李 莉陳勇毅（指導(dǎo)）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2浙江省立同德醫(yī)院

陳勇毅應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯驗(yàn)案舉隅

李 莉1陳勇毅2（指導(dǎo)）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2浙江省立同德醫(yī)院

肢體逆冷；痹癥；當(dāng)歸四逆湯；陳勇毅

當(dāng)歸四逆湯出自漢代張仲景《傷寒論》厥陰病篇第351條，主治血虛寒厥證，癥見(jiàn)手足厥寒，脈細(xì)欲絕。該方由當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細(xì)辛、通草、大棗、炙甘草七味藥物組成，具有擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，鎮(zhèn)痛抗炎等多種作用[1]，被廣泛應(yīng)用于治療內(nèi)、外、婦、骨傷等諸多疾患屬血虛陽(yáng)弱、寒邪侵淫經(jīng)脈致病者，療效確切。筆者有幸侍診全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師陳勇毅教授，受益匪淺，現(xiàn)就導(dǎo)師臨床應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯驗(yàn)案舉隅如下，以饗同道。

1 下肢逆冷案

姜某某，男，56歲，杭州某管理局人員，2014年5月7日初診?；颊咦允鲆酝氖罴竟?jié)，當(dāng)風(fēng)貪涼，喜吹空調(diào)。近1年來(lái)，下肢兩踝處畏寒怕冷，偶有酸痛麻木，遇冷或當(dāng)風(fēng)皮色變白，夏日亦需穿長(zhǎng)褲，得溫則減，伴有腰部隱痛，小便頻數(shù)，夜尿3～4次，觸之下肢及腰部皮溫冰涼，面色無(wú)華，口不渴，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白，脈沉細(xì)。輔助檢查：腰椎X線片示L3/4椎間盤(pán)變性突出。證屬血虛寒凝，肌膚經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)。治擬溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通絡(luò)，當(dāng)歸四逆湯加減治之。擬方：當(dāng)歸、赤芍各12g，桂枝、通草各6g，細(xì)辛3g，生黃芪、桑寄生各15g，熟地10g，山茱萸9g，川斷、菟絲子各12g，車(chē)前子（包煎）15g，澤瀉10g，雞血藤30g，川牛膝15g，枳殼10g。1天1劑，水煎2次取汁300mL，分早晚2次服，7劑。囑患者慎起居，避風(fēng)寒，重保暖，注鍛煉。復(fù)診患者訴兩踝處畏寒怕冷及腰部疼痛明顯改善，夜尿次數(shù)減少至1～2次，皮溫轉(zhuǎn)溫，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。藥證相符，效不更方，續(xù)服7劑，諸癥趨愈。

按：《素問(wèn)·厥論》言：“寒厥何失而然也？……陽(yáng)氣衰，不能滲營(yíng)其經(jīng)絡(luò)，陽(yáng)氣日損，陰氣獨(dú)在，故手足為之寒也?！彼闹珵橹T陽(yáng)之本，邪入陰經(jīng)，陽(yáng)氣不能通達(dá)四肢，寒邪直入致手足逆冷，正如成無(wú)己所言：“手足厥寒者，陽(yáng)氣外虛，不溫四末，脈細(xì)欲絕者，陰血內(nèi)弱，脈行不利”?；颊咚叵藏潧?，陽(yáng)氣損傷，血虛寒滯，經(jīng)脈閉阻，氣血運(yùn)行不暢，四肢失于溫養(yǎng)，營(yíng)衛(wèi)失運(yùn)，真陽(yáng)、氣血不能溫養(yǎng)四肢末端而致下肢逆冷。方中桂枝、細(xì)辛散表里寒邪，溫通血脈；當(dāng)歸、赤芍補(bǔ)血活血，養(yǎng)營(yíng)止痛；通草通利經(jīng)脈，引藥達(dá)病所；黃芪補(bǔ)氣行血?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》云：“腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也?！惫室允斓攸S、山茱萸益精填髓，川斷、桑寄生補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨，通利血脈，合菟絲子補(bǔ)腎陽(yáng)益脾氣；雞血藤行血養(yǎng)血，舒經(jīng)活絡(luò)，牛膝活血通經(jīng)，祛瘀止痛，引血下行；枳殼理氣行滯，氣行血行；澤瀉、車(chē)前子利濕瀉腎濁。諸藥合用共奏養(yǎng)血通絡(luò)，溫經(jīng)散寒，益腎蠲痛之功效，故諸癥漸愈。

