唐 芳 馬武開

貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，貴陽 550003

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)又稱膝骨關(guān)節(jié)病、骨關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、或增生性骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)病。KOA的主要病理改變?yōu)檐浌峭诵行宰冃院拖В约瓣P(guān)節(jié)邊緣韌帶附著處和軟骨下骨質(zhì)反應(yīng)性增生形成骨贅，病變常累及整個關(guān)節(jié)和周圍組織并由此引起關(guān)節(jié)疼痛、僵直、畸形和關(guān)節(jié)障礙。該病是常見的一種關(guān)節(jié)病變，發(fā)病率約占整個骨關(guān)節(jié)炎(OA)發(fā)病率的80%，KOA發(fā)病與很多因素有關(guān)，如年齡、體重、骨密度、創(chuàng)傷、內(nèi)分泌等。其發(fā)病率隨著年齡而增加，女性比男性多發(fā)。國外調(diào)查指出，有明顯骨關(guān)節(jié)炎X線片證據(jù)者，在45～64歲年齡組中，男性占25%，女性占30%；而在65歲以上年齡組中，男性上升為58%，女性上升為65%。通過臨床調(diào)查也證實，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率在59～69歲之間占29%，而在75歲或以上的占70%。隨著人口老齡化程度的加深，這一問題將會愈加嚴重。1999年世界衛(wèi)生組織把骨性關(guān)節(jié)炎與心血管疾病及癌癥列為危害人類健康的三大殺手，將2000—2010年定為“骨與關(guān)節(jié)十年”，并將每年的10月12日定為“國際關(guān)節(jié)炎日”[1]。探索有效的治療方法，是臨床醫(yī)療工作者一直追求的目標，也是本課題的最終目的。

治療KOA的方法主要為保守及手術(shù)治療。手術(shù)治療方法較多，主要適用于中、晚期的患者。常用的手術(shù)有關(guān)節(jié)腔清理術(shù)、軟骨下鉆孔減壓術(shù)、旨在糾正髕骨生物力線的各種改組手術(shù)、軟骨移植、關(guān)節(jié)腔沖洗及新近發(fā)展的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)等，這些方法均有各自的局限性，有著不同的手術(shù)創(chuàng)傷，患者不易接受。保守治療方面，西醫(yī)常用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、阿片類、氨基葡萄糖類、雙醋瑞因等口服或注射液，雖然有一定效果，但藥物毒副作用等不良因素使其臨床應(yīng)用受到一定的限制。

祖國醫(yī)學(xué)在治療KOA方面有著悠久的歷史，積累了豐富的治療經(jīng)驗，特別是在中醫(yī)外治方面，更是獨樹一幟。但各家觀點不同，方法多樣，療效各異，且缺乏客觀的療效評價標準。根據(jù)近年來的文獻報道，中藥熏洗、手法推拿、中藥膏劑外敷、針灸等，仍為常用的方法。本文復(fù)習(xí)了近年來以中醫(yī)藥為主治療退行性膝關(guān)節(jié)病的有關(guān)文獻，從療法、方藥、療效等方面進行分析總結(jié)，加以綜述。

1 藥物療法

中藥外治主要有熏洗法、中藥敷貼法、中藥離子導(dǎo)入等。

1.1 中藥熏洗

該方法是利用中藥煎湯在患處進行熏蒸、淋洗和浸浴的一種治療方法。李巍等[2]運用熏蒸一號方、熏蒸二號方治療KOA96例，停止治療后3個月內(nèi)隨訪，結(jié)果示臨床治愈17例，顯效43例，有效31例，無效5例，顯效率62.50%，總有效率94.79%。徐振奇等[3]用“膝痛消”(伸筋草、透骨草、威靈仙、雞血藤、海桐皮各3攤，桃仁、紅花、乳香、沒藥、獨活、木瓜、牛膝、海藻、昆布、桂枝、艾葉各20 g，川椒10 g)治療本病32例，顯效14例，良效9例，有效8例，總有效率達96.9%。刑維強[4]治療本病92例，先在患側(cè)的梁丘、陽陵泉、陰陵泉、膝關(guān)、膝陽關(guān)、委中、承山、阿是穴中選3～5個穴位進行針刺，起針后以無煙艾條l支點燃后在患膝關(guān)節(jié)及周圍懸灸20 min。將當歸、雞血藤、透骨草、制川烏、草烏等中藥按一定比例放入藥袋中，在砂鍋內(nèi)煮1 h，端下后將患肢置于砂鍋上面進行熏蒸，然后用50 ℃藥液淋洗患處。以上熏洗完成后將藥袋置于患膝處熱敷，每次 30 min，每日2次，7 d為1個療程。結(jié)果治愈48例，總有效率達91.3%。作者認為，中藥熏洗是通過熱、藥雙重作用而取效。熱能松弛肌筋、活血通絡(luò)；藥能疏通經(jīng)絡(luò)，祛除寒濕，活血止痛。

