陳博

浙江衢化醫(yī)院中醫(yī)科 衢州 432004

頑固性血尿驗(yàn)案二則

陳博

浙江衢化醫(yī)院中醫(yī)科 衢州 432004

頑固性血尿；中醫(yī)藥療法；臨證經(jīng)驗(yàn)；逆向思維

頑固性血尿是指小便中夾雜有血絲或血塊或者鏡下血尿，病程在半年以上，或伴有腰痛、小便澀痛等。血尿常見于泌尿系本身疾病如結(jié)石、感染、腫瘤、損傷以及腎下垂游走腎、先天性多囊腎及先天尿道畸形等[1]。也可見于全身系疾病如血液病、感染性疾病、結(jié)締組織性疾病及內(nèi)分泌和代謝障礙疾病引起的繼發(fā)性腎病等；尿路鄰近器官疾病如女性盆腔炎、直腸癌、結(jié)腸癌、宮頸癌、卵巢惡性腫瘤等。治療較為棘手，中醫(yī)臨證從常規(guī)思維可能收效甚微，有時(shí)運(yùn)用逆向思維，反而會收到效如桴鼓的效果。

1 溫補(bǔ)脾腎案

患者女，47歲。住院號00207527。因“持續(xù)鏡下血尿伴眼瞼浮腫30余年，雙下肢浮腫1個(gè)月，排尿不適5天”，于2013年8月22日收入院。患者于30年前因感冒后出現(xiàn)雙眼瞼輕度浮腫，伴腰酸、乏力，當(dāng)時(shí)無尿急、尿頻，無皮疹及關(guān)節(jié)痛，血壓未升高，遂至我院就診，化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?），紅細(xì)胞（++++），診斷為“急性腎小球腎炎”，給予抗炎等對癥治療，癥狀緩解，后間斷服用中草藥湯劑治療，尿檢：紅細(xì)胞（+～++）之間，余基本正常。診斷懷疑隱匿性腎炎，要求腎穿刺病理檢查，患者拒絕。近1個(gè)月來，因勞累后雙下肢浮腫，近5天排尿不適，收入院，疲乏無力，面色蒼白，顏面雙下肢浮腫，按之凹陷，納眠差，尿后余瀝未盡感，大便溏瀉，舌黯、苔黃膩，脈沉細(xì)。查體：面色蒼白，雙眼瞼浮腫，咽部充血，扁桃體無腫大，心肺聽診無異常，肝脾肋下未觸及，實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)示：尿蛋白（-），潛血（++），紅細(xì)胞2～4個(gè)/HP。肝腎功能正常。之前均用涼血止血、滋陰降火或補(bǔ)脾統(tǒng)血治法。此次中醫(yī)辨證屬脾腎陽虛，濕熱瘀阻。治宜溫補(bǔ)脾腎，宣肺通膀胱，清利三焦，寒熱并行，通補(bǔ)兼施。方用真武湯、麻黃附子細(xì)辛湯加味。擬方：麻黃、附子（先煎）各10g，細(xì)辛2g，茯苓15g，白術(shù)、白芍、陳皮各10g，知母15g，通草、澤瀉各10g，薏苡仁30g，地膚子、車前草各15g，桂枝5g，生姜2片。7劑，每天l劑，水煎服。二診：患者自述疲乏無力癥狀減輕，浮腫癥狀好轉(zhuǎn)，大便稀溏每日2～3次，納食可，眠差，舌質(zhì)淡、苔薄黃，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白（-），潛血（±），紅細(xì)胞1個(gè)/HP，上方加防風(fēng)15g。7劑，每天1劑，水煎服。三診：患者精神、食納、睡眠尚可，雙下肢無浮腫，唯有眼瞼輕度浮腫，二便可，舌淡、苔淡黃，脈細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白（-），潛血（-），紅細(xì)胞0個(gè)/HP。由于患者不愿口服湯藥，給予磨成粉泡服，隨訪諸癥皆除，復(fù)查至今尿潛血實(shí)驗(yàn)均為陰性。

按：治療血尿，大多數(shù)醫(yī)者均從涼血止血、滋陰降火，化瘀止血、補(bǔ)脾益氣攝血諸方面人手，貿(mào)然不敢使用溫?zé)崴幬?，恐耗氣傷絡(luò)動血，加重血尿。筆者認(rèn)為該患者久用養(yǎng)陰清熱之品，且久病陰損及陽，長期大量使用中藥、抗生素等寒涼藥物也耗傷元陽。腎陽虛損證候明顯，卻不敢果投溫?zé)崴幬?，終致病情遷延不愈。正如張石頑所指出：“但世之名于醫(yī)者，一見血證，每以寒涼濟(jì)陰為務(wù)，其始非不應(yīng)手取效于一時(shí)，屢發(fā)屢折，而病之虛陽愈衰……尚以藥力未逮，猛進(jìn)苦寒，在陰不濟(jì)陽而上者，尚為戈戟，沉陽不統(tǒng)陰而之脫者，尤為砒鴆。”筆者用麻黃、桂枝開太陽以發(fā)汗；細(xì)辛、附子入少陰以溫腎；白術(shù)、茯苓、澤瀉、通草、車前子、地膚子、薏苡仁健脾以利小便；知母清肺滋腎最妙，利二便；白芍收斂肝脾之陰，活血脈利小便；陳皮理氣調(diào)中；生姜、防風(fēng)宣肺健脾利水。諸藥合用溫少陰、開太陽、補(bǔ)火健脾、利水消腫?；颊咚[消失，鏡下血尿也消散。此案說明中醫(yī)的精髓在于辨證論治，同病異治，異病同治，舍此大法，臨床療效必定不佳。

