陳素珍李柏穎

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院呼吸科 杭州 310005 2浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科

·名老中醫(yī)經(jīng)驗·

宋康教授基于絡(luò)病理論運用“虎化湯”治療慢性阻塞性肺疾病經(jīng)驗

陳素珍1李柏穎2

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院呼吸科 杭州 310005 2浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科

慢性阻塞性肺疾?。唤j(luò)病理論；虎化湯；宋康

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD，簡稱慢阻肺）是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。據(jù)全球疾病負擔研究項目估計，2020年慢阻肺將位居全球死亡原因的第3位[1]。宋康教授在運用中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)疾病方面有豐富的臨床實踐經(jīng)驗。臨證基于中醫(yī)絡(luò)病理論，應(yīng)用虎化湯治療慢性阻塞性肺疾病取得較好療效，現(xiàn)結(jié)合案例，略述如下。

1 理論基礎(chǔ)

1.1從中西醫(yī)角度認識慢阻肺 慢阻肺是一種以小氣道功能異常伴肺組織損傷導(dǎo)致的持續(xù)氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短、喘息或呼吸困難，并進行性加重。其發(fā)病機制尚未完全明了，主要認為是吸入有害顆?；驓怏w可引起肺內(nèi)氧化應(yīng)激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡及肺部炎癥反應(yīng)。目前美國胸科協(xié)會和歐洲呼吸協(xié)會提出的“慢阻肺診治指南”，治療以抗生素、激素、支氣管擴張劑等為主要手段，其中支氣管擴張劑對痙攣性的氣道狹窄療效明確，但一旦發(fā)生氣道結(jié)構(gòu)重構(gòu)，該藥物的確切治療作用不甚明確[2]。

中醫(yī)無“慢性阻塞性肺疾病”病名，但根據(jù)其主要臨床癥狀可歸入“肺脹”、“喘證”、“咳嗽”等范疇[3]。該病多由慢性咳喘逐漸加重，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。多因久病肺虛，肺的治節(jié)功能失調(diào)，致痰瘀潴留，肺氣壅滯，氣不斂降，胸膺脹滿而成，逐漸損及脾腎與心，或每因復(fù)感外邪誘使病情發(fā)作或加劇。病理因素主要為痰濁、水飲與血瘀互為影響，兼見為病，正如元代朱丹溪《丹溪心法》曰：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血噯氣而病?！迸R床辨證常以虛實為綱，標實常為外邪、痰飲、血瘀而成，本虛常為肺、脾、腎三臟虛損所致。

1.2絡(luò)病理論與慢阻肺

1.2.1絡(luò)病理論 絡(luò)病理論是中醫(yī)理論體系的組成部分，其理論源遠流長，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·經(jīng)脈》等篇就記載絡(luò)脈概念，并闡述絡(luò)病的理論基礎(chǔ)，漢代張仲景《傷寒雜病論》論述了部分的絡(luò)脈病證和絡(luò)脈證治之法，并重用通絡(luò)之品；清代葉天士提出“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”的觀點。后世醫(yī)家繼承前人的思想，經(jīng)過不斷的實踐、臨證發(fā)展，形成較為完備的絡(luò)病理論體系。

絡(luò)病是指各種因素導(dǎo)致絡(luò)中營衛(wèi)氣血津液運行、輸布及滲化異常，出現(xiàn)絡(luò)脈痹阻、瘀滯不通的一類病證。絡(luò)病理論所涉及的絡(luò)，一般指廣義的絡(luò)，是全身各類絡(luò)脈的統(tǒng)稱，包含“經(jīng)絡(luò)”之絡(luò)與“脈絡(luò)”之絡(luò)，它遍布于全身，通徹內(nèi)外表里，無處不到。絡(luò)病具有病因多樣性，病位多層次性及病理上易于瘀阻不通的特點[4]。絡(luò)病的病機可大致歸納為4個方面：絡(luò)脈結(jié)滯，絡(luò)毒蘊結(jié)，絡(luò)脈空虛，絡(luò)脈損傷。證候?qū)W上，可概括為“久、瘀、頑、雜”之特點。“久病入絡(luò)”理論揭示了多種慢性疑難和部分急性病證發(fā)展的總趨勢之一，病證在“入絡(luò)”階段共同具有絡(luò)脈瘀阻的病理基礎(chǔ)[5]。

