王 芳，夏黎明

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥230031;2.安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，安徽 合肥230031)

惡心嘔吐是化療引起的常見毒副反應(yīng)，嚴(yán)重者可影響患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者化療依從性下降。足三里穴位注射在防治化療所致惡心嘔吐(chemotherapyinduced nausea and vomiting，CINV)方面具有一定價(jià)值，現(xiàn)將有關(guān)研究與臨床報(bào)道綜述如下。

1 足三里穴位注射防治CINV 的理論研究

1.1 足三里穴與胃腸臟腑的相關(guān)性 根據(jù)癥狀，CINV 當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“嘔吐”范疇。中醫(yī)認(rèn)為嘔吐的原因是化療藥物為外來毒邪，易損傷脾胃，影響脾胃的氣化功能，脾氣不升則運(yùn)化不及，胃氣不降則上逆作嘔［1］。足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴，又為胃腑的下合穴，“合治內(nèi)腑”，以通調(diào)腹氣、降逆止嘔。根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的原理，取足三里穴位注射。王曉燕等［2］觀察電針足三里穴對正常大鼠血清、下丘腦組織中5-HT以及胃、腸、腦組織中5-HT 表達(dá)的影響，研究足三里穴與胃特異性機(jī)制，得出電針足三里穴能有效調(diào)節(jié)正常大鼠血清及組織中5-HT 的變化，具有穴位特異性，提示足三里穴與胃之間存在相關(guān)性，為穴位臟腑相關(guān)理論提供科學(xué)依據(jù)。王曉燕等［3］電針足三里穴對胃腸功能紊亂大鼠血清及組織中5-HT 的影響，探討經(jīng)穴臟腑相關(guān)性。實(shí)驗(yàn)結(jié)論:電針足三里穴能降低胃腸功能紊亂模型大鼠增高的5-HT 表達(dá)，提示足三里穴與胃之間存在經(jīng)穴臟腑相關(guān)特異性。

1.2 針刺足三里穴對胃運(yùn)動(dòng)的調(diào)控 研究［4］表明，針刺通過相應(yīng)途徑使中樞與胃運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)的核團(tuán)被激活，繼而通過增加迷走神經(jīng)活動(dòng)發(fā)揮對胃動(dòng)力的調(diào)節(jié)。在中樞，有許多神經(jīng)核團(tuán)及遞質(zhì)都與胃活動(dòng)密切相關(guān)。研究［5-7］表明，中縫大核與弓狀核內(nèi)的5-HT 均通過5-HT2受體發(fā)揮電針足三里對胃運(yùn)動(dòng)和胃電的抑制效應(yīng)，而室旁核微量注射5-HT 對胃電活動(dòng)主要為興奮作用，并可能通過5-HT3受體途徑發(fā)揮作用。劉健華等［8］通過觀察延髓孤束核P 物質(zhì)免疫陽性反應(yīng)產(chǎn)物的分布以及針刺“足三里”穴對其的影響，得出針刺足三里可能通過抑制孤束核內(nèi)側(cè)亞核和連合亞核SP 的釋放，對胃的功能活動(dòng)產(chǎn)生興奮作用。顏純釧等［9］通過實(shí)驗(yàn)得出以下結(jié)論:針刺足三里對胃運(yùn)動(dòng)具有明顯的雙向調(diào)節(jié)作用;中縫大核中的P 物質(zhì)、胃動(dòng)素參與針刺足三里調(diào)節(jié)胃運(yùn)動(dòng)的過程，且中縫大核中P 物質(zhì)對胃運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)起抑制作用，而胃動(dòng)素對胃運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)起促進(jìn)作用。針刺足三里調(diào)節(jié)胃運(yùn)動(dòng)可能機(jī)制為:針刺信號(hào)通過神經(jīng)傳遞誘導(dǎo)中縫大核中P 物質(zhì)、胃動(dòng)素釋放，調(diào)節(jié)胃竇組織中P 物質(zhì)、胃動(dòng)素含量變化，從而對胃運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生促進(jìn)和抑制作用。孫國杰等［10］、王述菊等［11］通過針刺足三里，用微電極在細(xì)胞外記錄大鼠孤束核單個(gè)神經(jīng)元的活動(dòng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在正常生理狀態(tài)及胃運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)和胃運(yùn)動(dòng)抑制的病理狀態(tài)下，針刺足三里以促進(jìn)胃運(yùn)動(dòng)為主，且針刺有效激活了孤束核神經(jīng)元放電。陳慧群等［12］在電針大鼠足三里穴調(diào)控胃運(yùn)動(dòng)的相關(guān)差異基因及部分信號(hào)通路研究中發(fā)現(xiàn)，電針足三里穴對大鼠胃電有雙向調(diào)節(jié)作用，并以抑制作用為主。

