林惠雅

單孔無氣體胸腔鏡下神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥的手術(shù)配合

林惠雅

手汗癥是指在緊張、興奮或高溫時(shí)，因交感神經(jīng)功能亢進(jìn)而造成手掌排汗增加?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性。手汗癥給患者生活、工作和社交帶來極大的不便。胸交感神經(jīng)干切斷手術(shù)能有效地治療手汗癥[1]。長(zhǎng)期以來，手汗癥的手術(shù)治療從直接開胸到三孔腔鏡，到二孔腔鏡，再到單孔腔鏡，臨床手術(shù)操作非常成熟且療效滿意。我院收治59例手汗癥患者，均采用單孔無氣體胸腔鏡下神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療，取得滿意療效?，F(xiàn)將手術(shù)配合的體會(huì)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料2013-01—2013-12我院收治手汗癥患者59例，男39例，女20例，年齡17～42（27.5±7.2）歲。按照Lai手汗癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（輕度：手掌潮濕，中度：手掌出汗時(shí)濕透一塊手帕，重度：手掌出汗時(shí)呈滴水狀）[2]。本組患者均屬手汗癥中重度。中度25例，重度34例。均無合并其他內(nèi)科疾病，無手術(shù)禁忌證。

1.2手術(shù)操作所有患者均于全麻雙腔氣管插管，手術(shù)時(shí)操作對(duì)側(cè)單側(cè)通氣，在左右腋下第3，4肋間做一個(gè)5mm小切口，在腔鏡下切斷T3、T4交感神經(jīng)鏈，止血排氣以后縫合。

1.3結(jié)果59例全部如期完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放，術(shù)中無意外發(fā)生，無血?dú)庑氐炔l(fā)癥，無Homrer綜合征發(fā)生。平均手術(shù)時(shí)間30min，均取得滿意療效。

2　手術(shù)配合及護(hù)理

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1訪視與備皮術(shù)前1d，向患者進(jìn)行訪視并進(jìn)行備皮。因?yàn)橐阅贻p患者為主，對(duì)于術(shù)后療效期望值以及美觀要求較高，故要向患者詳細(xì)介紹術(shù)后瘢痕的隱匿性，有利于患者情緒穩(wěn)定及手術(shù)配合。備皮要求剪去雙側(cè)腋毛。因?yàn)榧裘珎淦し埩舻拿l(fā)高于皮膚，因而減少了皮膚的損傷，能有效預(yù)防手術(shù)后切口的感染[3]。

2.1.2物品準(zhǔn)備準(zhǔn)備5mm腔鏡器械一套。腔鏡器械按直徑大小分5mm和10mm兩個(gè)規(guī)格，一般的腔鏡手術(shù)均采用10mm腔鏡，而本手術(shù)因操作相對(duì)簡(jiǎn)單且患者對(duì)術(shù)后美觀的要求較高故一律采用5mm器械。高清顯示設(shè)備一套，14號(hào)硅膠引流管一根，可吸收縫線，4-0普里靈縫線，超長(zhǎng)18cm高頻電刀刀頭一個(gè)。常規(guī)使用的高頻電刀刀頭是7cm和12cm，因其不夠進(jìn)入胸腔操作，因此，我們通過設(shè)備科聯(lián)系生產(chǎn)廠家，專門定制了一批18cm刀頭。

2.2術(shù)中配合

2.2.1手術(shù)體位采用床頭抬高45°沙灘臥位，雙手平行外展＜90°。平放在擱手架上，約束帶固定。如果雙手外展≥90°，呈過度拉伸狀態(tài)，而患者又是全麻，無法表達(dá)，極有可能造成臂叢神經(jīng)損傷。采用約束帶固定雙下肢。此體位能很好地暴露手術(shù)視野，又能避免臂叢神經(jīng)損傷。顯示器放于患者頭部右側(cè)，跟據(jù)術(shù)者站立的位置調(diào)整顯示器放置的角度，要讓術(shù)者抬頭就能看到顯示器。因右側(cè)交感神經(jīng)是心臟支配的優(yōu)勢(shì)側(cè)，切斷后可能對(duì)心率有一定影響，故一般情況下手術(shù)應(yīng)先在右側(cè)實(shí)行[4]。

