曹衛(wèi)剛，邱寶安

腹腔鏡脾切除術(shù)的臨床應(yīng)用

曹衛(wèi)剛，邱寶安

目的探討腹腔鏡脾切除術(shù)的臨床應(yīng)用。方法回顧性分析海軍總醫(yī)院2010年6月—2012年1月腹腔鏡脾切除治療特發(fā)性血小板減少性紫癜9例，先天性溶血性貧血2例，原發(fā)性脾臟套細(xì)胞淋巴瘤1例的臨床資料。結(jié)果10例成功完成腹腔鏡脾切除術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，切除脾臟時(shí)間60～140 min（平均95min），術(shù)中出血50～380m L（平均160mL）。術(shù)后24 h內(nèi)恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)，次日恢復(fù)飲食和下床活動(dòng)，住院時(shí)間4～14 d（平均8 d）。術(shù)后隨訪6～48個(gè)月，恢復(fù)良好。結(jié)論腹腔鏡脾切除術(shù)是安全、有效、可行的治療脾臟疾病的方法。

腹腔鏡；脾切除術(shù)

腹腔鏡脾切除術(shù)（laparoscopic splenectomy，LS）于1991年由Delaitre和Maignien［1］首次報(bào)道，是近年來(lái)開展的高級(jí)腹腔鏡技術(shù)［2］。海軍總醫(yī)院2010年6月—2012年1月腹腔鏡下脾切除治療脾臟疾病12例，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男性3例，女性9例，年齡（11～65歲），平均34.3歲。術(shù)前診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜9例，其中診斷為難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜3例；先天性溶血性貧血2例；原發(fā)性脾臟套細(xì)胞淋巴瘤1例。術(shù)前B超測(cè)量脾臟長(zhǎng)徑9.6～15.6 cm（平均13.1 cm）。病例入組標(biāo)準(zhǔn)：①全身情況較好，無(wú)心、肺等重要臟器功能不全；②脾腫大不明顯或僅有輕-中度腫大脾臟；③無(wú)上腹部手術(shù)史，影像學(xué)檢查無(wú)明顯脾周圍炎或脾周粘連。

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期準(zhǔn)備 特發(fā)性血小板減少性紫癜術(shù)前提升血小板至30×109／L以上；術(shù)中備血小板10 U；先天性溶血性貧血術(shù)前血紅蛋白提升至90 g／L。術(shù)前置胃腸減壓、導(dǎo)尿、灌腸，增加腹腔空間，便于腹腔鏡下操作。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻，頭高足低，向右傾斜45～60°，四孔法切除脾臟。沿臍環(huán)左上側(cè)切開5～10 mm弧形切口，建立氣腹；置入10 mm套管針，作為腹腔鏡觀察孔，置入30°斜面腹腔鏡，觀察腹腔內(nèi)情況，了解脾臟大小、位置及有無(wú)合并疾病的存在等。在腹腔鏡監(jiān)視下，分別于劍突下、左腋前線肋緣下脾下極2橫指處置入5、12 mm套管針，于劍突至臍部中點(diǎn)偏右約2 cm置入5 mm套管針。超聲刀距離脾臟約1 cm處離斷脾結(jié)腸韌帶，顯露脾下極，隨后沿脾背外側(cè)逐漸向上離斷脾腎韌帶，然后于脾門上方展開脾胃韌帶，以超聲刀切開顯露網(wǎng)膜囊，超聲刀向上離斷脾胃韌帶，至脾上極處分離顯露胃短動(dòng)脈，予肽夾夾閉，超聲刀離斷剩余之脾膈韌帶，至此脾蒂游離成功，予仔細(xì)分薄后以強(qiáng)生內(nèi)鏡切割吻合器（美國(guó)，強(qiáng)生公司，Endo-GIA，愛惜龍）60 mm白色釘倉(cāng)切割離斷脾蒂。1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)副脾并切除。切下脾臟后，將脾臟裝入標(biāo)本取出袋，延長(zhǎng)12 mm套管針處切口至2.0 cm，由此處提出標(biāo)本袋口，用有齒卵圓鉗粉碎后取出。

