程宇 楊惠林 徐明 吳貴忠 張洪濤

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，蘇州 215006）

外側(cè)入路結(jié)合ITS接骨板行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)

程宇 楊惠林 徐明 吳貴忠 張洪濤*

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，蘇州 215006）

背景：腓骨外側(cè)入路接骨板固定進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合已有文獻(xiàn)報(bào)道，之后不斷有學(xué)者提出新的手術(shù)入路及固定方法。

目的：觀察腓骨外側(cè)入路經(jīng)外踝截骨結(jié)合肱骨近端ITS接骨板行踝關(guān)節(jié)融合的臨床療效。

方法：2012 年 11月至2013 年12月采用腓骨外側(cè)入路經(jīng)外踝截骨結(jié)合肱骨近端ITS 接骨板行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)炎患者9例，年齡44～65歲，平均55歲；合并踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形4例，外翻畸形1例。采用美國足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評分比較術(shù)前與末次隨訪的療效，術(shù)后根據(jù)踝關(guān)節(jié) X 線片觀察融合情況。

結(jié)果：術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無早期并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～20個(gè)月，平均10個(gè)月；融合時(shí)間8～20 周，平均 14 周。AOFAS 踝-后足評分由術(shù)前的（41.5±9.4）分提高至末次隨訪的（82.2±6.9）分，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t= 28.02,P=0.000），末次隨訪時(shí)未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等情況。

結(jié)論：應(yīng)用外側(cè)入路結(jié)合 ITS接骨板行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的融合率高，可有效緩解疼痛，糾正畸形并恢復(fù)功能，是治療嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)病損的良好選擇。

踝關(guān)節(jié)；外側(cè)入路；融合；ITS 接骨板；內(nèi)固定

踝關(guān)節(jié)炎發(fā)展到終末期時(shí)，患者常有持續(xù)性疼痛伴骨性結(jié)構(gòu)畸形，此時(shí)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是一種療效確切、技術(shù)成熟的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法。Albert于 1879 年首次描述了踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，之后不斷有學(xué)者提出新的手術(shù)入路及固定方法[1-3]。2012 年 11 月至 2013 年 12月，我院采用外側(cè)入路經(jīng)外踝截骨結(jié)合肱骨近端ITS萬向鎖定接骨板（通用公司提供）行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)炎患者9例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共9例患者，男1例，女8例；年齡44～65歲，平均55歲；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例，骨關(guān)節(jié)炎2例；左踝3例，右踝6例；病程5個(gè)月～8年，平均3年?；颊咧髟V踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，行走活動(dòng)受限，查體可見合并踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形4例、外翻畸形1例，關(guān)節(jié)僵硬，屈伸活動(dòng)受限，踝部皮膚及軟組織條件良好，無局部感染及皮膚破損，術(shù)前常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及CT檢查評估踝關(guān)節(jié)病變程度、力線改變及鄰近關(guān)節(jié)退變情況。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評分標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前評分為（41.5± 9.4）分，所有患者均經(jīng)正規(guī)保守治療無效。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉下，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血后下肢上止血帶。做外踝縱形切口，遠(yuǎn)端稍向前弧，依次切開皮膚、皮下、筋膜，拉開腓骨肌腱，骨膜下剝離暴露腓骨遠(yuǎn)端至外踝尖，在外踝尖上約 7 cm處，使用擺鋸斜形截骨并取下腓骨遠(yuǎn)端，切斷下脛腓聯(lián)合韌帶，顯露脛骨遠(yuǎn)端及距骨，克氏針撐開器協(xié)助暴露脛距關(guān)節(jié)，清理關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅及纖維疤痕組織，徹底松解踝關(guān)節(jié)前后方軟組織，如關(guān)節(jié)力線良好，使用刮匙和擺鋸去除關(guān)節(jié)面軟骨和骨皮質(zhì)形成良好的植骨面，合并內(nèi)、外翻畸形時(shí)，可行距骨及脛骨遠(yuǎn)端楔形截骨矯正，用克氏針在關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)均勻鉆孔。將截下的腓骨遠(yuǎn)端修整為松質(zhì)骨條，植入脛距關(guān)節(jié)。植骨完成后用克氏針臨時(shí)固定踝關(guān)節(jié)于跖屈0°、外翻0°～5°、外旋5°～10°，透視見下肢力線良好，用肱骨近端 ITS 接骨板塑形后反向倒置于脛骨和距骨外側(cè)面，依次鉆孔、測深、擰入合適長度的螺釘固定，再次透視確定下肢力線良好、踝關(guān)節(jié)畸形矯正、內(nèi)固定位置滿意后，沖洗切口，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理及療效評定