2.2.2洗手護(hù)士工作洗手護(hù)士提前30min洗手上臺(tái)，穿戴無菌手術(shù)衣及無菌手套后，整理手術(shù)臺(tái)，與巡回護(hù)士配合連接各線路，測(cè)試各儀器使用狀況，清點(diǎn)器械和紗布縫針，檢查各腔鏡器械的完整性，及時(shí)記錄。按使用先后順序準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，及時(shí)回收不用的器械并采用鹽水紗布清潔后備用。14號(hào)硅膠管前端剪3個(gè)側(cè)孔。鏡子和電刀同時(shí)進(jìn)入切口時(shí)，應(yīng)注意避免兩者碰在一起，特別是在電刀工作時(shí)，容易燒傷鏡子，電刀進(jìn)出胸腔時(shí)，要注意避免觸及胸壁以免引起灼傷，使用切口保護(hù)器的應(yīng)用可有效預(yù)防胸壁灼傷的發(fā)生。排氣時(shí)14號(hào)硅膠管剪了側(cè)孔的前端置入胸腔，管子的后端浸沒在水中，洗手護(hù)士要把水端穩(wěn)，切不可讓水灑在手術(shù)臺(tái)上，一旦有水灑在臺(tái)上應(yīng)立即鋪上無菌巾保持干燥。排氣時(shí)要將管子的一頭完全浸沒在液面下，保證胸腔內(nèi)的氣體只出不進(jìn)，因本組所有患者術(shù)后均未放置引流管，所以對(duì)這個(gè)環(huán)節(jié)要求盡可能的排盡胸腔內(nèi)氣體。排氣時(shí)麻醉師正壓給氣幾秒種，直到碗中無氣泡冒出，迅速拔出管子，用可吸收縫線縫合肌層，用4-0的普里靈縫線作皮內(nèi)縫合。普里靈縫線是不可吸收縫線，非常光滑，切口愈合后抽去縫線，體內(nèi)不留異物，切口就不易增生從而減少瘢痕。清點(diǎn)器械，紗布縫針，雙人簽名記錄。

2.2.3術(shù)中觀察全程關(guān)注患者生命體征，特別是切斷第一側(cè)交感神經(jīng)后，及時(shí)報(bào)告患者的心跳，血壓和手部的溫度變化，發(fā)現(xiàn)異常協(xié)助麻醉醫(yī)生及時(shí)處理。

2.3術(shù)后處理手術(shù)結(jié)束后給患者穿好衣物，保護(hù)患者隱私。收集各種帶入手術(shù)室的資料，送患者至麻醉恢復(fù)室與恢復(fù)室護(hù)士交班。所有用后器械按規(guī)范清洗消毒，檢查各器械的完整性以及鏡子的清晰度，裝在專用盒子里，送低溫等離子滅菌備用。

3　討論

手汗癥在我國(guó)的發(fā)病率0.5%～3.0%，是一種常見病，在手術(shù)之前應(yīng)排除甲狀腺功能亢進(jìn)或其他疾病引起的全身出汗。

術(shù)中切斷或刺激交感神經(jīng)的瞬間，有可能引起心率減慢，血壓下降，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，一旦發(fā)生上述情況，應(yīng)立即提示術(shù)者暫停操作，一般無需特殊處理就能恢復(fù)。

單孔手術(shù)對(duì)患者來說具有很多優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)操作者會(huì)造成一定的困難，因?yàn)殓R子和電刀等器械會(huì)在一個(gè)孔道中操作，所以當(dāng)電刀工作時(shí)要特別注意不能碰到鏡子，以免燒壞鏡子而造成損失。單孔操作對(duì)手術(shù)視野有影響，術(shù)中一旦出血，處理起來比較不方便，所以切斷交感鏈時(shí)要精準(zhǔn)，避免損傷肋間動(dòng)脈。其次是胸腔排氣時(shí)，要求手術(shù)醫(yī)生、麻醉師和洗手護(hù)士各司其職密切配合，徹底排氣以保證術(shù)后無氣胸發(fā)生。

胸腔鏡下切斷神經(jīng)鏈治療手汗癥手術(shù)從三孔到單孔是一個(gè)不斷進(jìn)步的過程。三孔腔鏡的操作不僅會(huì)在患者身上留下3個(gè)瘢痕而影響美觀，而且由于胸腔開放了3個(gè)孔道，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后都需放置引流管，從而增加患者的痛苦，延長(zhǎng)了住院時(shí)間。而單孔無氣體胸腔鏡下神經(jīng)鏈切斷術(shù)很好地解決了這些問題，從而成為目前治療手汗癥的首選方法。

4　參考文獻(xiàn)

[1]周剛,高巍,馬占名.單孔腹腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)82例分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2010,30(7):50-51.

[2]LaiYT,Yang LH,Chio C C,et al.Complication in patients with palmar hyperhidrosis treated with transthoracic endoscopic sympathectomy[J].Neurosurgery,1997,41(12):110-114.

[3]周瑜.手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備的改進(jìn)與切口感染的研究現(xiàn)狀[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2009,15(18):1792-1793.

[4]程呂歡,鄭任姍,馬鏞,等.單孔全腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥6例分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(12):152-155.

（本文編輯：楊麗）

收稿日期：（2014-03-11）

作者單位：315010寧波市第二醫(yī)院手術(shù)室

通信作者：林惠雅，E-mail：lhy7041@163.com