2 結(jié)果

10例成功完成LS，2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，切除脾臟時(shí)間60～140 min（平均95 min），術(shù)中出血50～380 mL（平均160 mL）。術(shù)后24 h內(nèi)恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)，次日恢復(fù)飲食和下床活動(dòng)，住院時(shí)間4～14 d（平均8 d）。術(shù)后第3、7天的血小板計(jì)數(shù)分別為（41～256）×109／L（平均122×109／L）及（51～506）×109／L（平均241×109／L）。1例術(shù)后發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，經(jīng)搶救后好轉(zhuǎn)出院。8例特發(fā)性血小板減少性紫癜患者臨床痊愈，1例特發(fā)性血小板減少性紫癜患者達(dá)到有效治療。2例先天性溶血性貧血患者血紅蛋白上升至120 g／L左右。1例原發(fā)性脾臟套細(xì)胞淋巴瘤患者治愈。所有患者隨訪6～18個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 腹腔鏡脾切除的手術(shù)適應(yīng)證主要有［3-6］：①慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜病史，經(jīng)正規(guī)皮質(zhì)激素和各種內(nèi)科治療3～6個(gè)月以上無(wú)效；②糖皮質(zhì)激素治療雖然有效，但停藥或減量后復(fù)發(fā)，需潑尼松30 mg／d以上才能控制者；③糖皮質(zhì)激素治療有禁忌證，經(jīng)其他內(nèi)科治療無(wú)效或效果差者；④有顱內(nèi)出血傾向，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者。手術(shù)禁忌證［5-9］：①一般情況差，心、肺腎等臟器功能不全，難以耐受麻醉；②凝血功能障礙，糾正困難；③既往有上腹部手術(shù)史，腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重者；④巨脾（脾長(zhǎng)＞20 cm）、門脈高壓繼發(fā)脾大、脾功能亢進(jìn)；⑤年齡小于2歲；⑥妊娠期；⑦脾臟惡性腫瘤；⑧重度度肥胖患者；⑨因其他疾病不能耐受手術(shù)。

3.2 人工氣腹的建立 注氣速度一般由低流量（1.5～3 L／min）開始，當(dāng)氣壓升高（5 mm Hg）后再轉(zhuǎn)中流量注氣（6～7 L／min）。氣腹壓力維持在12～14 mm Hg，過(guò)高的氣腹壓力能夠引起內(nèi)臟血運(yùn)及靜脈回流障礙，CO2的大量吸收能夠?qū)е赂咛妓嵫Y及影響膈肌運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致潮氣量減少。

3.3 手術(shù)體位 右側(cè)臥位便于脾臟后方操作，胰尾部更易顯露。仰臥位容易顯露脾臟動(dòng)靜脈，便于分離、結(jié)扎。右斜臥位能夠清楚地顯露脾周韌帶和脾門部，多數(shù)建議采用右斜臥位［10］。套管針穿刺孔的位置根據(jù)患者體位及手術(shù)者的習(xí)慣，結(jié)合術(shù)中探查脾臟大小、位置適當(dāng)調(diào)整，以便于暴露手術(shù)視野及手術(shù)操作為目的［11］。

3.4 脾周韌帶的處理 脾周韌帶的分離按照“先易后難，先下后上，先脾周后脾門”原則，保證手術(shù)的安全性。通常先游離脾下極，無(wú)損傷鉗將脾區(qū)結(jié)腸向下牽開，顯露脾結(jié)腸韌帶，超聲刀游離、切斷；然后助手用吸引器向右上方抬起脾下極，顯露脾腎韌帶、脾膈韌帶，超聲刀分離、切斷；再將脾臟推向左上方，顯露脾胃韌帶并用超聲刀分離、切斷，最后處理脾膈韌帶。脾胃韌帶中有胃短動(dòng)脈穿行，操作過(guò)程應(yīng)避免暴力牽拉脾胃韌帶［12］，分離出胃短動(dòng)脈后Hem-Lock夾閉、離斷。

