郭沐潔，吳玉芬，李曉光

（1.山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，山東濟(jì)南250031；2.濟(jì)南大學(xué)、山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，山東濟(jì)南250001；3.鄒城市人民醫(yī)院影像科，山東鄒城273500）

螺旋CT與MRI對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移瘤的對(duì)比診斷

郭沐潔1，2，吳玉芬1，李曉光3

（1.山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，山東濟(jì)南250031；2.濟(jì)南大學(xué)、山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，山東濟(jì)南250001；3.鄒城市人民醫(yī)院影像科，山東鄒城273500）

腹膜；轉(zhuǎn)移瘤；螺旋CT；核磁共振成像

腹膜轉(zhuǎn)移瘤是臨床常見的惡性征象，最常見是來(lái)源于腹部的惡性腫瘤，以不同的方式向腹膜轉(zhuǎn)移。在臨床上通過(guò)腹部影像學(xué)對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行診斷一直被認(rèn)為重點(diǎn)和難點(diǎn)，其結(jié)果直接影響著腫瘤患者能否選擇正確的治療方案。作者就螺旋CT與MRI對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移瘤的診斷價(jià)值進(jìn)行對(duì)比討論。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2009年6月至2013年2月間本院CT掃描診斷為腹膜轉(zhuǎn)移瘤并經(jīng)臨床病理確診的124例腹膜轉(zhuǎn)移瘤病例。分析其CT與MRI表現(xiàn)。男70例，女54例，年齡30～86歲。原發(fā)腫瘤不明6例，胃癌17例，卵巢癌37例，結(jié)直腸癌24例，胰腺癌13例，肺癌6例，肝膽管癌5例，膽囊癌4例，食管癌4例，小腸癌1例，乳腺癌1例，宮頸癌3例，腎盂輸尿管癌3例。

1.2 檢查方法采用西門子64排螺旋CT掃描儀進(jìn)行CT檢查，從膈肌頂?shù)綈u骨聯(lián)合水平作為掃描范圍，掃描參數(shù)為120 kV、250 mA、5 mm層厚，標(biāo)準(zhǔn)重建函數(shù)，通過(guò)高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入15 mL造影劑（碘海醇，每mL含350 mg碘，山東長(zhǎng)富結(jié)晶公司），注射速率為2.3 mL·s-1。

MRI檢查一般采用八通道體線圈設(shè)備進(jìn)行，檢查時(shí)先用橫斷位呼吸觸發(fā)快速自旋回波T2WI壓脂后增強(qiáng)掃描，再采用二維快速擾相梯度回波序列成像。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描以橫斷位為主，延遲期前加掃冠狀位。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)腸系膜及大網(wǎng)膜改變：56例（占45.2%）發(fā)現(xiàn)有多數(shù)細(xì)小的點(diǎn)條狀、點(diǎn)狀污垢樣影。壁層腹膜增厚：有42例（占33.9%）表現(xiàn)為壁層腹膜成寬帶狀、結(jié)節(jié)狀或塊狀增厚。腹水：CT表現(xiàn)為腹腔臟器間有均勻水樣密度影，圍繞整個(gè)腹腔臟器是說(shuō)明有大量腹水，少量的腹水則多聚集在肝外側(cè)緣或盆腔。本組中有49例（39.5%）未見腹水，少量腹水40例（32.3%），中量或大量腹水35例（28.2%）。腹腔內(nèi)多囊性占位病變：本組13例（10.5%）表現(xiàn)為腹腔內(nèi)多發(fā)或單發(fā)囊性狀改變。小腸壁增厚和腸管移位：6例（4.8%）出現(xiàn)小腸壁增厚，小腸發(fā)生移位導(dǎo)致失去正常形態(tài)。

2.2 MRI表現(xiàn)壁層腹膜轉(zhuǎn)移：本組腹膜呈不規(guī)則帶狀、結(jié)節(jié)狀增厚，彌散加權(quán)成像提示擴(kuò)散受限呈高信號(hào)56例（45.2%），其中不規(guī)則帶狀增厚30例，結(jié)節(jié)狀增厚26例。大網(wǎng)膜改變：污垢狀改變50例（40.3%），即正常的脂肪信號(hào)里出現(xiàn)多發(fā)篩網(wǎng)狀、條索狀等T1WI、稍長(zhǎng)T2WI影。腸系膜轉(zhuǎn)移：表現(xiàn)為腸系膜增厚，血管毛糙、模糊，可見結(jié)節(jié)狀軟組織影10例（8.1%）。腹水：腹膜腔及盆腔內(nèi)均勻長(zhǎng)T1WI、長(zhǎng)T2WI水樣信號(hào)影80例（64.5%），表現(xiàn)為腹、盆腔大量積液。

