吳勝剛 李華濤 海恒林 李強 王黎麗 嚴雷

鎳電解液燒傷的臨床特點和治療方法探析

吳勝剛 李華濤 海恒林 李強 王黎麗 嚴雷

我單位地處浙北地區(qū)，小金屬工業(yè)及電池加工業(yè)等較發(fā)達，常需使用鎳電解液，在工作中偶有工人被鎳電解液燒傷。本院于2009-01—2013-12共收治鎳電解液燒傷患者38例，筆者對其臨床特點和治療方法作一分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共38例患者，男30例，女8例；年齡18～58歲，平均39歲；下肢燒傷36例，上肢燒傷2例，合并軀干頭面部等部位燒傷1例；燒傷面積8%～75%，燒傷面積75%者合并有重度吸入性損傷；其中淺Ⅱ度燒傷20例，深Ⅱ度燒傷18例。

1.2 治療方法

1.2.1 創(chuàng)面處理 入院即急診給予創(chuàng)面清水沖洗，后在大浴缸中溫水浸浴20min，盡可能去除殘留在皮膚的鎳電解液，防止進一步損害，清創(chuàng)后創(chuàng)面應用燒傷敷料（成品敷料安信納米燙傷貼及凝膠、愈邦敷料等）包扎，外加厚層敷料保護好，淺Ⅱ度創(chuàng)面加強保守換藥處理，一般隔天換藥1次，深Ⅱ度創(chuàng)面有條件者于休克期后第3天行創(chuàng)面削痂植皮治療。

1.2.2 全身綜合治療 患者入院后即給予積極補液、抗休克、預防感染及預防應激性潰瘍等對癥處理，補液量要較常規(guī)燒傷偏大，邊補液邊觀察尿量，保持尿量在100ml/h為宜，以利體內(nèi)毒素排出。同時針對出現(xiàn)的全身癥狀給予對癥處理，38例患者中出現(xiàn)食欲減退、腹瀉癥狀者12例，出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐癥狀者20例，出現(xiàn)混合癥狀者10例，中毒癥狀經(jīng)對癥處理后在入院3～5d癥狀基本消失，傷后第2天生化檢驗示肝酶升高者28例，谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高明顯，基本在100U/L以上，經(jīng)口服益肝靈片（77mg，3/d）及靜脈滴注甘草酸二胺（150mg, 1/d）等護肝治療10d以上肝酶才逐漸恢復正常，其中1例因整個人掉入鎳電解液池內(nèi)，有呼吸道及胃內(nèi)誤吸史，為特重度燒傷，傷后即出現(xiàn)呼吸困難，入院即急診給予氣管切開及呼吸機輔助呼吸，并予依地酸鈣鈉注射液1g（加入500ml 5%葡萄糖注射液中，靜脈滴注4h以上）拮抗鎳金屬離子等治療，患者化學性肺炎表現(xiàn)極重，第3天出現(xiàn)急性腎衰竭，給予持續(xù)性血液凈化治療，治療1周后因多臟器功能衰竭（MODS）死亡；選擇對肝腎功能毒性小的抗生素，同時注意加強預防應激性潰瘍治療，及腸內(nèi)營養(yǎng)支持，注意監(jiān)測肝腎功能，給予保護性治療。

1.3 結果 38例患者中，37例經(jīng)創(chuàng)面保守換藥或早期削痂植皮等方法治療后創(chuàng)面愈合，平均住院時間18d，隨訪3個月創(chuàng)面愈合好，早期手術者及淺Ⅱ度燒傷者瘢痕影響小，早期未手術的深Ⅱ度燒傷者存在一定的瘢痕影響，主要是雙下肢的蹲屈功能，1例因重度吸入性損傷合并特重度燒傷患者死亡。

2 討論

2.1 鎳電解液燒傷的特點 （1）患者職業(yè)：鎳電解液燒傷患者基本為在廠工人，有2例患者為廠房老板，經(jīng)過時不小心掉入池中；（2）燒傷原因及部位：燒傷部位主要為雙下肢，燒傷原因相似，均在鎳電解液槽上走動時不慎掉入池中，電解液槽不深，故大部分為單純的雙下肢燒傷，且燒傷面積不大，本組患者中只有1例因電解液槽偏深及患者個子較小，掉入后發(fā)生呼吸道及胃腸道誤吸伴有全身特重度燒傷；（3）燒傷深度：鎳電解液的溫度為60～70℃，且患者掉入槽中后會以最快速度脫離，在鎳電解液中的時間為l0～60s，所以燒傷的深淺度具有一定特點，大腿處大部分表現(xiàn)為淺Ⅱ度，小腿及足部大部分表現(xiàn)為深Ⅱ度，Ⅲ度燒傷我院未見到，與柴勝武等[1]報道略有不同，但因下肢前后側(cè)均存在燒傷，住院期間后側(cè)創(chuàng)面易因受壓而有所加深；（4）復合燒傷：鎳電解液成分復雜，含有鎳、銅、鐵、鈷、鋅等金屬離子及硫酸（＜0.25g/L），還有硫酸鎳、硫化鎳等鎳化合物，燒傷時除了熱力燒傷外，還存在一定的化學燒傷，并且鎳等金屬離子會引起全身臟器損傷，病情相對復雜。