1.3 針刺足三里穴對神經(jīng)中樞的調(diào)控 化療藥物導(dǎo)致黏膜尤其是從胃到回腸黏膜上的嗜鉻細(xì)胞釋放5-HT，與5-HT3受體結(jié)合產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)由迷走傳入神經(jīng)傳入嘔吐中樞導(dǎo)致嘔吐［13］。P 物質(zhì)廣泛存在于嗜鉻細(xì)胞、迷走神經(jīng)、孤束核、最后區(qū)等化療嘔吐產(chǎn)生的關(guān)鍵部位，放射性自顯影技術(shù)發(fā)現(xiàn)P 物質(zhì)集中于延髓的孤束核和迷走神經(jīng)背側(cè)運(yùn)動(dòng)核［14］?，F(xiàn)已證實(shí)針刺可影響外周及中樞中相關(guān)神經(jīng)肽的含量，劉健華等［8］通過實(shí)驗(yàn)研究得出針刺足三里可能通過抑制孤束核內(nèi)側(cè)亞核和連合亞核P 物質(zhì)的釋放，對胃的功能活動(dòng)產(chǎn)生興奮作用。展淑琴等［15］在電針大鼠下肢足三里穴位后24 h 大鼠腦內(nèi)P 物質(zhì)表達(dá)的變化實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，P 物質(zhì)在大鼠腦內(nèi)許多部位均有分布，電針能引起大鼠腦內(nèi)許多部位P 物質(zhì)表達(dá)陽性細(xì)胞數(shù)明顯增高。牛淑冬等［16］認(rèn)為尾核中P 物質(zhì)加強(qiáng)電針足三里穴的抑胃效應(yīng)。電針刺激足三里穴引起循足陽明胃經(jīng)皮膚和結(jié)腸等相關(guān)內(nèi)臟組織的P 物質(zhì)含量增高，提示穴位刺激引起的經(jīng)絡(luò)活動(dòng)和相關(guān)內(nèi)臟反應(yīng)有P 物質(zhì)參與［17］。電針可以增加大鼠腦干P 物質(zhì)的基因表達(dá)，而在不同的時(shí)間點(diǎn)電針足三里穴與非經(jīng)非穴點(diǎn)P 物質(zhì)基因表達(dá)的不同說明了針刺穴位點(diǎn)的作用，這可能是電針足三里穴P 物質(zhì)調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)的機(jī)制之一［18］。

1.4 穴位注射療法的效應(yīng)特性 穴位注射療法是以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，將藥液等注射到相關(guān)腧穴或特定部位，利用針刺和藥物的協(xié)同作用治療疾病的方法。嘔吐患者容易拒藥，故穴位注射較口服用藥有很大優(yōu)勢。穴位注射療法具有以下特點(diǎn)［19］:1)藥物特異性作用，同穴異藥，可以選取不同藥物辨證治療化療所致嘔吐;2)藥效的放大作用，藥物注入經(jīng)穴具有循經(jīng)作用，藥物可沿經(jīng)絡(luò)直達(dá)病灶，僅需較小的劑量便可產(chǎn)生較強(qiáng)治療效應(yīng)和較長的作用時(shí)間［20］。即相同劑量的藥物穴位注射產(chǎn)生的藥效，要強(qiáng)于皮下或肌肉注射甚至靜脈注射;或達(dá)到同樣藥效時(shí)，穴位注射的劑量要小。樓孝惠等［21］報(bào)道，小劑量(2 萬u)干擾素穴位注射治療乙型肝炎的效果等同于上臂三角肌深部皮下注射300 萬u 干擾素的療效;3)三重效應(yīng)［22］:即時(shí)效應(yīng)，在進(jìn)針數(shù)分鐘及數(shù)小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生，多為針刺和藥物注入對局部刺激而引起;慢效應(yīng)，可在治療數(shù)小時(shí)至1 d 內(nèi)出現(xiàn)，與藥物在穴區(qū)進(jìn)行生物化學(xué)作用有關(guān);后效應(yīng)，是通過在前2 個(gè)治療效應(yīng)基礎(chǔ)上調(diào)動(dòng)和恢復(fù)患者自身的調(diào)節(jié)功能而實(shí)現(xiàn)。研究［23］表明，經(jīng)穴和藥物的親和性、歸經(jīng)性、直達(dá)性、趨病性、速效性及延長性等特殊性能，促成了穴位注射的高效和速效，在穴位注射治療機(jī)制中起到了關(guān)鍵作用。