術(shù)后常規(guī)石膏固定保護(hù)，術(shù)后第1日即可行足趾屈伸功能鍛煉，每隔6周攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，臨床和影像學(xué)檢查均證實(shí)融合后，可允許患者逐漸負(fù)重行走。術(shù)后療效評定采用AOFAS踝-后足評分，并與術(shù)前進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采 用 SPSS 16.0 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 軟 件 ，AOFAS 踝-后 足 評分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，術(shù)前和末次隨訪的評分比較采用配對T檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間為 70～120 min，平均 83 min；切口均Ⅰ期愈合，未發(fā)生神經(jīng)血管損傷、感染、皮膚壞死等早期并發(fā)癥。9例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～20個(gè)月，平均10個(gè)月。X線片檢查提示融合時(shí)間為8～20周，平均14周，末次隨訪全部踝關(guān)節(jié)均已骨性融合。無內(nèi)固定斷裂、畸形愈合、融合失敗等并發(fā)癥發(fā)生，患者均主訴行走時(shí)疼痛癥狀基本緩解，對治療結(jié)果表示滿意。末次隨訪時(shí)AOFAS 踝-后足評分提高至（82.2±6.9）分，與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t= 28.02,P=0.000）。典型病例見圖 1。

3 討論

踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、先天性發(fā)育障礙、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病都可能繼發(fā)脛距關(guān)節(jié)病變，引起嚴(yán)重疼痛、畸形及行走功能障礙，對于保守治療無效的患者，手術(shù)能較好的緩解疼痛，恢復(fù)功能。踝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證較嚴(yán)格，假體壽命有限，翻修率較高，遠(yuǎn)期療效不確切，故踝關(guān)節(jié)融合仍可視為終末期踝關(guān)節(jié)炎，尤其是伴有明顯內(nèi)、外翻跖屈畸形及重度骨質(zhì)疏松癥患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[4,5]。

與前正中入路、后側(cè)入路等相比，經(jīng)腓骨外側(cè)入路可有效降低前方神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)腓骨截骨有利于放置接骨板固定而不增加局部軟組織張力，術(shù)后切口感染及皮膚壞死風(fēng)險(xiǎn)也明顯降低，本組患者均獲得Ⅰ期愈合，未發(fā)生切口并發(fā)癥。通過外側(cè)入路行腓骨遠(yuǎn)端截骨不僅能夠充分暴露脛骨遠(yuǎn)端及距骨前外側(cè)面，還可以結(jié)合撐開器及內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)進(jìn)一步顯露內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，便于關(guān)節(jié)面的處理[6,7]，少數(shù)患者需加做內(nèi)側(cè)小切口，以顯露并清理內(nèi)踝間隙。本研究認(rèn)為應(yīng)該盡可能清除內(nèi)踝軟骨，因?yàn)閮?nèi)踝區(qū)域融合后可進(jìn)一步穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)。術(shù)中截除的腓骨遠(yuǎn)端可作為植骨來源，避免了取骨造成的供區(qū)損傷，并縮短了手術(shù)時(shí)間。嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)炎患者常合并踝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外翻畸形，相較于前側(cè)入路，外側(cè)入路有利于用擺鋸行楔形截骨，并獲得平整的截骨面，矯正內(nèi)、外翻畸形，恢復(fù)下肢力線。必要時(shí)可延長切口暴露距下關(guān)節(jié)，行脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)[8]。

