整，可選用較大號的臼杯，有效增加聚乙烯的厚度[2]。此外，還可在加強(qiáng)杯與骨床之間進(jìn)行自體股骨頭松質(zhì)骨打壓植骨，打壓的松質(zhì)骨不僅能夠維持假體的初期穩(wěn)定性，而且能夠與宿主骨愈合，達(dá)到骨重建的目的。金屬鈦網(wǎng)具有良好的生物相容性及力學(xué)強(qiáng)度，可以根據(jù)術(shù)中髖臼實(shí)際形狀進(jìn)行塑形。同時(shí)也可進(jìn)行打壓植骨，髖臼試模將自體松質(zhì)骨打壓植入后，鈦網(wǎng)再次打壓，保持鈦網(wǎng)與宿主骨的全面接觸及移植骨在鈦網(wǎng)下的均勻平鋪。金屬鈦網(wǎng)可對移植骨提供支撐固定，多孔的網(wǎng)架結(jié)構(gòu)也有利于螺釘?shù)亩喾较蚬潭肮撬嗟臐B入，以減少應(yīng)力遮擋現(xiàn)象，能有效地恢復(fù)髖臼的解剖結(jié)構(gòu)，分散髖臼所受的壓力負(fù)荷。打壓植骨結(jié)合金屬網(wǎng)的方法能較好地重建髖臼側(cè)骨缺損，恢復(fù)骨量，輔助髖臼內(nèi)襯安放在理想的生物力學(xué)位置，并能提供良好的早期穩(wěn)定性。

在髖臼重建過程中，不論是應(yīng)用加強(qiáng)杯還是髖臼鈦網(wǎng)進(jìn)行重建，都應(yīng)進(jìn)行松質(zhì)骨植骨，為假體提供初期的穩(wěn)定，并獲得良好的骨重建。

2.2 髖臼定位

在髖關(guān)節(jié)中心性脫位髖臼重建過程中，原髖臼的準(zhǔn)確定位對恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常的旋轉(zhuǎn)中心至關(guān)重要[3]。在髖臼的定位上，由于髖關(guān)節(jié)中心性脫位及髖臼骨折，很難再以常規(guī)的股骨頭圓韌帶止點(diǎn)及卵圓窩作為臼底的解剖標(biāo)志，在此情況下，我們可以髖臼橫韌帶作為解剖標(biāo)志，其上方即是真臼的下緣。

2.3 預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位問題

髖關(guān)節(jié)周圍肌肉的狀況對術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)周圍組織均有不同程度的纖維化和攣縮，彈性和肌力差。因此，術(shù)中盡量縫合切開的關(guān)節(jié)囊，縫合切斷的外旋小肌群，術(shù)后不宜過早進(jìn)行關(guān)節(jié)活動，由于髖關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織修復(fù)一般需要6周左右，在此期間應(yīng)避免屈髖超過90°，限制髖關(guān)節(jié)內(nèi)收及內(nèi)旋活動，以預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位[4]。

2.4 術(shù)后抗凝問題

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者長期服用 NSAIDs藥物，已有凝血問題，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝藥可能會出現(xiàn)出血傾向，導(dǎo)致大量失血，因此可以不應(yīng)用抗凝藥。

綜上，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期患者的關(guān)節(jié)軟骨破壞，骨質(zhì)疏松，可以造成病理骨折。該例患者是髖臼骨折，中心性脫位，髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重功能障礙，如果想要恢復(fù)其功能，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一個(gè)很好的選擇。骨水泥全髖是首選，但髖臼需要重建其穩(wěn)定性。髖臼加強(qiáng)杯及髖臼鈦網(wǎng)進(jìn)行髖臼結(jié)構(gòu)性重建在臨床上很實(shí)用，結(jié)合打壓植骨，可以恢復(fù)髖臼結(jié)構(gòu)，重建其穩(wěn)定性。

[1] 趙秀祥,卜延民,鄭得志.髖臼發(fā)育不良全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中髖臼的重建.中國矯形外科雜志,2010,18(15):1237-1240.

[2] 王巖,周勇剛.嵌壓植骨技術(shù)在人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中的應(yīng)用.中華外科雜志,2005,43(20):1309-1312.

[3] 寧漱巖,喬偉松,劉建國.金屬鈦網(wǎng)支撐顆粒骨植骨處理人工全髖關(guān)節(jié)翻修中的髖臼骨缺損.中國組織工程研究與臨床康復(fù),2009,13(43):8475-8479.

[4] 黃德勇,周乙雄,徐輝.打壓植骨結(jié)合金屬網(wǎng)重建全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中髖臼側(cè)嚴(yán)重骨缺損.中國矯形外科雜志,2007, 15(23):1781-1784.

*通信作者：張洪美，E-mail:Wangjingzhm@sina.com