3 討論

腹膜由網(wǎng)膜、系膜及韌帶構(gòu)成，腹膜轉(zhuǎn)移病變一般起源于胃、結(jié)腸或卵巢，其次為胰腺、膽道和子宮。從膈肌到盆腔的任何部位都可能會(huì)發(fā)生種植轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)各種大小的種植灶。

3.1 腹膜轉(zhuǎn)移瘤的CT檢查方法和價(jià)值通過(guò)CT檢查能夠顯示腹水情況以及轉(zhuǎn)移癌的部位、大小和性質(zhì)等，還能夠了解腫塊的數(shù)量、血供和質(zhì)地等情況，是用于診斷腹膜轉(zhuǎn)移瘤的較為有效、價(jià)值較高的檢查方法，特別是螺旋CT掃描速度更快、影像更清晰、層厚更薄，診斷腹膜轉(zhuǎn)移瘤的效果更好。本研究采用多層螺旋CT及圖像重組技術(shù)對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示，效果良好。對(duì)于懷疑有腹膜轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者，從膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合水平都應(yīng)該作為掃描范圍。檢查時(shí)，按慣例是先對(duì)腹部進(jìn)行普通掃描，再通過(guò)靜脈快速注射對(duì)比劑實(shí)施增強(qiáng)掃描，腹膜轉(zhuǎn)移瘤往往會(huì)伴隨有腹水，腹膜轉(zhuǎn)移主要是出現(xiàn)直徑為5～20 mm的不連續(xù)的小結(jié)節(jié)、大量的腹膜內(nèi)腫塊，壁層腹膜成結(jié)節(jié)狀、寬帶狀或塊狀增厚，也有的會(huì)出現(xiàn)沿著腹股溝和韌帶的斑塊。

目前，關(guān)于CT診斷腹膜轉(zhuǎn)移瘤的敏感性及準(zhǔn)確性等觀點(diǎn)差異較大。Buy等［1］認(rèn)為大于0.5 mm的腹膜轉(zhuǎn)移瘤CT就能夠檢查出來(lái)，根據(jù)腫瘤的位置和周圍腹水的表現(xiàn)不同敏感性略有差異。但謝琦等［2］的研究結(jié)果是在血供豐富的情況下，借助CT檢查診斷腹膜轉(zhuǎn)移瘤，可以檢測(cè)出2 mm以上的轉(zhuǎn)移灶。從數(shù)字結(jié)果上看，這2種觀點(diǎn)有一定差距，但經(jīng)分析可以發(fā)現(xiàn)其關(guān)鍵原因在于選擇的患者不同，上述2個(gè)研究實(shí)際上采用的原發(fā)性腫瘤病例都存在差異，因此，引起的腹部轉(zhuǎn)移瘤的部位和病灶大小也存在差異。

3.2 腹膜轉(zhuǎn)移瘤的MRI檢查方法和價(jià)值腹膜腔轉(zhuǎn)移瘤的MRI檢查表現(xiàn)與CT檢查結(jié)果相近，但MRI檢查由于是通過(guò)多方位和多參數(shù)成像，因此能夠提高對(duì)腫瘤原發(fā)病灶檢出率的靈敏度、敏感度。一般MRI檢查時(shí)平掃包括橫斷面的T1WI、脂肪抑制T2WI，以及冠狀面的T2WI。如果是源自子宮、卵巢、乙狀結(jié)腸和直腸等盆腔器官的惡性腫瘤，一般還需要加掃盆腔矢狀面的T2WI。鑒于腹膜轉(zhuǎn)移瘤較難鑒別，往往還需要使用注射造影劑或?qū)Ρ葎┻M(jìn)行增強(qiáng)MRI掃描，通過(guò)增強(qiáng)目標(biāo)組織或器官的對(duì)比度、造影劑的進(jìn)入和排除速度進(jìn)行判斷?？梢酝ㄟ^(guò)三維或二維脂肪抑制快速擾相梯度回波序列實(shí)施采集。三維梯度回波序列的優(yōu)點(diǎn)是層厚較?。ㄒ话銥?～6 mm），覆蓋范圍相對(duì)廣而且存在層間重疊的情況，因此更容易發(fā)現(xiàn)病灶。但這種方法對(duì)呼吸偽影比較敏感，影像強(qiáng)化的范圍相對(duì)較窄。而二維梯度回波序列層厚較厚，影像對(duì)比則相對(duì)更清晰。鑒于上述原因，Low等［3］在報(bào)道中建議，在首次增強(qiáng)掃描時(shí)采用脂肪抑制動(dòng)態(tài)三維梯度回波序列，而延遲期掃描可以采用二維梯度回波序列。