3.5 脾門血管的處理 脾門血管離斷方法較多，可采用超聲刀分離后配合鈦夾或Hem-Lock夾閉、切斷，也可以用Ligasure血管閉合系統(tǒng)［13］（＜7mm血管）配合鈦夾或Hem-Lock夾閉、切斷；內(nèi)鏡血管切割吻合器Endo-GIA切斷閉合具有安全、方便、快捷的優(yōu)勢(shì)。應(yīng)用血管切割吻合器應(yīng)盡量分離脾蒂外層脂肪組織，靠近脾門，遠(yuǎn)離胰尾，完整切割脾蒂。操作盡量輕柔，避免暴力牽拉導(dǎo)致脾包膜撕裂出血［14-15］。

3.6 副脾的處理 10%～15%的血液病患者存在副脾，多分布于脾門、脾胃韌帶附近的脾蒂及周圍小腸系膜等處，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即可切除。本組1例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾門前方一副脾約1.5 cm×1.5 cm×1 cm大小，應(yīng)用超聲刀分離后切除。

3.7 并發(fā)癥及預(yù)防 腹腔鏡脾切除并發(fā)癥可有：①術(shù)后出血，特發(fā)性血小板減少性紫癜患者術(shù)后出血發(fā)生率約2%，引起出血原因主要有凝血功能障礙、術(shù)中結(jié)扎不牢固或術(shù)中止血不徹底［16］。常規(guī)術(shù)后12 h內(nèi)密切觀察腹腔引流管情況，觀察患者生命體征變化及檢測(cè)血紅蛋白的變化，必要時(shí)行手術(shù)探查；套管針穿刺處在解除壓迫后常有穿刺孔滲血，可用紗布?jí)浩戎寡鶕?jù)術(shù)中情況，術(shù)后及時(shí)合理應(yīng)用止血藥物。②急性腎上腺皮質(zhì)危象，特發(fā)性血小板減少性紫癜患者長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療，糖皮質(zhì)激素能夠抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能，導(dǎo)致外源性皮質(zhì)功能減退，當(dāng)遇到創(chuàng)傷、感染、手術(shù)等應(yīng)激時(shí)，腎上腺皮質(zhì)不能分泌足量的皮質(zhì)激素維持應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致急性腎上腺皮質(zhì)危象，處理不及時(shí)或不當(dāng)時(shí)會(huì)加重病情，甚至嚴(yán)重時(shí)危及生命。術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察患者生命體征及血紅蛋白的變化，患者突發(fā)血壓下降、心率加快，伴有抽搐，在排除失血性休克的可能性后，要考慮到患者術(shù)后發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)危象的情況，診斷明確后，立即予以甲潑尼龍120 mg沖擊治療，病情穩(wěn)定后逐漸減量，最后口服潑尼松。本組1例術(shù)后出現(xiàn)急性腎上腺皮質(zhì)危象，經(jīng)醫(yī)護(hù)積極配合、搶救后急性腎上腺皮質(zhì)危象控制，病情治愈出院。③血栓形成，脾切除術(shù)后血栓發(fā)生率2%～8%，多與脾切除術(shù)后血小板數(shù)量增加、血液黏稠呈高凝狀態(tài)、脾靜脈殘端形成血栓有關(guān)。術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防血栓形成，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，觀察患者有無(wú)肢體疼痛、腫脹等表現(xiàn)，術(shù)中術(shù)后避免雙下肢長(zhǎng)期擠壓或輸液影響靜脈血運(yùn)。術(shù)后血小板＞400×109／L時(shí)，口服阿司匹林或皮下注射肝素抗凝治療。④胰、胃、腸瘺，術(shù)中胰尾與脾門的關(guān)系未充分暴露或顯露困難時(shí)，強(qiáng)行應(yīng)用Endo-GIA斷脾蒂時(shí)，部分胰尾被切斷或暴力牽拉胰腺造成胰瘺；術(shù)中結(jié)扎脾門血管時(shí)可影響胰腺尾部血管供應(yīng)，導(dǎo)致缺血性胰腺炎或壞死等；脾胃韌帶周圍間隙狹小，充分顯露是LS的重要步驟；脾胃韌帶中胃短動(dòng)脈短、易出血，分離時(shí)要充分顯露，動(dòng)作輕柔，盡量靠近脾臟離斷脾胃韌帶，避免誤傷胃壁導(dǎo)致胃瘺；分離脾結(jié)腸韌帶時(shí)，充分顯露脾結(jié)腸韌帶，靠近脾臟操作，避免損傷結(jié)腸，形成腸瘺。術(shù)后注意觀察患者生命體征及腹部體征，注意復(fù)查血常規(guī)、血淀粉酶，早發(fā)現(xiàn)，早處理。⑤感染，脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染（overwhelming postsplenectomy infection，OPSI）多發(fā)生于兒童，隱匿性發(fā)病，起病急，病死率高，但特發(fā)性血小板減少性紫癜患者術(shù)后發(fā)生OPSI的概率相對(duì)較低，本組患者未發(fā)生OPSI。⑥脾熱，脾切除術(shù)后不明顯原因的發(fā)熱，體溫可高達(dá)39.0℃，持續(xù)時(shí)間不等，可自行下降，多不需治療，對(duì)于高熱持續(xù)不退的患者，在排除感染的情況下，予以對(duì)癥治療。⑦肩背部酸痛，術(shù)中CO2氣體壓力過(guò)高可向皮下軟組織擴(kuò)散形成皮下氣腫，多自行消失，部分患者可形成高碳酸血癥。部分患者出現(xiàn)肩部酸痛多系腹腔殘留CO2刺激膈神經(jīng)引起，術(shù)后3～5 d可消失，無(wú)需處理。