1.2 中藥離子導(dǎo)入

是通過直流電使藥物離子透入人體病變局部，從而獲得藥物和穴位刺激的雙重治療效應(yīng)的一種治療方法。王勝等[5]用維生素A、C、D、E內(nèi)服及患膝中藥(劉寄奴20 g，透骨草20 g，徐長卿20 g，五加皮20 g，海桐皮20 g，伸筋藤20 g，桂枝20 g，威靈仙20 g，制川烏，草烏2攤)離子導(dǎo)入治療本病30例，并與扶他林外用進行療效對比。結(jié)果顯示，療程結(jié)束后治療組與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)；入組6個月后兩組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。表明維生素A、C、D、E口服及患膝中藥離子導(dǎo)入療法對早中期KOA患者有較好療效，與扶他林外用療效相比，中遠期療效更好。蘇波等[6]用十一方藥酒(乳香、沒藥、紅花、當歸、桃仁、馬錢子、三七、自然銅、續(xù)斷等)配合電腦中頻導(dǎo)入治療KOA73例共106膝，臨床治愈32膝，占30.2%；顯效51膝，占48%；有效17膝，占16.0%；無效6膝，占5.6%，總有效率達94.4%。刁維珍等[7]采用10%烏頭酊直流電離子導(dǎo)入法治療本病1 000例，共計1 638膝，臨床治愈率96.5%。孟凡喜等[8]用羌活、威靈仙各60 g，狗脊、續(xù)斷、透骨草、草烏、乳香、沒藥、當歸、川芍、蒲公英、赤芍、白芷、延胡索、天南星各3 g，煎煮取汁500 ml。用中頻藥物導(dǎo)入治療儀治療，每次選2個10 cm×6 cm大小的藥墊在藥液中煮沸，冷卻至約45 ℃后分別放置在病變膝關(guān)節(jié)處，將2個電極分別放在藥墊上，選擇中頻脈沖電流，調(diào)整電流強度至患者能耐受為度，每次20 min，每日1次。針刺取膝眼、鶴頂、陽陵泉、血海、足三里、阿是穴等，用平補平瀉針法，每次留針20 min，每日1次。治療40例，總有效率90%。該作者認為中藥離子導(dǎo)入療法使藥物直接作用于病變部位，大大增強了治療效果。

1.3 中藥敷貼法

該方法是將藥物制成膏劑或散劑，直接敷貼于患處。曹王禹等[9]采用祛痛膏，方由乳香、沒藥、銀硝、青礞石、磁石、白芷、山梔、牛黃、肉桂、麝香、僵蠶、蜈蚣、全蝎、五倍子、鱉甲、蟬衣、生半夏、生南星、肉桂、腰黃、月石、朱砂、冰片、牙皂、樟腦等25味組成。中藥材經(jīng)粉碎后，混合于羊毛脂、凡士林中共同熔化，研勻。冷卻后，分裝于有塑圈的氧化鋅膠布上制成中藥軟膏貼劑，每片含生藥5 g。將祛痛膏敷貼于患膝關(guān)節(jié)之壓痛處，每3～4 d更換1次，5次為1個療程。治療本病87例，結(jié)果總有效率為87.36%。葛鴻慶等[10]對85例KOA節(jié)炎患者，予以復(fù)方南星止痛膏外敷，隔日1次，共敷6次，3次為1個療程，共觀察2個療程。療程結(jié)束后，采用視覺疼痛模擬評分法(VAS)評價患者治療前后疼痛指標的變化，結(jié)果表明治療前后VAS分值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示復(fù)方南星止痛膏外敷可有效減輕KOA患者的疼痛。

