陳海勇鄒光翼鄭宋明（指導(dǎo)）

1浙江省麗水市蓮都區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科 麗水 323006 2浙江省麗水市人民醫(yī)院中醫(yī)科

鄭宋明辨治黃疸病輯要

陳海勇1鄒光翼2鄭宋明（指導(dǎo)）2

1浙江省麗水市蓮都區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科 麗水 323006 2浙江省麗水市人民醫(yī)院中醫(yī)科

黃疸??；辨證分型；臨床經(jīng)驗(yàn)；鄭宋明

鄭宋明老師是浙江省麗水市人民醫(yī)院中醫(yī)科主任中醫(yī)師，麗水市名中醫(yī)，海派中醫(yī)丁（甘仁）氏內(nèi)科傳人、全國(guó)首批名老中醫(yī)韓哲仙學(xué)術(shù)繼承人，從醫(yī)38年，專攻中醫(yī)肝病，辨治黃疸有獨(dú)特的見解。筆者有幸隨師左右，受益匪淺。特將鄭老師對(duì)黃疸的診治方法和用藥經(jīng)驗(yàn)輯要如下。

1 首辨外感內(nèi)傷，觀察病機(jī)轉(zhuǎn)化

鄭老師認(rèn)為，治療黃疸首先要辨清外感或內(nèi)傷，注意病機(jī)的轉(zhuǎn)化?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》指出：“溽暑濕熱相搏，爭(zhēng)于左之上，民病黃疸而胕腫”。這是最早提出黃疸的病因?yàn)橥飧惺?、濕、熱，病機(jī)為三邪相搏的條文。張仲景將黃疸立為專篇論述并提出：“黃家所得，從濕得之”，也概括了黃疸的病因病機(jī)是濕邪所為。內(nèi)傷致黃因素有多種，如飲食所傷、臟腑功能失調(diào)，鄭老師認(rèn)為最常見為肝脾不和、肝郁化熱、熱郁膽腑、痰濕蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀。東漢《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》中說(shuō)：“陽(yáng)明病，……此瘀熱在里，身必發(fā)黃”，所指即瘀血發(fā)黃。外感內(nèi)傷發(fā)生黃疸后，可產(chǎn)生不同的病機(jī)轉(zhuǎn)化，如濕從熱化，或平素胃火、肝火偏旺，則陽(yáng)氣偏盛發(fā)為陽(yáng)黃，臨床上所見黃疸大多為這一類。如濕從寒化，形成寒濕之邪，或平素虛寒之象，則易出現(xiàn)陰黃。濕為陰邪，日久易耗陽(yáng)氣，濕氣不能宣利，得熱而濕愈重；熱為陽(yáng)邪，日久可耗傷陰液，熱氣不能發(fā)散，因濕而熱愈熾。故診治黃疸除辨別外感內(nèi)傷之病因，需觀察病機(jī)轉(zhuǎn)化。

2 分清濕熱輕重，明確病性病位

外感濕邪、疫毒入侵或內(nèi)生濕熱是黃疸的主要病因，也是病機(jī)的關(guān)鍵所在。濕熱所在的部位有脾胃和肝膽之分，上中下三焦之別。鄭老師認(rèn)為，熱盛多郁肝，濕盛多蘊(yùn)脾，對(duì)濕熱黃疸，辨證時(shí)首先要分清濕熱孰輕孰重和濕熱的病位所在。一般來(lái)說(shuō)，濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃，以濕郁為主；濕熱熏蒸肝膽以熱邪為重，但都可造成肝膽疏泄失常，使膽汁外溢而發(fā)黃。此外濕熱黃疸還與腎、膀胱、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦等臟腑及六經(jīng)有密切的關(guān)系，臨床上可根據(jù)癥狀的特征、病性和病勢(shì)來(lái)進(jìn)一步辨識(shí)。如熱盛肝郁，往往黃疸特鮮明，病情較急；濕熱蘊(yùn)脾則黃疸略遜色，病情偏緩。如發(fā)熱重，胸腹熱滿，按之灼熱，口干，欲飲，煩渴不寧，大便干結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃膩為熱盛之象。眼晴色黃如桔，脅肋脹痛或痛，煩燥易怒，口苦為病在肝膽。身熱不揚(yáng)，身困倦怠，胸膈痞滿，口干舌黏，不思飲，大便不爽，舌苔白膩，脈弦滑或濡為濕重之癥。全身皮膚色黃，脘腹痞滿，納呆嘔惡為病在脾胃。總之，鄭老師對(duì)濕熱黃疸重視區(qū)分濕熱輕重，為合理用藥提供依據(jù)，使清熱和利濕恰到其分。如過(guò)度清熱易傷陽(yáng)，過(guò)分利濕則傷陰。再者，就是辨明臟腑六經(jīng)的病位，并非見黃疸即清熱利尿，若濕熱在中上焦則宣化暢中，使黃疸宣發(fā)化之；若濕熱在中下焦，才清熱利尿，使?jié)駸嶂皬男”愣觯瑒t黃疸隨其而退。

