鄭向藝，張桂菊，李凱峰，李東曉

肥胖為長期攝入超過消耗，導(dǎo)致體內(nèi)過多的能量以脂肪的形式儲(chǔ)存，身體脂肪超標(biāo)并患病風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)的一種疾病。隨著生活水平的提高和生活方式的改變，兒童肥胖已日益成為影響兒童健康并造成日后成人一系列疾患的嚴(yán)重問題[1]。2004年國際肥胖組織工作組的報(bào)告中顯示，全球范圍有10%的學(xué)齡兒童超重或肥胖，單純性肥胖發(fā)生率為2%～3%。過去20年，無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，兒童肥胖率均呈持續(xù)上升趨勢[1]。中國7～18歲男女學(xué)齡兒童肥胖檢出率從1985年0.63%、0.60%上升至2000年的6.66%和3.52%，15年分別增長了9.6倍和4.9倍，男童增長速度顯著高于女童[2]。2004年研究顯示，2～18歲兒童青少年合并超重率、肥胖率分別是17.4%和5.1%。肥胖已經(jīng)成為嚴(yán)重影響全球兒童健康的內(nèi)分泌疾病之一。

脾為“后天之本”，主運(yùn)化，氣血津液的產(chǎn)生、肌肉的豐滿、五臟六腑的健全，都依賴于脾臟的生理功能。脾常不足是小兒重要的生理特點(diǎn)。萬全在《育嬰家秘》中提出“兒之初生，所飲食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故曰不足?！薄队卓瓢l(fā)揮》中也提到：“肝常有余，脾常不足者，此卻是本臟之氣也……腸胃脆薄，谷氣未充，此脾所不足也?！毙号K腑嬌嫩，雖是指小兒五臟六腑的形與氣皆屬不足，但其中又以脾臟不足更為突出。這一方面是由于小兒出生后脾臟成而未全、全而未壯所致，另一方面是因?yàn)樾翰粌H需要維持正常的生理活動(dòng)，還要滿足生長發(fā)育的需要，所以小兒對脾氣運(yùn)化的功能要求更高。《育嬰家秘》中提到“況小兒脾常不足，非大人可比，幼小無知，口腹是貪……視大人猶多也?！敝赋鲂阂妆伙嬍乘鶄?。因此小兒比成人更容易出現(xiàn)脾臟功能失調(diào)的情況。現(xiàn)代生活方式導(dǎo)致兒童肥胖的發(fā)生率增高，在病因病機(jī)與病情演變上與脾臟功能失調(diào)關(guān)系密切[3]。

1 病因

1.1 先天稟賦 《醫(yī)學(xué)實(shí)在易·卷之四》中說：“素稟之盛，由于先天。……大抵素稟之盛，從無所苦，惟是濕痰頗多?！闭f明了肥胖和脾臟先天稟賦關(guān)系密切?！杜R證指南醫(yī)案》中也指出：“凡論病，先論體質(zhì)，形象脈象，以病乃外加于身也。夫肌膚柔白屬氣虛，外似豐溢，里真大怯，蓋陽虛之體，惟多痰多濕……”說明脾氣虛與家族遺傳的聯(lián)系。

1.2 飲食不節(jié) 《素問·奇病論》說：“必?cái)?shù)食甘美而多肥也。”《臨證指南醫(yī)案·濕》也說：“濕從內(nèi)生，必其人膏粱酒醴過度，或嗜飲茶湯太多，或食生冷瓜果及甜膩之物。其人色白而肥，肌肉柔軟。”食物化生的水谷精微可滋養(yǎng)臟腑，充養(yǎng)形體，維持正常的生理活動(dòng)，但攝入過多則會(huì)造成營養(yǎng)偏剩，而過量的營養(yǎng)積聚于體內(nèi)，就會(huì)轉(zhuǎn)化為脂肪，形成肥胖[4]。

1.3 缺乏運(yùn)動(dòng) 《素問·宣明正氣論》中說：“久臥傷氣”?！锻\遵經(jīng)》指出：“富貴者，身體柔脆，肌膚肥白，緣處深閨廣廈之間，此居養(yǎng)不齊，作息無度者易致脂肥停積而成肥人?！蹦壳皟和瘜W(xué)習(xí)壓力大，學(xué)習(xí)時(shí)間多，而課外活動(dòng)較少，久居室內(nèi)，久坐、久臥，耗傷正氣，導(dǎo)致脾虛失運(yùn)，津液失于布散，產(chǎn)生水濕痰飲，停聚于體內(nèi)，形成肥胖。

2 病機(jī)

2.1 脾失健運(yùn)，痰濕壅滯 清·李用粹《證治匯補(bǔ)·痰證》中說“脾為生痰之源”。小兒形氣未充，脾常不足，而飲食不節(jié)，缺乏運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致脾臟運(yùn)化功能失職，脾失健運(yùn)則影響食物的消化和水谷精微的吸收，影響水液代謝，水濕不化則凝聚成痰濁、膏脂，形成肥胖。明·朱丹溪在《丹溪治法心要》首次提出“肥白人多痰濕”觀點(diǎn)。清·葉天士指出“夫肌膚柔白屬氣虛，外似豐溢，里真大怯，蓋陽虛之體，惟多痰多濕……”說明肥胖多屬本虛標(biāo)實(shí)之候，以氣虛陽虛為本，多痰多濕為標(biāo)?！毒霸廊珪分刑岬剑骸胺蛉酥嗵担び芍刑摱弧挥^之強(qiáng)壯之人，任其多飲多食，則隨食隨化，未見其為痰也；惟是不能食者，反能生痰。此以脾虛不能化食，而食即為痰也。……正以脾氣愈虛，則全不能化，而水液盡為痰也。”脾氣虛弱，則運(yùn)化功能失司，致痰濕內(nèi)生，而成肥胖。

