蔡國榮 湯海軍 趙九州 宋永強(qiáng)

經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板固定治療肱骨髁間骨折

蔡國榮 湯海軍 趙九州 宋永強(qiáng)

肱骨髁間骨折的治療較困難，盡可能恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能是骨科醫(yī)師長期以來追求的目標(biāo)。目前臨床上已廣泛采用早期手術(shù)切開復(fù)位有效內(nèi)固定治療，通過重建關(guān)節(jié)面的完整性，以及有效內(nèi)固定后進(jìn)行早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，可降低骨折并發(fā)癥的發(fā)生率，有效恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能，但仍存在肘關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化、骨折不愈合等并發(fā)癥[1-2]。本科近年來采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板固定治療肱骨髁間骨折67例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本科2008-07—2011-07收治的67例肱骨髁間骨折患者中男39例，女28例；年齡15～72歲，平均40.3歲。致傷原因：跌傷34例，車禍傷11例，高處墜落傷9例，重物砸傷3例；開放性骨折9例，閉合性骨折58例。合并傷：骨盆骨折3例，脛腓骨骨折5例，肋骨骨折9例，脾破裂1例，腰椎壓縮性骨折5例，跟骨骨折3例，橈骨遠(yuǎn)端骨折3例，尺神經(jīng)損傷8例。骨折類型按照AO/ASIF分類：C1型12例，C2型31例，C3型23例。受傷至手術(shù)時間：5h～14d，平均3d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 切口與顯露 本組患者8例采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，59例采用全身麻醉；取側(cè)臥位，健側(cè)腋下墊軟枕并置外展位，患肢置于專用側(cè)架上，肘關(guān)節(jié)屈曲，使用氣囊止血帶。手術(shù)入路采用肘關(guān)節(jié)后正中切口，從鷹嘴尖端遠(yuǎn)側(cè)4～5cm沿上臂中線內(nèi)側(cè)向近端延伸，止于鷹嘴尖端上方8～10cm處，切開皮膚及深筋膜，向內(nèi)外兩側(cè)游離皮瓣至內(nèi)、外上髁，于尺神經(jīng)溝處找出尺神經(jīng)并游離后用橡皮片牽開保護(hù)，經(jīng)尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)內(nèi)截骨，防止損傷肱骨滑車軟骨面，將鷹嘴和其附著的肱三頭肌向近側(cè)翻轉(zhuǎn)并沿肱三頭肌腱兩側(cè)分離，即可充分顯露肱骨髁間骨折。

1.2.2 尺骨鷹嘴截骨及固定 用骨鑿（可先用直徑1～ 1.5mm克氏釘預(yù)鉆孔）或薄振動鋸距尺骨鷹嘴頂點(diǎn)約2cm橫形或V字形截骨，先切開鷹嘴的3/4，在快要完全切斷時，用骨鑿插入切面突然折斷剩余的皮質(zhì)骨，這樣人為造成截骨處的不規(guī)則，以便復(fù)位時更好的鎖合固定、控制旋轉(zhuǎn)及有利于截骨處的愈合。肱骨髁間復(fù)位固定后，截骨處的復(fù)位通常簡單，常使用克氏釘鋼絲張力帶、AO松質(zhì)骨螺釘、尺骨鷹嘴解剖板固定。

1.2.3 肱骨髁間骨折整復(fù)和固定 肱骨髁間骨折復(fù)位與固定的關(guān)鍵是先解剖復(fù)位并固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，將其變?yōu)轺辽瞎钦?，再行鋼板固定。在髁部整?fù)時確保滑車關(guān)節(jié)面的平整和寬度，用點(diǎn)式復(fù)位鉗保持復(fù)位，用克氏針臨時固定骨折塊，根據(jù)髁間骨折塊小，可換用直徑3.5mm的螺釘固定，若從內(nèi)側(cè)擰螺釘，則要把釘尾埋入骨中，以免影響尺神經(jīng)回置。髁間骨折復(fù)位后，一般在屈肘位很容易與肱骨近端復(fù)位，仍可先用克氏針臨時固定，最后用雙鋼板（推薦使用捷邁關(guān)節(jié)周圍解剖鋼板）固定。內(nèi)側(cè)貼于肱骨內(nèi)上髁的嵴上，外側(cè)安放于肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)，遠(yuǎn)端達(dá)肱骨小頭水平，保持兩鋼板呈約90°。固定時注意螺釘方向，以保證螺釘不能進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。最后復(fù)位鷹嘴截骨處，使用克氏針鋼絲張力帶或尺骨鷹嘴解剖鋼板固定。