2 手法治療

范全[11]采用在牽引下屈伸膝關(guān)節(jié)，維持牽引狀態(tài)下進行患膝屈伸被動活動，反復(fù)3次，每次屈伸活動時都讓患者盡量放松，勿作對抗，并逐漸加大到最大幅度。馬志杰等[12]用屈髓旋轉(zhuǎn)法，患者屈膝屈髓，握小腿做輕度旋轉(zhuǎn)。從以上可知，使用旋轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)法以解除關(guān)節(jié)及其周圍組織的痙攣及粘連，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力和張力平衡，從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常功能。何錦添等[13]先用拿法拿于大腿及小腿前內(nèi)外側(cè)，放松整個下肢肌肉；再用揉法作用于膝關(guān)節(jié)周圍、骸骨周圍，在內(nèi)、外側(cè)副韌帶與股四頭肌健處交替按揉，使局部皮膚發(fā)熱。張云芳等[14]用雙手反向握持患者骸骨上下極作相反方向的旋轉(zhuǎn)活動各10次，再用五指抓住患者骸骨有節(jié)律的向上提起10次，然后用雙手拇指按住患者骸骨外上角，有節(jié)律的由外向內(nèi)推擠骸骨10次，最后在患者骸骨周邊輕柔按摩3～5 min。用手抓住骸骨進行上下、左右的推動及旋轉(zhuǎn)等運動可以改善髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶的張力平衡，增加關(guān)節(jié)活動度和靈活性。羅俊卿等[15]通過理筋松肌、松解粘連、滑利關(guān)節(jié)、擴大關(guān)節(jié)間隙、彈撥點穴等手法治療本病426例，隔日1次，10次為1個療程，治療1～4個療程后，療效優(yōu)380例，占89.2%；良38例，占8.9%；可8例，占1.9%。

3 針灸治療

目前針灸治療有傳統(tǒng)的針刺、電針、溫灸、刺絡(luò)、拔罐等方法，又有結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果發(fā)展起來的電針。

張廣立等[16]采用靳三針(膝三針)療法治療KOA34例，主穴為膝三針[梁丘、血海、膝眼(雙側(cè))]；配穴為風(fēng)池、風(fēng)府(風(fēng)盛者)、腎俞、關(guān)元(寒盛者)、陰陵泉、足三里(濕盛者)、大椎、曲池(熱盛者)。對照組34例，選用歸紅注射液4 ml/次行穴位注射。結(jié)果膝三針組總有效率為97.06%，與對照組的總有效率(85.29%)相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。膝三針療法強調(diào)針感，膝三針穴位進針深度達1～2寸時，針感多可擴散至整個膝關(guān)節(jié)甚至關(guān)節(jié)腔，出針后針感保留時間較長。針感擴散，氣至病所，發(fā)揮其治療作用。馬志毅等[17]用針刺加電針治療本病20例，同時采用膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療對照組20例。結(jié)果治療2周后，兩組的療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療5周后，兩組的療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。滕樹茂[18]用溫針灸治療本病55例，經(jīng)過3個療程(10 d/1個療程)后，顯效46例，總有效率為96.4%，明顯高于普通針刺加TDP照射的對照組(74.5%)。作者認為，溫針灸作用于膝周穴位，溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、祛濕逐寒，達到通則不痛目的，因而療效明顯優(yōu)于針灸組。趙學(xué)田等[19]為患者針刺得氣后在其外膝眼、血海、梁丘或足三里所針之針柄上套入一小段清艾條后點燃，留針20～30 min，每日治療1次，7 d為1個療程。治療50例，總有效率為92.0%，明顯優(yōu)于普通針刺的對照組(76.0%)。郭奮進[20]用溫針灸療法治療本病52例，取穴內(nèi)外膝眼、血海、足三里、陰陵泉、陽陵泉，結(jié)果治愈38例，總有效率98.01%。宋守江[21]用溫針灸配合刺絡(luò)拔罐治療膝關(guān)節(jié)痛30例，結(jié)果痊愈19例，總有效率93.3%。該作者認為本病的治療宜先攻后補，攻補兼施。阿是穴刺絡(luò)拔罐可祛邪散滯，用齊刺法可治“痹氣之小深者”，先用此瀉法可通暢局部經(jīng)絡(luò)氣血、舒利關(guān)節(jié)而治標。

4 評述

KOA是一種病情復(fù)雜、病程較長的疾病。由于對本病發(fā)生的病因及發(fā)病機制缺乏確切認識，因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療多以治標為主。以傳統(tǒng)的金字塔模式為代表，即以患者教育、理療、職業(yè)療法、減肥、體育鍛煉和輔助裝置為基礎(chǔ)；無效者施以一般鎮(zhèn)痛藥，再無效者考慮非甾體抗炎藥物以至麻醉鎮(zhèn)痛藥物；內(nèi)科治療無效時則考慮外科治療。本病病變涉及關(guān)節(jié)內(nèi)外，關(guān)節(jié)及周圍組織退變導(dǎo)致關(guān)節(jié)力學(xué)平衡失常是病機，而絡(luò)脈痹阻、關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)則是本病的實質(zhì)。