2 破血化瘀案

患者男，63歲，門診號91098231。因“發(fā)現(xiàn)尿檢異常5年”，于2013年8月26日就診?；颊?年前因單位體檢發(fā)現(xiàn)尿檢異常，尿蛋白（+++），潛血（++++），當(dāng)時(shí)無發(fā)熱及尿頻尿急尿痛，無腰酸痛及腹痛黑便，無皮疹、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍、脫發(fā)及光過敏，無浮腫及尿量減少，無夜尿增多，多方治療無效，醫(yī)生多次建議行腎穿刺活檢術(shù)，給予激素治療，均遭患者拒絕?；颊?0年前有牙髓炎化膿病史，經(jīng)封閉抗感染治療緩解。查泌尿系統(tǒng)彩超未見異常。復(fù)查尿常規(guī)，PRO（+++），BLD（++++），鏡檢紅細(xì)胞16個(gè)/HP，白細(xì)胞未見，尿紅細(xì)胞沉渣實(shí)驗(yàn)362mg/L，24h尿蛋白定量3.5g，腎功能正常。初步診斷“慢性腎小球腎炎”?；颊咦云鸩∫詠恚闯霈F(xiàn)過浮腫，現(xiàn)精神一般，食納不佳，睡眠尚可，大便色量正常，尿量無明顯改變，體質(zhì)量較前無明顯變化。面色晦暗，血壓110/ 70mmHg。舌淡胖邊有齒痕中裂紋，苔薄白，脈緩有力。中醫(yī)診斷：尿血，辨證屬氣陰兩虛，熱郁濕阻，熱迫血行；宜益腎健脾，達(dá)邪降濁，通調(diào)水道。擬方：太子參10g，黃芪50g，白術(shù)12g，茯苓15g，芡實(shí)、炒金櫻子各25g，生地15g，山萸肉10g，丹皮12g，丹參、虎杖、地龍、槐花各15g，白茅根、益母草各30g，炒白扁豆10g，7劑，每天1劑，水煎分3次服。連服3周。2013年9月6日再診：患者訴服藥后，無不適，無明顯變化，舌苔脈象如前。今日復(fù)測尿常規(guī)示尿蛋白（+++）潛血（++++），尿紅細(xì)胞沉渣136mg/L。治療效果不明顯，改用益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，清熱利濕解毒法。擬方：生黃芪30g，太子參15g，天冬、當(dāng)歸、麥冬各10g，地龍、赤芍6g，川芎15g，丹參10g，薏苡仁30g，焦山楂15g，豬苓10g，積雪草30g，仙靈脾10g，炒莪術(shù)15g，烏賊骨30g，制大黃2g，白花蛇舌草15g，7劑，每天1劑，水煎分3次服。連服3周。2013年9月26日七診：患者訴無明顯不適。舌紅，苔白，脈細(xì)。查尿常規(guī)示尿蛋白陰性，潛血陰性。守上方鞏固治療1月，囑定期復(fù)查尿常規(guī)。隨訪至今未見病情復(fù)發(fā)。

按：慢性腎臟病一般認(rèn)為脾腎兩虛，濕熱瘀阻，熱毒直接灼傷腎絡(luò)或因反復(fù)出血，陰血虧耗，虛火內(nèi)灼而致腎絡(luò)受損，血隨溺出，故可見血尿，甚或熱擾腎氣，腎失封藏，精微下泄，可見蛋白尿、管型尿等。所以一般從補(bǔ)益脾腎、清熱解毒、涼血化瘀立法，但是如果此法無效，需要逆向思維，或可使病情發(fā)生逆轉(zhuǎn)，明代御醫(yī)盛啟東也早有“見血休止血”的告誡。筆者用黃芪、太子參、麥冬、天冬益氣養(yǎng)陰，慢性腎炎病程較長，久病入絡(luò)，邪結(jié)較深，病勢纏綿，故當(dāng)選化瘀之力較強(qiáng)的川芎、莪術(shù)活血化瘀，甚至破血化瘀[2]，用當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血、烏賊骨除濕制酸，止血斂瘡，積雪草、薏苡仁等利濕清熱。全方共奏益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，活血止血之功。破血祛瘀非但血尿沒有增多，反而五年沉珂經(jīng)短期治療而效果明顯。

［1］鄺賀齡，胡品津.內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：115.

［2］劉兵，張衛(wèi)星.淺談“久病入絡(luò)”對慢性腎炎的臨床指導(dǎo)［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，23（7）：538-539.

修回日期：2014-03-20

2013-11-11