3 掌握虛實(shí)主次，兼顧扶正祛邪

辨清邪實(shí)和正虛的主次，正確應(yīng)用祛邪與扶正，直接關(guān)系黃疸的療效。鄭老師認(rèn)為正盛邪實(shí)時(shí)，必須給邪以出路；正虛邪實(shí)時(shí)，仍以祛邪為主；正虛邪衰時(shí)，則扶正祛邪兼顧。黃疸初起，正氣尚盛，此時(shí)應(yīng)給邪以出路?！度彘T事親》曰：“夫病之一物，……皆邪氣也。邪氣加諸身，速攻之可也，速去之可也，攬而留之，何也？雖愚夫愚婦，皆知其不可也”。黃疸祛邪，以利濕退黃為最主要的祛邪之法，同時(shí)隨證加減。如早期兼有表證，則發(fā)散表邪；如熱熾陽(yáng)明，則清胃通腑，使積邪從大便而出；上焦?jié)駸幔诵⑶寤?；下焦?jié)駸幔瑒t必須使?jié)駸釓男”愣?。在黃疸的發(fā)病進(jìn)程中，正虛邪實(shí)是病情進(jìn)退非常關(guān)鍵的階段。正虛主要是脾胃氣血虛弱，元?dú)馍写?，病位在氣分，治療仍以祛邪為主，切忌甘溫大補(bǔ)，以免閉門留寇之虞。臨證中，常遇虛實(shí)相兼或臟腑功能失調(diào)的現(xiàn)象，如脾胃不和、肝郁氣滯、肝郁脾虛及氣陰相對(duì)不足等，此時(shí)應(yīng)在祛邪的前提下選用健脾益氣、疏肝和胃、滋陰柔肝、潤(rùn)養(yǎng)之品，避免過(guò)用苦寒之物，以損傷脾胃，或膩補(bǔ)太過(guò)，邪戀營(yíng)血。正虛邪衰是經(jīng)過(guò)正盛邪實(shí)階段，正邪交爭(zhēng)形成的結(jié)果，治療應(yīng)扶正祛邪，扶正為主，以促進(jìn)機(jī)體正氣迅速恢復(fù)而不致留邪為原則。黃疸后期膽紅素血癥持續(xù)存在，黃疸殘留不退，此即正氣漸衰，余邪未盡，多為濕濁與痰瘀膠結(jié)，凝滯于肝膽脈絡(luò)之間，此時(shí)用清熱利濕、活血祛瘀，顯然機(jī)體不耐攻伐，鄭老師常選用散劑“清疸靈”緩緩化痰清利，使黃疸漸退而正氣復(fù)原。

4 注重瘀毒留滯，強(qiáng)調(diào)活血解毒

黃疸初期雖然多為濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽或脾胃，如肝膽疏泄不利，血滯不行，濕熱蘊(yùn)伏血分，可引起瘀熱發(fā)黃，或出現(xiàn)濕從寒化，寒凝血脈，轉(zhuǎn)為黃疸的變證—陰黃。這里所說(shuō)的瘀滯除了血瘀外，還包括郁熱、濕邪、寒凝，所以治療黃疸時(shí)，應(yīng)細(xì)辨有無(wú)瘀滯現(xiàn)象。張仲景對(duì)此有較詳?shù)恼撌觯骸瓣?yáng)明病，……小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”?！皞鰺嵩诶?，身必發(fā)黃，麻黃連翹赤小豆湯主之”?！皞l(fā)汗已，身目皆黃，所以然者，以寒濕在里不解故也，以為不可下也，于寒濕中求之”。茵陳蒿湯中的大黃，是活血散瘀之要藥，即為此意。故歷代醫(yī)家有治黃必治血之說(shuō)。鄭老師常在清熱利濕基礎(chǔ)上，加入活血化瘀、清熱涼血或溫通經(jīng)脈的藥物，并對(duì)黃疸治血總結(jié)了三法：①活血涼血法：主要用于瘀熱郁膽，或熱毒熾盛，或邪入血分，瘀滯血脈?；钛c涼血同用，可使血分熱毒清除，血脈通暢，達(dá)到活血而不致血熱妄行，涼血而不會(huì)血凝瘀滯。②活血養(yǎng)血法：主要用于瘀熱郁膽，癖黃內(nèi)聚，血虛萎黃等病在血分者。黃疸病如邪熱郁結(jié)，血分受邪，必定耗傷陰血，即血瘀血虛同在，應(yīng)用活血養(yǎng)血可祛瘀而不傷血。③溫通經(jīng)脈法：主要用于陰黃或黃疸陽(yáng)虛變證。黃疸病如濕從寒化，寒濕凝滯血脈，或素體陽(yáng)虛，寒邪為主，血得寒而凝，故選用溫陽(yáng)通脈，散寒化濕之法。