2.2 脾失升清，痰阻水凝 《素問·陰陽應(yīng)象大論》提到：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑?！逼⒅魃迮c人體陽氣升發(fā)密切相關(guān)，直接關(guān)系到人體氣、血、津液的生成、運(yùn)行和輸布。精、血、津液只有在脾氣升清的情況下，才能化氣、行血、布津，維持臟腑功能。若脾氣虛則脾升清功能減弱，導(dǎo)致精氣不能布散，精微物質(zhì)不能到達(dá)五臟六腑，郁滯于體內(nèi)，引起痰濁膏脂瘀積，形成肥胖?！吧w人之肥瘦，由血?dú)馓搶?shí)使之然也。氣為陽而主輕微，血為陰而主形體……血實(shí)氣虛則肥，氣實(shí)血虛則瘦。”所以，肥胖是氣虛血實(shí)，陽不化陰所致[5]。

2.3 脾氣虛損，四肢不榮 《素問·痿論》說：“脾主身之肌肉?！逼⒅魉闹！端貑枴ぬ庩柮髡摗罚骸八闹苑A氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》云:“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！笨梢娝闹?、肌肉、筋脈的濡養(yǎng)及功能的發(fā)揮，均有賴于脾運(yùn)化之水谷精微。因此四肢、肌肉、筋脈的運(yùn)動(dòng)可以消耗人體的水谷精微，有助于防止多余的水谷精微變?yōu)樗疂裉禎岣嘀?，使身體不致于發(fā)胖。《素問·宣明五氣論》提到“久坐傷肉”“久臥傷氣”。認(rèn)為多逸少勞，久坐少動(dòng)，缺乏勞作，可致氣傷而虛，肉傷損脾。氣虛脾損則運(yùn)化無力，水谷精微代謝失調(diào)，痰濁滋生，膏脂痰濁內(nèi)聚而發(fā)為肥胖。

3 討論

兒童肥胖多因脾氣不足，致痰濁壅滯，膏脂瘀阻，因此在治療上多選用健脾化痰之品。如健脾利濕之茯苓、薏苡仁、陳皮、半夏、赤小豆、澤瀉；助健運(yùn)，生脾陽之白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮、砂仁、豆蔻；補(bǔ)脾益氣之山藥、人參、太子參、黃芪、大棗、甘草、白扁豆。上海普陀區(qū)中心醫(yī)院治療脾虛濕陽型肥胖，以健脾利水之法，方選參苓白術(shù)散加冬瓜皮、生姜皮、川椒目等，總有效率達(dá)86%[6]。北京中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療脾虛不運(yùn)型肥胖選用健脾化濕之法，方用參苓白術(shù)散加減：黨參、茯苓、白術(shù)、澤瀉、半夏、車前子、砂仁、肉桂。張丹[7]治療脾虛濕阻型肥胖選取健脾益氣、化濕消腫之法，方用六君子湯加減。王立芹等[8]認(rèn)為脾虛濕重型肥胖治以健脾利濕為主，方用五苓散合茵陳蒿湯加減。

大量研究證實(shí)，小兒肥胖與成年后的高血壓、糖尿病及各種心腦血管疾病的發(fā)生緊密相關(guān)。小兒時(shí)期，脾臟嬌嫩而飲食不節(jié)，易導(dǎo)致饑飽失度而脾運(yùn)失常，引起肥胖。中醫(yī)治療時(shí)多選取健脾利濕之法，選取健脾、運(yùn)脾、補(bǔ)脾之藥物固護(hù)脾氣，溫陽升清，運(yùn)化水濕，則痰濕得化。此外，還應(yīng)增加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，比如游泳、跳繩、爬山等，增強(qiáng)脾的運(yùn)化功能，使得能量得失有度，減少肥胖的發(fā)生。

[1] 梁黎，傅君芬.兒童肥胖與代謝綜合征[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1.

[2] 陳芳芳.兒童肥胖的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及流行現(xiàn)狀[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2007，22(23)：1837-1840.

[3] 丁環(huán)英，康旭卉.淺談小兒“脾常不足”[J].湖北中醫(yī)雜志，2004，26(8)：29.

[4] 汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：119.

[5] 陳貴海，陳煥新，楊仕權(quán)，等.脾不升清是肥胖的基本病理機(jī)制[J].中醫(yī)雜志，2013，6(12)：1014-1016.

[6] 李萬麗.肥胖病的治療概況[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志，1994,7(4)：213-215.

[7] 張丹.辨證論治肥胖癥[J].中外健康文摘，2010,7(21)：384-385.

[8] 王立芹，李金紅.肥胖癥的中醫(yī)辨證論治體會(huì)[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2004,25(1)：11-12.

(收稿日期：2014-04-23)