本組2例中轉(zhuǎn)開腹，其中1例因難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜原因，術(shù)中滲血明顯，視野不清，顯露脾上極過(guò)程中發(fā)生出血，多次試圖止血失敗，局部紗布填塞后中轉(zhuǎn)開腹。本例患者是我院行腹腔鏡脾切除術(shù)的第3例，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)欠缺，對(duì)特發(fā)性血小板減少性紫癜患者術(shù)中出血處理經(jīng)驗(yàn)不足，止血困難，中轉(zhuǎn)開腹。另1例術(shù)中見脾臟被周圍網(wǎng)膜覆蓋包裹，分離包裹網(wǎng)膜，顯露脾臟，脾臟與左側(cè)腹壁致密粘連。本例中轉(zhuǎn)開腹原因分析為：患者年齡10歲，腹腔空間小，手術(shù)操作困難；既往5歲時(shí)行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，栓塞面積約30%左右，導(dǎo)致脾臟與周圍網(wǎng)膜及腹壁粘連致密，分離困難；患者脾臟12 cm×9 cm× 5 cm，脾臟巨大，與左腎間隙難于暴露，且左側(cè)腹壁與脾背側(cè)粘連極其致密。總結(jié)2例中轉(zhuǎn)開腹經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后、巨脾、兒童腹腔空間狹小、難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者行腹腔鏡脾切除術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)高，中轉(zhuǎn)開腹概率高。

［1］Delaitre B，Maignien B.Splenectomy by the laparoscopic approach：reportof a case［J］.Presse Med，1991，20（44）：2263.

［2］寧海波，劉雷，盧海明，等.腹腔鏡下脾切除術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì)［J］.中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2013，4（6）：359-362.