倒置的肱骨近端ITS萬向鎖定接骨板遠(yuǎn)端有5個(gè)螺釘孔可固定距骨，可提供30°范圍的萬向鎖定，鎖定螺釘能調(diào)整3次方向，便于提供足夠數(shù)量的螺釘固定于距骨，解決了距骨截骨后體積較小而導(dǎo)致螺釘數(shù)目不足的問題，本組患者一般固定4～5枚螺釘于距骨，3～4枚螺釘于脛骨，在擰入距骨螺釘時(shí)需透視以避免穿過距下關(guān)節(jié)。而接骨板近端的滑動(dòng)孔便于接骨板位置的調(diào)整，節(jié)約手術(shù)時(shí)間。ITS接骨板螺釘系統(tǒng)具有成角穩(wěn)定性高，應(yīng)力分散，抗旋轉(zhuǎn)和抗拔出力較強(qiáng)，極大增加了固定強(qiáng)度，即使對于嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥或骨缺損患者也有很高的生物力學(xué)強(qiáng)度，有效降低融合失敗率。本組患者均I期融合，末次隨訪時(shí)未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)退出等并發(fā)癥。施忠民等[3]提出通過外側(cè)入路使用 Philos接骨板（Synthes公司提供）行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，取得了較好的療效。相較于 Philos接骨板，ITS接骨板螺釘鎖定范圍較大，體積更薄，便于適度預(yù)彎，對軟組織影響小，同時(shí)無預(yù)設(shè)螺紋，不會(huì)發(fā)生螺紋錯(cuò)扣，取釘更為簡單，在手術(shù)操作過程中有一定的優(yōu)勢。

許多學(xué)者認(rèn)為踝關(guān)節(jié)融合的最佳位置是背伸0°、外翻 0°～5°、外旋 5°～10°，距骨中立位或輕度后移。后足外翻可保持跗中關(guān)節(jié)活動(dòng)度，距骨輕度后移 有 利于步行 時(shí)足趾離 地 以減少 前 足承重[9-11]。然而，踝關(guān)節(jié)融合后距下關(guān)節(jié)，活動(dòng)度代償性增大，易發(fā)生 骨 關(guān)節(jié)炎[12]，因 此 術(shù)前需仔細(xì)評估距 下 關(guān)節(jié)情況，對于明顯的距下關(guān)節(jié)退變或有癥狀的患者，可利用ITS肱骨近端接骨板行脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)，外側(cè)入路便于處理距下關(guān)節(jié)面，去除關(guān)節(jié)軟骨，將接骨板固定于脛骨距骨及跟骨外側(cè)面，必要時(shí)予以空心加壓螺釘加強(qiáng)固定[13]。本組中 1 例同時(shí)行脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)，跟骨和距骨分別打入3枚螺釘，固定堅(jiān)強(qiáng)，術(shù)后療效滿意。外側(cè) ITS 接骨板融合術(shù)后，無法重建外踝，不可避免增加腓骨肌腱松弛脫位等的風(fēng)險(xiǎn)，然而本組患者至末次隨訪均未發(fā)現(xiàn)該類并發(fā)癥，可能與隨訪時(shí)間較短，病例數(shù)較少有關(guān)。同時(shí)對于踝關(guān)節(jié)融合的遠(yuǎn)期療效尤其是鄰近關(guān)節(jié)退變等情況有待長期觀察研究。

外側(cè)入路結(jié)合倒置的肱骨近端 ITS 萬向鎖定接骨板行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)操作簡便、手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)后傷口并發(fā)癥少，且接骨板的設(shè)計(jì)能提供足夠數(shù)量的鎖定螺釘固定于踝關(guān)節(jié)兩端，具有較高的固定強(qiáng)度，踝部的穩(wěn)定性高，從而提高融合成功率，臨床療效滿意。

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*通信作者：張洪濤，E-mail:chengyusz@126.com