朱群 陳高新 來進(jìn)杰

●診治分析

肘內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”13例療效分析

朱群 陳高新 來進(jìn)杰

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是1996年由學(xué)者Hotchkiss[1]首先提出，指肘關(guān)節(jié)后脫位伴橈骨頭和尺骨冠狀突骨折。多因高能量損傷所致如車禍傷、高處墜落傷等，由施加于上肢伸展位的軸向壓力、剪切暴力及前臂處在旋后位的外翻應(yīng)力引起。與單純肘關(guān)節(jié)脫位不同，“恐怖三聯(lián)征”常合并關(guān)節(jié)囊及副韌帶損傷，治療困難，需要及時(shí)、合理治療，否則可造成肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳。2009-10—2012-10我院收治13例“恐怖三聯(lián)征”患者，按照Pugh等[2]提出手術(shù)原則進(jìn)行治療，取得較滿意的功能恢復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例患者，男8例，女5例，年齡32～58歲，平均（44±1）歲。左側(cè)6例，右側(cè)7例。損傷原因：高處墜落傷3例，車禍傷6例，摔傷4例。受傷至手術(shù)時(shí)間5～12d，平均6.5d。橈骨頭骨折按Mason-Johnston分型：Ⅰ型為橈骨頭或頸骨折，無或微小移位（＜2mm），本組2例，Ⅱ型為橈骨頭或頸骨折，移位≥2mm，本組10例，Ⅲ型為橈骨頭嚴(yán)重粉碎性骨折,本組1例。尺骨冠狀突骨折按Regan-Morrey分型∶Ⅰ型為冠突頂部骨折，本組1例，Ⅱ型為冠突骨折塊＜50%冠突高度，本組9例，Ⅲ型為冠突骨折＞50%冠突高度，本組3例?；颊咝g(shù)前均行肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線攝片檢查及CT三維重建評(píng)估，患肢石膏托固定。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。通過肘外側(cè)入路修復(fù)橈骨頭、外側(cè)副韌帶復(fù)合體、伸肌總腱起點(diǎn)等結(jié)構(gòu)。通過肘內(nèi)側(cè)入路修復(fù)冠狀突、前關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)，1例行外翻應(yīng)力試驗(yàn)，仍存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，予修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。3例冠狀突骨折采用空心拉力螺釘固定，5例使用錨釘固定，5例粉碎型冠狀突骨折采用拉鎖套線技術(shù)固定。橈骨頭盡量予以保留，4例采用克氏針固定，3例采用空心螺釘固定，5例采用微型鋼板固定，1例由于骨折塊較小，故直接縫合。修復(fù)順序?yàn)椋汗跔钔?、橈骨頭、外側(cè)副韌帶復(fù)合體、伸肌總腱起點(diǎn)、內(nèi)側(cè)副韌帶。手術(shù)結(jié)束前，均在C臂機(jī)透視下行肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻試驗(yàn)，確定肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均良好后，予石膏托固定患肢于屈曲90°前臂中立位。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)留置引流管，術(shù)后2d拔除引流管，術(shù)后3周內(nèi)口服消炎痛25mg 3次/d，預(yù)防異位骨化。術(shù)后4周復(fù)查肘關(guān)節(jié)X線片提示骨折愈后后拆除石膏，指導(dǎo)患者開始逐漸進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后1、3、6個(gè)月及隨后每6個(gè)月來院進(jìn)行隨訪，復(fù)查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，觀察骨折塊愈合情況、肘關(guān)節(jié)功能改善情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，及Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分，評(píng)價(jià)治療效果。