1.2.4 尺神經(jīng)處理 術(shù)前無尺神經(jīng)損傷者尺神經(jīng)均回置原位，8例合并尺神經(jīng)損傷者均松解并前置。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素，對有尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)者使用神經(jīng)營養(yǎng)藥。次日即進(jìn)行肌肉收縮鍛煉，早期為主動功能鍛煉，逐漸加大肘關(guān)節(jié)伸屈活動范圍（切忌過早被動大范圍活動關(guān)節(jié)，以防發(fā)生骨化性肌炎），定期X線攝片復(fù)查內(nèi)固定穩(wěn)定及骨折愈合進(jìn)展情況。術(shù)后4～6周左右逐漸進(jìn)行輕微的抗阻力練習(xí)，以恢復(fù)肌肉的力量。

1.4 結(jié)果 本組患者手術(shù)時間1～1.5h。術(shù)后56例獲得隨訪，時間4～30個月，平均13.5個月。尺神經(jīng)損傷患者術(shù)后2～4個月神經(jīng)功能完全恢復(fù)，無內(nèi)固定松動及鋼板斷裂，骨折全部愈合，愈合時間12～20周，平均16周。發(fā)生切口感染1例，換藥后愈合，拆內(nèi)固定前無再感染。根據(jù)改良的Cassebaum評分系統(tǒng)[3]評定術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能（優(yōu)：伸肘15°，屈肘130°，肘關(guān)節(jié)無癥狀；良：伸肘30°，屈肘120°，肘關(guān)節(jié)無或有主觀癥狀；可：伸肘40°，屈肘120°，肘關(guān)節(jié)有癥狀；差：伸肘40°，屈肘＜90°，關(guān)節(jié)功能受限）。56例患者中優(yōu)32例，良18例，可4例，差2例，優(yōu)良率89.3%。

2 討論

2.1 經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 肱骨髁間骨折的手術(shù)入路要求能夠充分暴露髁間骨折處，以便直視下解剖復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率。傳統(tǒng)的肱三頭肌舌瓣或縱形入路因損傷肱三頭肌造成肌肉斷面滲血、腫脹和纖維化，愈合后易發(fā)生廣泛粘連和攣縮，術(shù)后不能早期進(jìn)行功能鍛煉而增加了關(guān)節(jié)僵硬的機(jī)會。張貴林等[4]報(bào)道經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路治療髁間骨折，雖然當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲30°～45°時可通過對肱三頭肌牽拉顯露滑車，能滿足髁間骨折復(fù)位和牢固固定的要求，但筆者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，該入路顯露髁間尤其滑車時仍欠佳，為顯露良好而必須不斷變化屈肘度，臨床上不便于操作，不利于骨折的解剖復(fù)位；對肱三頭肌的過度牽拉，也可造成肌肉的滲血、腫脹、纖維化及肘后組織的粘連，影響后期肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉，與經(jīng)肱三頭肌舌狀瓣入路一樣會造成術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生[5]。采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路進(jìn)行手術(shù)，能充分顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，便于骨折的解剖復(fù)位與固定，避免了對肱三頭肌的損傷，將肌肉與肌肉之間的愈合變?yōu)楣桥c骨之間的愈合。鷹嘴截骨后采用克氏針鋼絲張力帶或鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后允許肘關(guān)節(jié)早日功能鍛煉，從而避免關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生或減輕關(guān)節(jié)僵硬的程度。該入路人為造成尺骨鷹嘴新些骨折，增加了內(nèi)固定的應(yīng)用，但本組患者無一例發(fā)生截骨處骨折不愈合的問題。對于經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路有的患者及家屬難以接受，但只要術(shù)前認(rèn)真與其溝通，完全能得到他們的理解。