3.3 CT與MRI診斷腹膜轉(zhuǎn)移瘤的價(jià)值及其診斷能力比較在臨床上，CT和MRI在腹膜轉(zhuǎn)移瘤的診斷中已經(jīng)廣泛應(yīng)用，而且各有優(yōu)缺點(diǎn)，MRI檢查的解剖分辨能力強(qiáng)，組織對(duì)比度較好，相比較而言，CT檢查的空間分辨力高，成像速度較快。經(jīng)過(guò)對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)不同大小的腹膜轉(zhuǎn)移瘤，采用MRI進(jìn)行診斷的敏感度高于CT檢查；特別是在進(jìn)行較小腹膜轉(zhuǎn)移瘤、腹膜播散的診斷時(shí)，MRI檢查明顯要優(yōu)于CT檢查，MRI是目前診斷許多疾病最先進(jìn)的手段，在顯示病變方面比CT更優(yōu)越，當(dāng)腹膜轉(zhuǎn)移瘤小于1 cm時(shí)，增強(qiáng)MRI檢查的診斷敏感度可以達(dá)到85%～90%，而CT檢查僅為50%以下［3-4］。

MRI具有高度的軟組織分辨率，可多方向切層成像，且無(wú)放射性損傷及無(wú)骨性偽影，在脊髓、脊柱疾患、膀胱、腎、腎上腺、婦女盆腔與生殖器官疾病、骨關(guān)節(jié)和軟組織疾病等方面已被證明是最安全、精確、方便的影像學(xué)診斷方法。MRI雖然檢查費(fèi)用高，但可以一步到位，省時(shí)省力，也可減少其他檢查費(fèi)用。此外，MRI還適用于五官、頭頸部、肺、心臟大血管、肝臟等部位疾病的診斷，尤其是病灶較小而用其他方法難以確診的病變。但MRI也存在明顯的弊端，檢查費(fèi)用昂貴，檢查時(shí)間長(zhǎng)，有極少數(shù)患者對(duì)此項(xiàng)檢查產(chǎn)生幽閉恐怖。另外，體內(nèi)裝有心臟起搏器、動(dòng)脈瘤夾、金屬假肢、眼球金屬異物及體內(nèi)彈片殘留者，不能進(jìn)行MRI檢查，以避免因磁體的吸引力而引起金屬異物的移動(dòng)損傷臟器和血管。還有3周內(nèi)有過(guò)心肌梗死的患者、癲癇患者以及妊娠3個(gè)月以內(nèi)的孕婦也不宜做MRI檢查。總體上來(lái)說(shuō)，對(duì)于腹膜轉(zhuǎn)移瘤的診斷和識(shí)別，由于MRI檢查提供了最佳的成像質(zhì)量和評(píng)估腹部良好的對(duì)比度分辨率，因此優(yōu)于螺旋CT檢查。

［1］ Buy JN，Moss AA，Ghossain MA，et al.Peritoneal implants from ovarian tumors：CT findings［J］.Radiology，1988，169（3）：691 -694.

［2］ 謝琦，吳沛宏，陳勝利，等.腹膜轉(zhuǎn)移瘤的螺旋CT與手術(shù)病理對(duì)照研究［J］.中華腫瘤雜志，2002，24（2）：170-172.

［3］ Low RN.MR imaging of the peritoneal spread of malignancy［J］. Abdom Imaging，2007，32（3）：267-283.

［4］ Coakley FV，Choi PH，Gougoutas CA，et al.Peritoneal metastases：detection with spiral CT in patients with ovarian cancer［J］.Radiology，2002，223（2）：495-499.

10.3969/j.issn.1673-5412.2014.03.024

R730.44

B

1673-5412（2014）03-0253-02

2013-11-27）

郭沐潔（1985-），女，碩士在讀，主要從事影像學(xué)診斷工作。

F-mail：sheguomujie@163.com

吳玉芬（1961-），女，碩士，研究員，主要研究腫瘤影像學(xué)診斷工作。