王新華，吳晶晶，張旭東，張明智

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南鄭州450052)

循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

王新華，吳晶晶，張旭東，張明智

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南鄭州450052)

循證醫(yī)學(xué);醫(yī)學(xué)教育;教學(xué)模式;臨床教學(xué)

從上個(gè)世紀(jì)80年代以來(lái)，醫(yī)療模式發(fā)生了一些變化。那就是從以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的醫(yī)療模式逐漸轉(zhuǎn)向了循證醫(yī)學(xué)模式。循證醫(yī)學(xué)模式的最新定義是“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生個(gè)人的專業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”。目前，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用［1］，在中國(guó)，循證醫(yī)學(xué)也逐漸成為醫(yī)療界的熱門話題。但是如果想要讓這種先進(jìn)的醫(yī)療模式廣泛地在臨床中開(kāi)展，重要的是將循證醫(yī)學(xué)思維盡快地引入醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中，讓這種思想在一個(gè)臨床醫(yī)生的早期臨床醫(yī)學(xué)教育中就生根、發(fā)芽、茁壯成長(zhǎng)，使其能夠在以后的臨床工作中自覺(jué)主動(dòng)應(yīng)用這種先進(jìn)的醫(yī)療模式。

目前，那種以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，高年資醫(yī)生指點(diǎn)以及通過(guò)陳舊教科書(shū)和醫(yī)學(xué)期刊上零散的報(bào)道為依據(jù)來(lái)處理患者的傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)已經(jīng)不適合現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展。這樣的臨床教學(xué)后果是真正有效的新治療方法由于臨床醫(yī)生不了解而未被采用，而一些無(wú)效甚至有害的療法只因從理論上推斷可能有效而長(zhǎng)期使用。診療技術(shù)得不到提高，患者也得不到最新、有效、規(guī)范化治療。而循證醫(yī)學(xué)模式則是在科學(xué)的基礎(chǔ)上，將可行的一些臨床方案或觀測(cè)指標(biāo)通過(guò)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用規(guī)范、系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)方法，篩選出安全有效、可靠、可重復(fù)的診療方案，為臨床研究和醫(yī)療衛(wèi)生決策提供可靠而又準(zhǔn)確的科學(xué)依據(jù)。對(duì)一些有爭(zhēng)議的診療方案，提供臨床實(shí)踐中的進(jìn)一步的探索及研究。從而為提高臨床的診療水平和技能，合理利用衛(wèi)生資源，提高治愈率和好轉(zhuǎn)率提供了客觀、翔實(shí)的數(shù)據(jù)，讓數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)話，其他任何方法都無(wú)法替代［2］。

在實(shí)際的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中，首先要向?qū)W生講明以下觀點(diǎn):證據(jù)來(lái)自于經(jīng)驗(yàn)，循證醫(yī)學(xué)來(lái)自于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，但又高于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)是擴(kuò)大的、經(jīng)過(guò)了科學(xué)論證的經(jīng)驗(yàn)教學(xué)。循證醫(yī)學(xué)隨著科研水平、技術(shù)經(jīng)驗(yàn)、藥物研發(fā)、檢查手段的提高而不斷的更新、發(fā)展。今天的最佳科學(xué)證據(jù)也許明天會(huì)被證明是不準(zhǔn)確的，甚至錯(cuò)誤的。只有不斷地保持知識(shí)更新，并結(jié)合臨床實(shí)踐，才是真正的循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)只是將目前各項(xiàng)最真實(shí)、最客觀的證據(jù)拿出來(lái)回答目前臨床上的某些期待解決的問(wèn)題。那種簡(jiǎn)單地認(rèn)為僅應(yīng)用某項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果作為治療的依據(jù)和指南就是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)是片面的［3］。