1.2.2肺絡(luò)與慢阻肺 肺主氣，司呼吸，通調(diào)水道，朝百脈，主治節(jié)，肺為多氣多血之臟，其間絡(luò)脈密布，肺絡(luò)是氣、血、津液匯聚之處。所謂肺絡(luò)，廣義上指肺經(jīng)所有的絡(luò)脈，包括行于表和布于里的別絡(luò)、浮絡(luò)及孫絡(luò)；狹義上是指布散于肺和肺系的絡(luò)脈，如肺內(nèi)大絡(luò)。肺絡(luò)的病因不外乎外感諸邪、內(nèi)傷諸因及經(jīng)臟久病，其病機也可概括為氣機郁滯、血行瘀阻、津液運化失常，肺陰虧虛所致。即所謂“肺若病，其初起多在氣分，病延則耗傷正氣，由氣入血，殃及肺絡(luò)，致使氣虛為瘀，津聚成痰，即所謂“久咳入絡(luò)生瘀”[6]。故而肺絡(luò)病變屬于中醫(yī)“絡(luò)病”范疇。

宋老師認為，慢阻肺多呈慢性病程，反復(fù)發(fā)作，進行性加重，符合中醫(yī)“久病入絡(luò)”理論。慢阻肺的病位在肺絡(luò)，因其常反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，易致肺臟虛損，氣化失常，絡(luò)氣郁滯，氣化不利，而生痰濕；或絡(luò)氣虧虛，氣不行血，而成瘀血，瘀阻肺絡(luò)；或因體質(zhì)偏熱，或失治誤治，痰濕郁而化熱，熱傷肺絡(luò)，血不循經(jīng)，溢于脈外而成瘀，或熱盛傷津，血液黏稠，運行不暢，脈絡(luò)瘀阻，是為痰熱致瘀，傷及肺絡(luò)；或因氣滯津凝血停，痰濁、瘀血相搏，蘊結(jié)不解，而成毒邪，毒存體內(nèi)，傷及肺臟，敗壞形體，結(jié)滯絡(luò)脈?？偠灾?，氣滯、痰濁、瘀血為主要病理因素，肺氣閉郁、氣機不暢是病機關(guān)鍵。有學(xué)者[7]指出，慢阻肺病變主要發(fā)生在周圍小氣道和周圍小血管，其病變繼續(xù)發(fā)展到肺實質(zhì)進而影響全身系統(tǒng)，所以慢阻肺的病變部位、病理變化及發(fā)展預(yù)后與肺絡(luò)病高度吻合，是慢阻肺從肺絡(luò)論治的理論基礎(chǔ)。宋老師以絡(luò)病理論為指導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)代研究成果，在臨床和實驗研究COPD的工作基礎(chǔ)上，自擬“虎化湯”治療COPD，該方主要由虎杖、蘆根、薏苡仁、肺形草、魚腥草、黃芩、紫草、淡竹茹、丹參、瓜蔞皮、甘草組成。方中重用虎杖為君，取其能清熱解毒、活血化瘀之功；蘆根、薏苡仁、魚腥草、黃芩，取其清肺熱，滲水濕之功，以助虎杖清熱解毒之效；淡竹茹以清熱化痰，紫草、丹參等涼血活血，瓜蔞皮寬胸理氣，而甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，其熱毒清，氣滯舒，痰濁化，瘀血去，故而諸癥皆除。