［3］呂明，符國(guó)珍，宋文淵，等.腹腔鏡脾切除在特發(fā)性血小板減少性紫癜治療中的應(yīng)用［J］.海南醫(yī)學(xué)，2010，21（20）：74-75.

［4］鄭成竹.腹腔鏡脾切除術(shù)的手術(shù)技巧［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（5）：323-325.

［5］黃軍偉，洪明，閻雄.腹腔鏡脾切除術(shù)的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，14（2）：176-179.

［6］楊亮，葛海燕.腹腔鏡脾切除術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（20）：3777-3779.

［7］范瑩，吳碩東.腹腔鏡脾切除術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì)［J］.生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2010，14（1）：59-61.

［8］劉兵，盛衛(wèi)忠，劉寒，等.腹腔鏡手術(shù)在不同脾臟疾病中的應(yīng)用［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2013，2（20）：147-149.

［9］Borie F，Philippe C.Laparoscopic splenectomy：indications，techniques，outcomes［J］.JChir，2009，146（4）：336-346.

［10］Rice HE，Crary SE，Langer JC，et al.Comparative effectiveness of different types of splenectomy for children with congenital hemolyt-icanemias［J］.J Pediatr，2012，160（4）：684-689.

［11］馬陳，陳曉崗，王東杰，等.腹腔鏡脾切除術(shù)的臨床體會(huì)（附51例報(bào)告）［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18（6）：410-411.

［12］王廣義，紀(jì)柏，陳國(guó)富.腹腔鏡脾切除術(shù)技術(shù)難點(diǎn)及處理方法的合理選擇［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16（11）：801-803.

［13］常緒生，印慨，王鑫，等.切割閉合器及抬脾技術(shù)在腹腔鏡脾切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（8）：625-627.

［14］屈陳江，王浩，周亮.腹腔鏡下脾切除術(shù)治療特發(fā)性血小板減少性紫癜18例［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（23）：39-40.

［15］曹衛(wèi)剛，邱寶安.腹腔鏡脾切除治療脾原發(fā)性套細(xì)胞淋巴瘤一例［J］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2012，6（4）：444-445.

［16］張浩，董科，俞小炯.完全性腹腔鏡脾切除術(shù)82例臨床分析［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，11（1）：150-152.

The clinical application of laparoscopic splenectomy

CAOWeigang1，QIU Baoan2
（1.Department of General Surgery，Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical College，Yantai Shandong 264100，China；2.Department of Hepatobiliary Surgery，Navy General Hospital，Beijing 10048，China）

ObjectiveTo explore the clinical application of laparoscopic splenectomy（LS）.M ethodsThe clinical data of laparoscopic splenectomy（LS）in the treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura in 9 cases，congenital hemolytic anemia in 2 cases，primary spleen cell lymphoma in 1 case from June 2010 to January 2012 in navy general hospital was retrospectively analyzed.Results Ten cases of the LS were successful，2 cases by open operation.Removal of the spleen time was60—140min with an average of95min.Average intraoperative bleeding amount was from 50 to 380 mL，with awerage of 160 mL.Within 24 h after surgery for gastric bowel peristalsis the next day diet and ambulation restored，the hospital stay time was 4—14 days with an average of 8 days.Postoperative follow-up by 6—48months，the patients recovered well.Conclusion Laparoscopic splenectomy is safe，effective and feasible for chinical usage.

Laparoscopic；Splenectomy

R657.6

B

2095-3097（2014）02-0099-03

10.3969／j.issn.2095-3097.2014.02.009

2014-03-01 本文編輯：張?jiān)谖模?/p>

264100山東煙臺(tái)，濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院普通外科（曹衛(wèi)剛）；100048北京，海軍總醫(yī)院肝膽外科（邱寶安）

邱寶安，E-mail：luckqiu＠m(xù)edmail.com.cn