中醫(yī)將KOA歸之于“痹證”、“痿證”范疇，對膝關(guān)節(jié)生理功能和膝痛病理變化的認識，《內(nèi)經(jīng)》論之最早亦最詳?！端貑枴っ}要精微論》曰：“膝者，筋之府，屈伸不能，行將僂附，筋將憊矣”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸拔灏四I氣衰，發(fā)墮齒槁……七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰憊，形體皆極”?！端貑枴け宰C》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。從四時受邪部位分別有“筋痹”、“脈痹”、“肌痹”、“皮痹”、“骨痹”。病邪內(nèi)舍五臟，又有五臟痹的論述。《靈樞》云：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”?！把蛣t經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣”?！稄埵厢t(yī)通》謂：“膝為筋之府……膝痛無有不因肝、腎者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之”。根據(jù)古人的論述結(jié)合臨床的發(fā)病特點，可以將KOA總結(jié)為“虛”、“寒”、“濕”、“阻”的病理特點，包括肝腎(陰、陽)虛、脾(氣、陽)虛、血虛、血瘀、痰濕、寒凝等表現(xiàn)，治療當以溫經(jīng)、活絡(luò)，祛寒、除濕達到止痹痛的目的。

中醫(yī)外治法中的藥物外用，可以通過藥物外用達到活血通絡(luò)、祛風(fēng)除濕的作用，緩解肌肉和關(guān)節(jié)韌帶的緊張，加速局部血液循環(huán)，減輕靜脈瘀滯，降低骨內(nèi)壓力，促進關(guān)節(jié)積液吸收，緩解疼痛和腫脹，從而達到改善關(guān)節(jié)功能的作用。特別是中藥離子導(dǎo)入，利用直流電將中藥離子通過皮膚導(dǎo)入人體，直接作用于病變部位。推拿手法能放松局部肌肉，改善局部血液循環(huán)，尤其是手法復(fù)位可以使錯位的關(guān)節(jié)恢復(fù)到正常解剖位置，消除關(guān)節(jié)囊嵌頓，恢復(fù)正常的生理曲線。有研究表明KOA患者骨內(nèi)高壓并有軟骨退變，手法能改善KOA局部的血液循環(huán)，降低骨內(nèi)壓和關(guān)節(jié)內(nèi)壓，降低全血黏度。Salter[22]經(jīng)過長期研究證實早期持續(xù)被動運動確可促進軟骨的再生和修復(fù)，認為關(guān)節(jié)的反復(fù)屈伸運動可刺激軟骨組織中未分化的間質(zhì)細胞向軟骨細胞轉(zhuǎn)化，加快軟骨組織的修復(fù)。王濟緯等[23]前期的研究表明其治療機制，可能是手法的作用和關(guān)節(jié)被動活動促進滑液向關(guān)節(jié)軟骨的浸透和擴散，改善組織的營養(yǎng)代謝，有助于改善關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)，降低骨內(nèi)壓，促進關(guān)節(jié)周圍組織的自身修復(fù)。毫針針刺能改善局部血液循環(huán)，促進無菌性炎癥的吸收，可降低相應(yīng)肌群緊張度，緩解痙攣；溫針灸能使熱力透達穴位深部，加速局部血液循環(huán)，促進無菌性炎癥的吸收。這些手段綜合運用，可以互補優(yōu)勢，從多方面阻斷本病病理變化，最大限度地提高療效。

目前臨床療效報道，中醫(yī)外治法治療本病有效率多在90%以上，反映了目前中醫(yī)外治法治療本病已取得一定成功的經(jīng)驗，提示運用中醫(yī)外治法是本病臨床保守療法中的重要選擇。但是，目前有必要盡快制訂本病的統(tǒng)一診斷標準及療效判定指標，以推進本病臨床研究的規(guī)范化和提高療效。由于西醫(yī)尚缺乏本病有效的防治手段，中醫(yī)藥治療本病已積累豐富的臨床經(jīng)驗，但尚需要在痹證辨治經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合本病特點，探索新的防治思路，發(fā)掘有效古方，尤其是綜合多種療法優(yōu)勢，特別是充分利用中醫(yī)康復(fù)療法，逐步建立較為系統(tǒng)合理的治療本病的綜合方案，則本病有望在治療上取得重要進展。

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