2.2 內(nèi)固定材料的選擇 早期筆者采用張力帶鋼絲、克氏針、螺絲釘、Y型鋼板、單側(cè)鋼板進(jìn)行固定，也取得一定的效果，但感到固定不夠堅(jiān)強(qiáng)，術(shù)后仍需石膏托外固定，不能早期進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能差，還有發(fā)生骨折再移位的情況。Helfet等[6]認(rèn)為，雙鋼板放置于2個垂直的平面上可達(dá)到最大的強(qiáng)度和抗疲勞性能，特別是關(guān)節(jié)周圍解剖鋼板，內(nèi)側(cè)貼于肱骨內(nèi)上髁的嵴上，外側(cè)安放于肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)，遠(yuǎn)端達(dá)肱骨小頭水平，一般不需鋼板塑形，安放較方便，內(nèi)固定亦非常可靠，完全可以滿足早期功能鍛煉的需要。

2.3 尺神經(jīng)的處理 對于尺神經(jīng)是否前置一直存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)常規(guī)行尺神經(jīng)前移[7]，認(rèn)為尺神經(jīng)前移能避免金屬內(nèi)固定物的機(jī)械刺激和瘢痕粘連、卡壓。但也有報(bào)道尺神經(jīng)前移與否對術(shù)后尺神經(jīng)炎的發(fā)生無明顯影響[8]。本組術(shù)前無尺神經(jīng)損傷的患者尺神經(jīng)均回置原位，8例術(shù)前合并尺神經(jīng)損傷的患者均將尺神經(jīng)松解并前置，術(shù)后隨訪4～30個月，神經(jīng)功能恢復(fù)良好。筆者認(rèn)為，尺神經(jīng)前置改變了尺神經(jīng)原有的解剖關(guān)系，處理不當(dāng)也可產(chǎn)生并發(fā)癥，況且尺神經(jīng)前置術(shù)后患肢需固定2～4周，不利于早期關(guān)節(jié)功能的鍛煉。因此，術(shù)前無尺神經(jīng)損傷者術(shù)中無需將尺神經(jīng)前置，有損傷者術(shù)中需將尺神經(jīng)松解及前置，但要注意經(jīng)尺神經(jīng)溝的螺釘一定要埋入骨內(nèi)，防止對尺神經(jīng)造成擠壓和刺激。

2.4 關(guān)節(jié)功能鍛煉 術(shù)后早期功能鍛煉能有效避免肘關(guān)節(jié)粘連及僵直、關(guān)節(jié)纖維化和肌萎縮，并可防止骨質(zhì)疏松，已成為治療肱骨髁間骨折的關(guān)鍵因素[9]。本組合并有尺神經(jīng)損傷及術(shù)后發(fā)生傷口感染的患者，關(guān)節(jié)制動時間較長，由此形成的關(guān)節(jié)周圍組織粘連與肌肉廢用性萎縮導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)活動受限?；颊呷缣弁纯扇淌?，術(shù)后應(yīng)盡早開始主動活動肘關(guān)節(jié)，切忌由理療師強(qiáng)力被動屈伸肘關(guān)節(jié)，強(qiáng)力活動通常會增加關(guān)節(jié)周圍軟組織出血和纖維化，反而降低關(guān)節(jié)的活動能力。主動進(jìn)行自我輔助的關(guān)節(jié)屈伸活動練習(xí)，要持續(xù)到術(shù)后3～4周。術(shù)后6周時如復(fù)查X線片顯示骨折連接進(jìn)展?jié)M意，患者可進(jìn)行輕微阻抗練習(xí)，以恢復(fù)肌肉的體積和力量。肱骨遠(yuǎn)端骨折的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練需堅(jiān)持到術(shù)后12～16周，肌肉力量和耐力訓(xùn)練是康復(fù)的基本內(nèi)容。

總之，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨合并應(yīng)用雙鋼板固定治療肱骨髁間骨折具有顯露清楚、固定可靠、可早期活動的特點(diǎn)，是治療該類骨折較好的方法。

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2014-03-17）

（本文編輯：沈叔洪）

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