其次對(duì)不同層次、不同教育對(duì)象應(yīng)區(qū)別對(duì)待，使循證醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)在醫(yī)學(xué)教育不同階段有所偏倚。本科生，剛接觸臨床，對(duì)臨床工作尚不十分熟悉，此時(shí)主要是介紹循證醫(yī)學(xué)的理念和原則，使其在思想上認(rèn)識(shí)到經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺陷和循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，認(rèn)識(shí)到事物發(fā)展的雙重性，既不能盲目肯定、也不能盲目否定前人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為以后規(guī)范的學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐打下基礎(chǔ)，避免形成某些不良觀念和行為模式。對(duì)研究生等高學(xué)歷學(xué)生重要強(qiáng)調(diào)如何應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)，如何查閱文獻(xiàn)、總結(jié)資料，如何將最新的研究成果及結(jié)論性的東西應(yīng)用到醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中。此時(shí)要把循證醫(yī)學(xué)當(dāng)成一種高效的臨床實(shí)踐工具來(lái)用。已經(jīng)參加工作的臨床醫(yī)生，在其繼續(xù)教育的臨床項(xiàng)目培訓(xùn)中重點(diǎn)要強(qiáng)調(diào)的是要將循證醫(yī)學(xué)結(jié)合臨床實(shí)際，將文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的結(jié)果與具體患者的病情相結(jié)合，提高解決臨床實(shí)際問(wèn)題［4］。

最后，要引入循證醫(yī)學(xué)教材，組織臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的編委認(rèn)真進(jìn)行教材的編寫(xiě)。由于編委們多為經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生，常年的臨床工作使他們的臨床經(jīng)驗(yàn)智慧難免會(huì)影響教材內(nèi)容的編寫(xiě)。所以臨床各科規(guī)劃教材應(yīng)注重由始至終貫穿循證醫(yī)學(xué)的理念，客觀的介紹循證醫(yī)學(xué)，系統(tǒng)的進(jìn)行評(píng)價(jià)。同時(shí)，教材的編寫(xiě)不能加重教學(xué)負(fù)擔(dān)，要?jiǎng)h減一部分非科學(xué)證據(jù)的理論和方法。在教育實(shí)踐中，由于循證醫(yī)學(xué)思維教學(xué)法要求學(xué)生綜合能力較強(qiáng)，需掌握各種醫(yī)學(xué)知識(shí)與技巧，包括培養(yǎng)捕捉臨床問(wèn)題和解決實(shí)際問(wèn)題能力、計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力、運(yùn)用各種媒體廣泛收集資料的能力、對(duì)各種文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析評(píng)價(jià)的能力等，因此對(duì)老師和學(xué)生均提出了更高的要求。培養(yǎng)出具有實(shí)踐和傳授循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的臨床醫(yī)學(xué)教師，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的培訓(xùn)及硬件建設(shè)，在廣泛推動(dòng)循證醫(yī)學(xué)教育中具有重要作用。相信經(jīng)過(guò)努力，臨床醫(yī)學(xué)教育將會(huì)成為循證醫(yī)學(xué)的直接受益者。

［1］ 高鈺琳，陸愛(ài)平.國(guó)外循證醫(yī)學(xué)教學(xué)研究進(jìn)展［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2006，(9):16－17，63.

［2］ 沈建通，姚樂(lè)野，李幼平，等.循證醫(yī)學(xué)學(xué)科知識(shí)可視化研究之一:循證醫(yī)學(xué)研究主題圖譜［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11 (6):613－621.

［3］ 李峻，董碧蓉.循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)教育的影響［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2008，8(3):147－150.

［4］ 吳泰相，劉關(guān)鍵，李靜，等.研究型教學(xué)方法的探索:醫(yī)學(xué)本科生參與循證醫(yī)學(xué)研究實(shí)踐［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2005，5(7): 515－518.

10.3969/j.issn.1673-5412.2014.02.029

G642

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1673－5412(2014)02－0167－02

王新華(1972－)，女，博士，副主任醫(yī)師，主要從事淋巴瘤的基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail:xinwang512@163.com

張明智(1962－)，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事淋巴瘤的基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail:minzhi_zhang@ 126.com

2013－09－17)