1.5 結(jié)果 本組13例患者均得到隨訪,隨訪時(shí)間14～25個(gè)月，平均15個(gè)月。所有患者橈骨小頭及尺骨冠突骨折均達(dá)到骨性愈合。至末次隨訪時(shí)間，肘關(guān)節(jié)伸屈范圍85°～135°，平均120°。前臂旋轉(zhuǎn)范圍95°～155°，平均135°。術(shù)后2例出現(xiàn)異位骨化，對(duì)肘關(guān)節(jié)功能無影響。無一例出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肘關(guān)節(jié)再脫位等并發(fā)癥。根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分：＞95分4例，80～94分6例，60～79分3例。

2 討論

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”屬于復(fù)雜肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的特殊類型之一。損傷累及肱尺關(guān)節(jié)、外側(cè)副韌帶，橈骨小頭等維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的結(jié)構(gòu)。治療目的在于恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，維持其同心圓結(jié)構(gòu)，允許肘關(guān)節(jié)在功能性活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行無痛活動(dòng)[3]。國內(nèi)外學(xué)者[1，4]均指出，大多數(shù)肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”需手術(shù)治療。

手術(shù)入路主要有肘外側(cè)入路、肘后入路以及肘前內(nèi)側(cè)入路3種。肘外側(cè)入路可對(duì)橈骨頭骨折、前關(guān)節(jié)囊以及外側(cè)副韌帶進(jìn)行操作，也可以對(duì)部分尺骨冠狀突進(jìn)行操作，筆者在手術(shù)時(shí)常發(fā)現(xiàn)，由于冠狀突骨折塊受牽拉作用，易向前內(nèi)側(cè)移位，單純外側(cè)入路常無法獲得滿意的視野及手術(shù)操作空間，而給冠狀突骨折復(fù)位、固定帶來困難。筆者選用肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路，其優(yōu)點(diǎn)是可充分暴露關(guān)節(jié)腔，便于復(fù)位固定冠狀突骨折，反而縮短手術(shù)時(shí)間，也因改善了視野及手術(shù)操作空間，而避免了過分牽拉軟組織來獲得滿意的視野及手術(shù)操作空間，從而避免了肘關(guān)節(jié)周圍軟組織的二次損傷，減輕了術(shù)后的腫脹，以利功能的恢復(fù)。通過內(nèi)側(cè)入路可以同期進(jìn)行探查及修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”常伴外側(cè)韌帶復(fù)合體損傷，需通過手術(shù)修復(fù)。但對(duì)于內(nèi)側(cè)副韌帶的修復(fù)，臨床上依然有很大爭議。有學(xué)者[6]研究發(fā)現(xiàn)，通過固定骨折塊，修復(fù)外側(cè)副韌帶即可獲得肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，與內(nèi)側(cè)副韌帶的修補(bǔ)無關(guān)。但是本研究中有1例術(shù)中行外翻應(yīng)力試驗(yàn)，仍存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，通過修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶獲得肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定。因此內(nèi)側(cè)副韌帶的修補(bǔ)與肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)有關(guān)。

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的治療效果已有明顯提高。隨著對(duì)肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”認(rèn)識(shí)的深入，及材料、手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，期待更好的方法應(yīng)用于肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的治療。

[1]Hotchkiss R N．Fracture and dislocation of the elbow[J]．Rockwood and Green's fractures in adults,1996．

[2]Pugh D M,Wild L M,Schemitsch E H,et al．Stanardard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures[J]．J Bone Joint Surg(Am),2004,86(6):1122

[3]Choi I H,Chung M S,Baek G H,et al．Metatarsal lengthening in congenitalbrachymetatarsia:one-stage lengthening versus lengthening by callotasis[J]．journal of Pediatric Orthopaedics, 1999,19(5):660．

[4]張世民．肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的診治進(jìn)展[J]．同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2010, 31(1):5-11．

[5]Kawashima T,Yamada A,Ueda K,et al．Treatment of brachymetatarsia bycallusdistraction(callotasis)[J]．Annals of plastic surgery, 1994,32(2):191-199．

2013-12-19）

（本文編輯：田云鵬）

311400 富陽市中醫(yī)骨傷醫(yī)院骨傷科