2 足三里穴位注射防治CINV 的臨床研究

楊彩平等［24］將96 例確診的惡性腫瘤患者隨機(jī)分為2 組:治療組和對照組。治療組采用常規(guī)化療前后靜脈滴注止吐藥物羅亭各5 mg;化療前雙側(cè)足三里穴位注射胃復(fù)安，每穴位各10 mg。對照組只采用常規(guī)化療前后靜脈滴注止吐藥物羅亭5 mg。觀察患者化療后出現(xiàn)惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果:治療組預(yù)防化療后胃腸道反應(yīng)完全有效、總有效率均優(yōu)于對照組。劉增慧等［25］評估足三里穴位注射異丙嗪在血液系統(tǒng)腫瘤化療后頑固性呃逆和(或)嘔吐患者中的療效。方法:血液系統(tǒng)腫瘤化療期間常規(guī)甲氧氯普胺靜脈注射預(yù)防嘔吐的基礎(chǔ)上仍發(fā)生頑固性呃逆和(或)嘔吐的患者51 例，按入組順序隨機(jī)分為2 組，其中足三里穴位注射組26 例，出現(xiàn)頑固性呃逆和(或)嘔吐后加用異丙嗪足三里穴位注射;對照組25 例，出現(xiàn)頑固性惡心和(或)嘔吐后繼續(xù)甲氧氯普胺強(qiáng)化止吐治療。結(jié)果:足三里穴位注射組治愈率為80.77%，對照組為24.00%;足三里注射組總有效率96.15%，對照組為68.00%，前者明顯具有治療優(yōu)勢。且足三里穴位注射組患者穴位注射期間未出現(xiàn)明顯毒副反應(yīng)。王文靜［26］觀察穴位注射療法防治CINV 等胃腸道反應(yīng)的臨床療效。方法:將64 例胃腸道反應(yīng)患者隨機(jī)分為對照組(30 例)和治療組(34例)，2 組化療前30 min 予昂丹司瓊8 mg 靜脈滴注，治療組同時(shí)取足三里、三陰交給予地塞米松穴位注射治療。結(jié)果:對照組顯效率為56.7%，有效率為83.3%;治療組顯效率為64.7%，有效率為94.1%，治療組明顯較對照組具有治療優(yōu)勢。結(jié)論:穴位注射可有效提高化療引起的胃腸道反應(yīng)的防治率。范晉文［27］在穴位注射止吐藥防治動(dòng)脈灌注化療所致胃腸道反應(yīng)的療效觀察中得出恩丹西酮、甲氧氯普胺穴位注射對治療動(dòng)脈灌注化療所致惡心嘔吐有較好的效果。余翔［28］采用異丙嗦和利多卡因雙側(cè)足三里穴位注射治療肺癌化療后頑固性嘔吐1 例取得良好療效。

3 結(jié)語

CINV 有急性和遲發(fā)性之分，目前常用西藥止吐藥物對急性嘔吐有效，但是對遲發(fā)性嘔吐效果欠佳?；仡櫼延械奈墨I(xiàn)研究，中醫(yī)藥對CINV 已經(jīng)表現(xiàn)出了良好療效。尤其在應(yīng)用于控制遲發(fā)性嘔吐及部分頑固性嘔吐中取得較為滿意的療效，且毒副反應(yīng)少。穴位注射作為中醫(yī)一個(gè)重要的分支，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪等作用。前期研究表明針刺足三里穴與P 物質(zhì)、5-HT 有著密切的關(guān)系，如果能對足三里穴位注射與CINV 所引起的P 物質(zhì)、5-HT 做進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究，依據(jù)中醫(yī)理論進(jìn)行科學(xué)合理的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，探索出其中可能存在的聯(lián)系，也許能使其在CINV 治療中的應(yīng)用更具前景。

［1］袁尚華，曹陽，周爾富，等. 中醫(yī)治療腫瘤化療消化道副反應(yīng)臨證思路［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，31(12):860 -861.

［2］王曉燕，吳富東.電針足三里穴對正常大鼠5-HT 的影響［J］.針灸臨床雜志，2012，28(5):51 -52.

［3］王曉燕，王世軍，吳富東.電針足三里穴對胃腸功能紊亂大鼠5-HT 的影響［J］.針灸臨床雜志，2012，28(9):51 -53.

［4］Tatewaki M，Harris M，Uemura K，et al.Dual effects of acupuncture on gastric motility in conscious rats［J］.Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol，2003，285(4):R862 -R872.