此外，鄭老師還認(rèn)為治黃需解毒，毒解黃易除。黃疸初期，濕邪或濕熱毒邪在中上二焦，或兼見表證，可用宣上暢中解毒的藥物清除表毒；如黃疸深入中下焦，則解毒利水，使?jié)裥皬男”愣觥Ｓ秩缜鍩峤舛?，可廣泛用于各種病毒性肝炎和肝損害，辨證為濕熱壅結(jié)，熱毒熾盛的黃疸患者在清熱解毒中可適當(dāng)加入涼血解毒藥。再如通下解毒法，由于黃疸不解，邪毒持續(xù)內(nèi)侵，濕熱毒相搏，可出現(xiàn)濕毒熱毒內(nèi)困太陰和外結(jié)陽(yáng)明，治療均應(yīng)通利二便，使?jié)駸岫拘皬陌螂缀湍c腑排出。

5 根據(jù)證型分治，采用專方加減

5.1 濕熱郁肝型 為濕熱之邪入里化熱，或平素胃火偏旺，釀濕郁肝。癥見目黃鮮明，皮膚橘黃，口苦口渴，脅痛，大便干結(jié)，尿黃赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。治擬茵陳柴胡散：茵陳、柴胡、炒梔子、龍膽草、郁金、丹皮參、田基黃、垂盆草。

5.2 濕熱蘊(yùn)脾型 為濕熱入侵，蘊(yùn)結(jié)脾胃，有彌漫三焦之勢(shì)。多見目黃，皮膚色黃，神疲倦怠，納呆，不欲飲，或惡心嘔吐，大便稀，尿黃，苔白厚膩，脈緩滑。治擬茵陳三仁湯：茵陳、清水豆卷、杏仁、白豆蔻、半夏、茯苓、藿香、米仁、車前草。

5.3 熱毒熾盛型 濕熱疫毒壅盛，襲營(yíng)入血。表現(xiàn)為發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，煩燥不安或神昏譫語(yǔ)，腹脹便秘，溲短赤，舌紅絳，苔黃焦黑。治擬清營(yíng)涼血湯：水牛角、赤芍、丹皮、茵陳、炒梔子、生大黃、生地、土茯苓。

5.4 瘀熱郁膽型 因濕熱為病，郁蒸肝膽，或疫毒羈留，日久成瘀，膽腑瘀熱。癥見身目黃深泛綠，四肢頓困，皮膚瘙癢，大便干結(jié)，小便赤黃，舌苔黃膩，脈弦。治擬加味茵陳蒿湯：茵陳、炒梔子、生大黃、金錢草、黃柏、赤芍、郁金、大青葉、龍膽草、黃芩。

5.5 痰濕凝結(jié)型 多為濕熱纏綿，痰濕自生，痰濕膠結(jié)凝聚。癥見面目黃染不甚，長(zhǎng)期不解，胸悶脘痞，腹脹溲黃，舌苔膩濁，脈滑。治擬茵陳健脾消痰湯：茵陳、半夏、蒼術(shù)、白術(shù)、徐長(zhǎng)卿、茯苓、平地木、石菖蒲、陳皮、黛礬散。

5.6 癖黃內(nèi)聚型 病由熱毒內(nèi)聚，痰瘀阻結(jié)而致。癥見黃疸深染，兩脅及上腹疼痛，按之痞塊，大便可呈灰白色，小便黃澀。治擬茵陳解毒消積湯：茵陳、生大黃、金錢草、海金砂藤、龍膽草、郁金、半枝蓮、白花蛇舌草、玄胡。

5.7 疸水互結(jié)型 為癥瘕積聚，氣血失調(diào)，水毒壅結(jié)而成。癥見黃疸深染，腹脹如鼓，腹壁青筋顯露，赤縷紅絲，大便不暢，小便黃澀。治擬茵陳分清湯：茵陳、炒梔子、厚樸、枳實(shí)、生大黃、腹皮子、陳葫蘆、豬苓、車前子。

5.8 寒濕陰黃型 主要因濕熱久治不盡，耗氣傷陽(yáng)，或脾陽(yáng)衰憊，濕從寒化。癥見黃疸晦黯，畏寒肢厥，腹脹便溏，小便黃，舌黃晦滯，苔白滑，脈遲弦。治擬茵陳術(shù)附湯加減：茵陳、附子、蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸、腹皮子、半邊蓮、馬鞭草、茯苓、巖柏草。

修回日期：2014-04-16

2014-03-26