2 雙膝痹痛案

陸某某，男，46歲，杭州某大學(xué)教師。因兩膝關(guān)節(jié)疼痛5個(gè)月，加重1周，于2012年6月22日初診?；颊?個(gè)月前，因外出游玩衣衫單薄，冒雨涉水，后間斷感兩膝關(guān)節(jié)酸楚疼痛，行走不利，下肢乏力，不能久立，一直未予重視。近1周因頻繁在空調(diào)房辦公，兩膝關(guān)節(jié)發(fā)涼，疼痛加劇，活動(dòng)不利，局部無(wú)灼熱紅腫，貼止痛膏及得熱疼痛稍減，面色欠華，伴咳痰，納食可，大便調(diào)，舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈濡澀。證屬營(yíng)血不足，寒濕瘀滯，筋脈失濡。治擬益氣養(yǎng)血，散寒除濕，通絡(luò)止痛，當(dāng)歸四逆湯化裁治之。擬方：生黃芪15g，當(dāng)歸、赤芍各12g，桂枝10g，細(xì)辛3g，通草12g，土茯苓20g，雞血藤30g，羌活、獨(dú)活、枳殼、姜半夏、膽南星各10g，海風(fēng)藤、延胡索各15g，生甘草6g。1天1劑，水煎2次取汁300mL，分早晚2次服。囑患者避免寒濕，肢體保暖，適當(dāng)鍛煉，勞逸結(jié)合。服21劑后雙膝關(guān)節(jié)發(fā)涼疼痛癥狀減輕，肢體活動(dòng)趨利，膝蓋尚覺(jué)惡風(fēng)，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)。守上方去姜半夏，加防風(fēng)10g散風(fēng)御邪，生薏苡仁15g甘淡滲濕，達(dá)到風(fēng)去濕除，故諸證均平。

按：該案冬令既受寒濕，已有伏邪，初夏復(fù)加空調(diào)陰涼，觸發(fā)宿疾。故處以桂枝、細(xì)辛散風(fēng)寒，通經(jīng)脈；當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血活血止痛；通草利血脈，通關(guān)節(jié)，合海風(fēng)藤通絡(luò)止痛之功更甚；黃芪健脾補(bǔ)氣生血通痹，正如《本草匯言》云：“黃芪補(bǔ)肺健脾，實(shí)衛(wèi)斂汗，驅(qū)風(fēng)運(yùn)毒之藥”。赤芍和營(yíng)散瘀止痛；羌活、獨(dú)活祛風(fēng)濕，止痹痛；土茯苓強(qiáng)筋骨，利關(guān)節(jié)；延胡索活血化瘀，行氣止痛，姜半夏配膽南星化痰除濕和脈絡(luò)；枳殼行氣導(dǎo)滯，使氣行血行；甘草補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥。諸藥相合，營(yíng)血充，寒濕除，脈絡(luò)和，故癥狀緩解，疾病痊愈。

兩則驗(yàn)案，雖疼痛部位不同，兼證有異，然病機(jī)相同，證屬寒傷厥陰，血脈凝滯，故有疼痛、肢冷、得溫則減，面色 白或無(wú)華、舌淡、脈細(xì)等癥，以當(dāng)歸四逆湯為主化裁治之，當(dāng)屬合拍。案一，因年近六旬，兼有腎虛之證，治療輔以補(bǔ)腎益精，逆冷自愈；案二，因寒濕致病，伴有痰濕，治療兼顧化痰除濕，痹痛乃平。兩則驗(yàn)案辨證細(xì)微，標(biāo)本兼治，而獲良效。故臨證應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯，需結(jié)合主證、舌象、脈象、體質(zhì)、兼癥等辨證施治，做到權(quán)變加減，靈活運(yùn)用，始能收到滿意療效。

［1］楊謙，張曉燕.異病同治,當(dāng)歸四逆湯臨床心悟［J］.中醫(yī)臨床研究，2011，12（3）：41.

修回日期：2014-06-16

2014-06-04