2 病案舉例

董某，男，82歲，退休工人，2013年05月初診。主訴反復(fù)咳嗽、咳痰7余年，氣急3年，再發(fā)伴加重3個月。肺功能檢查提示中重度混合性通氣功能障礙，以阻塞性為主，診斷慢性阻塞性肺疾病。平素吸入舒利迭，但每日仍有咳嗽、氣急等癥狀。刻下：咳嗽稍劇，夜間為甚，咯吐黃痰，質(zhì)黏量少，較難咳出，咽干癢甚，時有胸悶氣急，動則為甚，胃納尚可，大便偏干，夜寐欠安，舌色暗紅，苔根黃厚稍膩，中前少苔，脈滑數(shù)。查體：桶狀胸，兩肺呼吸音低，未及明顯干濕啰音。X線胸片示支氣管紋理增多。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病。中醫(yī)診斷：肺脹。辨證屬痰熱夾瘀毒，相互絞結(jié)藏于肺絡(luò)，故治擬清熱解毒、活血化瘀、化痰止咳，自擬“虎化湯”加減：虎杖、蘆根、薏苡仁各30g，肺形草、魚腥草各15g，黃芩、紫草、淡竹茹、前胡、蘇子、杏仁、枇杷葉、丹參各10g，瓜蔞皮10g，木蝴蝶6g，生白術(shù)20g，甘草5g。并囑患者宜清淡飲食為主，少食或不食生冷、燥熱、油炸、煎烤食物。7劑后，諸癥狀稍好轉(zhuǎn)，咳嗽減少，痰易咳出，色白不黏，咽癢好轉(zhuǎn)，氣急稍好轉(zhuǎn)，大便可，但胃納仍欠佳。故改生白術(shù)為炒白術(shù)，加用陳皮、炒谷麥芽等健脾胃、助消化之藥。三診，患者訴偶咳，咳痰不多，能咳出，氣急明顯好轉(zhuǎn)，胃納改善。根據(jù)患者具體情況予以上方加減，病情漸穩(wěn)定。

按：《靈樞·脹論》云：“病入舍于肺，肺脹者，虛滿而喘咳”，《靈樞·痹論》“皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺……”。因其呈慢性病程，反復(fù)發(fā)作，每易加重，符合中醫(yī)“久病入絡(luò)”理論。故宋老師認為，該病常因虛、瘀、毒互結(jié)，痹阻絡(luò)脈所致，其治法在清熱解毒的基礎(chǔ)上，輔以活血化瘀、祛痰止咳，自擬“虎化湯”治療。方中重用虎杖活血化瘀、清熱解毒、祛痰止咳，魚腥草、肺形草、蘆根、薏苡仁、黃芩等清熱解毒，淡竹茹清熱化痰，紫草、丹參涼血活血，前胡、蘇子、杏仁、枇杷葉降氣止咳平喘，瓜蔞皮以寬胸理氣，諸藥合用，使痰熱清，氣逆平，血瘀通，黏痰化，而諸癥獲愈[8]。宋老師指出，在疾病緩解期，可根據(jù)患者的不同癥狀，在辨證施治的同時，加大益氣固本之力，方恰到好處。

另外，宋老師臨證也非常重視調(diào)護，常囑患者注意飲食起居，適當鍛煉，戒煙酒，不食辛辣、油炸火烤、煙熏及咸鲞之品，慎食生冷、肥甘滋膩之物，多吃新鮮蔬菜、水果、瘦肉、鮮魚、雞蛋羹等清淡、有營養(yǎng)、易消化的食物。清代醫(yī)家顧松園認為:“煙為辛熱之魁”，故而長期吸煙會傷津耗氣，煉液生痰。若伴神疲納少，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈濡細者，可以用米仁煮粥，長期食用，健脾利濕以絕生痰之源。

［1］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2013，5（11）：484-486.

［2］宮成軍，李曉娟，曲海燕.慢性阻塞性肺疾病從絡(luò)脈論治［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，2（15）：132-134.

［3］陳志強，蔡光先.中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：26-33.

［4］周水平，仝小林，賀小芬.《金匱要略》絡(luò)病學(xué)術(shù)思想探析［J］.中國醫(yī)藥學(xué)報，2003，18（7）：397-400.

［5］雷燕，王永炎，黃啟福.絡(luò)病理論探微［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1998，21（2）：18-23.

［6］曾偉剛，郭志遠.從瘀論治久咳的經(jīng)驗［J］.江蘇中醫(yī)，2001，22（12）：12.

［7］吳海斌.從肺絡(luò)論治慢性阻塞性肺疾?。跩］.中國民間療法，2012，11（20）：5-6.

［8］陳素珍，夏永良.宋康教授診治肺系病驗案舉隅［J］.四川中醫(yī)，1998，2（26）：4-5.

2014-03-25

修回日期：2014-05-05

浙江中醫(yī)藥大學(xué)校級基金資助項目（No.2013ZR03）

陳素珍，E-mail：tcmsuzhen111@126.com