2.2 金屬鎳的毒性 鎳是從礦石中經(jīng)選礦、熔煉和電解等步驟加工而成的有色金屬，動物實驗研究證明鎳系微毒[2]。鎳及其鹽類雖然毒性較低，但作為一種具有生物學作用的元素，鎳能激活或抑制一系列的酶，如精氨酸酶、羧化酶等而發(fā)生毒性反應。動物吃了鎳鹽可引起口腔炎、牙齦炎和急性胃腸炎，并對心肌和肝臟有損害。實驗證明，鎳對家兔的致死量為7～8mg/kg，鎳及其化合物對人皮膚黏膜和呼吸道有刺激作用，可引起皮炎和氣管炎，甚至發(fā)生肺炎[3]。通過動物實驗和人群觀察已證明：鎳具有積存作用，在腎、脾、肝中積存最多，可誘發(fā)鼻咽癌和肺癌。鎳及鎳鹽還可抑制ATP酶，使血管內(nèi)皮細胞ATP酶活力降低，引起肺、腦等組織水腫和出血；鎳能抵抗胰島素，引起血糖增高并干擾垂體功能，使促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，催乳素分泌減少，腎上腺皮質(zhì)和甲狀腺功能降低；鎳可刺激骨髓或通過促sT細胞使毒素增加，誘發(fā)sT細胞增多癥；鎳還可以使巨噬細胞功能降低；鎳還存在一定的致癌作用[1]。

2.3 鎳電解液燒傷后的治療 在發(fā)生鎳電解液燒傷后最關鍵的是創(chuàng)面清洗，越早越好，最好是受傷后即刻用大量清水沖洗創(chuàng)面，清除皮膚及軟組織上的鎳及其化合物，減少皮膚及軟組織對鎳及其化合物的吸收。但很多患者傷后較慌亂，當時未能及時沖洗，入院時已距離受傷1～2h，此時仍需給予沖洗，有條件給予溫水浸浴，以減輕冷水的刺激。有水泡皮者建議早期給予去除，用油性紗布或成品敷料內(nèi)敷，外加厚層敷料包扎，定期換藥。偏深的創(chuàng)面休克期后建議早期手術削痂植皮治療。休克期補液同化學燒傷，輸液量要偏大，保證尿量100ml/h，以利排毒。同時監(jiān)測肝、腎及呼吸等臟器功能，入院后即應用預防應激性潰瘍藥物及其他保護臟器功能的藥物。體表鎳金屬通過沖洗大部分可去除，但我院條件有限，無法測定血液中鎳金屬含量，若懷疑有呼吸道或胃腸道吸入鎳電解液或當時有明顯金屬中毒癥狀時，早期最好給予依地酸鈣鈉注射液或二巰丁二酸拮抗鎳金屬。

綜上所述，鎳電解液燒傷除需注意熱液燒傷、化學燒傷外，還存在鎳等金屬中毒，需給予綜合治療，及早沖洗創(chuàng)面，深度創(chuàng)面早期手術治療，并注意保護肝、腎及其他臟器功能，及早給予鎳金屬拮抗劑。

[1]柴勝武,秦萌賢,宋峻巖,等．148例鎳電解液化學燒傷的治療及鎳的毒理學探討[J]．衛(wèi)生職業(yè)教育,2009,27(16):140-141．

[2]胡世洪．鎳及其化合物致癌作用研究進展[J]．國外醫(yī)學·衛(wèi)生學分冊, 1993,20:70．

[3]何健飛,雷霖,明劍輝．石墨爐原子吸收光譜法直接測定生活飲用水中鎳[J]．現(xiàn)代預防醫(yī)學,2013,40（2）:132-133．

2014-06-16）

（本文編輯：嚴瑋雯）

313000 湖州，中國人民解放軍第98醫(yī)院燒傷整形科通信作者：吳勝剛，E-mail：wsg1206@sina.com