［5］陳香梅，柳濱，劉志敏，等.中縫大核微量注射5-HT 等藥物對電針抑制胃運(yùn)動(dòng)、胃電的影響［J］.針灸臨床雜志，2004，20(4):47-49.

［6］張緒東，楊春壯，孫世曉，等. 弓狀核內(nèi)微量注射賽庚啶與電針足三里抑制胃運(yùn)動(dòng)［J］.針灸臨床雜志，2005，21(6):45 -46.

［7］張慧，歐陽守，黃偉鋒.5-HT 及其阻斷劑腦內(nèi)微注射和微電刺激對家兔胃電活動(dòng)的影響［J］. 世界華人消化雜志，2009，17(31):3189 -3196.

［8］劉健華，李江山，嚴(yán)結(jié)，等.針刺“足三里”對大鼠孤束核P 物質(zhì)的影響［J］.針刺研究，2003，28(1):5 -9.

［9］顏純釧，彭艷，林亞平，等.針刺“足三里”對不同狀態(tài)大鼠胃運(yùn)動(dòng)及中縫大核P 物質(zhì)、胃動(dòng)素的影響［J］. 針刺研究，2013，38(5):345 -351.

［10］孫國杰，王述菊，杜艷軍，等.不同穴位對胃運(yùn)動(dòng)異常大鼠雙相調(diào)節(jié)效應(yīng)研究［J］.中國針灸，2007，27(11):839 -842.

［11］王述菊，孫國杰，杜艷軍，等.針刺對胃運(yùn)動(dòng)異常大鼠調(diào)節(jié)作用的神經(jīng)機(jī)制研究［J］.中國中醫(yī)急癥，2008，17(3):352 -356.

［12］陳慧群，王景杰，楊琦，等.電針對胃電的影響［J］. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2009，9(5):854 -855.

［13］林千鶴子.抗癌藥物毒副反應(yīng)的對策［J］.日本醫(yī)學(xué)介紹，2001，22(11)∶ 491 -493.

［14］張曉靜，張頻.腫瘤化療所致惡心嘔吐的發(fā)生機(jī)制和藥物治療的研究進(jìn)展［J］.癌癥進(jìn)展雜志，2006，4(4):348 -354.

［15］展淑琴，趙晏，王會(huì)生，等. 電針對大鼠腦內(nèi)P 物質(zhì)表達(dá)的影響［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，31(6):493 -494.

［16］牛淑冬，王月飛，李成軍. 尾核中P 物質(zhì)參與電針“足三里”穴對家兔胃運(yùn)動(dòng)、胃電的抑制效應(yīng)［J］. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，(24)6:604 -605.

［17］曹東元，牛漢璋，趙晏.穴位刺激經(jīng)初級(jí)傳入反射引起SP 釋放［J］.中國針灸，2001，21(10):623 -625.

［18］田慶華，孫錦平，尹嶺，等. 電針大鼠足三里穴對腦干P 物質(zhì)基因表達(dá)的影響［J］. 中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2003，9(11):652-653.

［19］李孟漢，郭義. 穴位注射研究進(jìn)展與展望［J］. 針灸臨床雜志，2010，26(10):69 -72.

［20］溫木生.試論經(jīng)穴在穴位注射療法中的作用［J］. 中國針灸，2003，23(12):721 -723.

［21］樓孝惠. 小劑量干擾素足三里穴位注射治療乙型肝炎11 例［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，1994，4(1):47，20.

［22］侯湘.穴位注射止痛三重效應(yīng)探討［J］.中國針灸，2001，21(2):117 -118.

［23］倪峰，林靜瑜. 穴位注射療法作用機(jī)制探討［J］. 中國針灸，2003，23(10):609 -610.

［24］楊彩平，王曉霞，高啟龍.足三里穴位注射預(yù)防癌癥患者化療所致消化道反應(yīng)50 例［J］.河南中醫(yī)，2011，31(8):890 -891.

［25］劉增慧，肖揚(yáng)，蔣祖軍，等.足三里穴位注射異丙嗪治療血液系統(tǒng)腫瘤化療后頑固性嘔吐的療效觀察［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2011，32(13):1769 -1770.

［26］王文靜.止吐藥聯(lián)合穴位注射防治化療引起的胃腸道反應(yīng)的療效觀察［D］.山東:山東中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

［27］范晉文.穴位注射止吐藥防治動(dòng)脈灌注化療所致消化道反應(yīng)的療效觀察［J］.光明中醫(yī)，2012，27(11):2272 -2273.

［28］余翔.足三里穴位注射治療肺癌化療后頑固性嘔吐1 例［J］.吉林中醫(yī)，2013，3(1):92 -93.